新生兒窒息復(fù)蘇,婦產(chǎn)科,一、定義,新生兒窒息:指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。 新生兒呼吸暫停:是指呼吸道氣流停止20S，伴或不伴心率減慢或15S，伴有心率減慢。新生兒呼吸暫停分為中樞性，阻塞性，和混合性。,輕度窒息 也稱青紫窒息，評(píng)分分。新生兒面部于全身皮膚呈青紫色；呼吸表淺或不規(guī)律；心跳規(guī)則且有力，心率減慢（次分），對(duì)外界刺激有反映；喉反射存在；肌張力好；四肢稍屈。,重度窒息 也稱蒼白窒息，評(píng)分分。新生兒皮膚蒼白；口唇暗紫；無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則；心率次分且弱；對(duì)外界刺激無(wú)反映；喉反射消失；肌張力松弛。 心肺復(fù)蘇:是指對(duì)發(fā)生急性循環(huán)，呼吸機(jī)能障礙的病人采取的急救措施。,二、病因,孕母因素：母親患心、腎、肺疾病，妊娠高血壓疾病、重度貧血、感染、糖尿病等； 胎盤(pán)因素：如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、頭盆功能不全等； 臍帶因素：如臍帶扭轉(zhuǎn)、繞頸、打結(jié)、過(guò)短、脫垂、畸形； 胎兒因素：早產(chǎn)兒、巨大兒、畸形等； 分娩因素：手術(shù)產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗術(shù)、臀位、產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng),三、窒息后并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血； 循環(huán)系統(tǒng)：如缺氧缺血性心肌病； 呼吸系統(tǒng)：如繼發(fā)肺炎； 泌尿系統(tǒng)：如腎衰竭； 消化系統(tǒng)：如壞死性小腸結(jié)腸炎； 機(jī)體代謝方面：如低血糖、低血鈣等,四、復(fù)蘇前的準(zhǔn)備,預(yù)測(cè)復(fù)蘇前的需要 復(fù)蘇器械設(shè)備的準(zhǔn)備 復(fù)蘇人員的準(zhǔn)備 復(fù)蘇人員的準(zhǔn)備 復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)運(yùn),五、復(fù)蘇方案ABCDE,A盡量吸凈呼吸道黏液，建立通暢的呼吸道； B建立呼吸，增加通氣，保證供氧； C建立正常循環(huán)，幫助足夠的心博出量； D藥物治療，糾正酸中毒； E評(píng)估、監(jiān)護(hù)、保暖、減少氧耗,六、復(fù)蘇步驟,一、 快速評(píng)估和初步復(fù)蘇； 二、復(fù)蘇氣囊正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)； 三、復(fù)蘇氣囊或氣管插管正壓通氣和胸外 按壓； 四、藥物。,七、復(fù)蘇的基本程序,此評(píng)估決策措施的程序 在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評(píng)估主要基于以下個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。 通過(guò)評(píng)估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,八、復(fù)蘇步驟詳解,（一）快速評(píng)估：（5秒） 出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估項(xiàng)指標(biāo)： 足月嗎？ 羊水清嗎？ 有哭聲或呼吸嗎？ 肌張力好嗎？ 5 . 皮膚紅潤(rùn)嗎？ 如以上5項(xiàng)中有項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,八、復(fù)蘇步驟詳解,（二）初步復(fù)蘇 保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。另外，要注意保暖溫度不能過(guò)高，以防引發(fā)呼吸抑制。,八、復(fù)蘇步驟詳解,體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位：仰臥位，肩部抬高2-3cm）。 吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg（13.3kPa）。,八、復(fù)蘇步驟詳解,擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。 刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,八、復(fù)蘇步驟詳解,羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。 有活力：1.規(guī)律呼吸或者哭聲響亮；2.肌張力好；3.心率100次/分；以上三項(xiàng)有一項(xiàng)不好者為無(wú)活力。,八、復(fù)蘇步驟詳解,（三）正壓通氣 新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。所有無(wú)法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問(wèn)題。 指征： （）呼吸暫停或喘息樣呼吸。 （）心率100次min。,八、復(fù)蘇步驟詳解,氣囊面罩正壓通氣： （）通氣壓力需要2025 cm H2O （）頻率4060次min（胸外按壓時(shí)為30次min）。 （）有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。,八、復(fù)蘇步驟詳解,（）如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頜。 （）經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率60次min，氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。,八、復(fù)蘇步驟詳解,（）持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開(kāi)放狀態(tài)。 （）國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250mL），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,八、復(fù)蘇步驟詳解,3.喉鏡下經(jīng)口氣管插管正壓通氣 氣管插管的指征： （）需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。 （）氣囊面罩正壓通氣無(wú)效，心率60次/分或要延長(zhǎng)時(shí)。 （）胸外按壓時(shí)。 （）經(jīng)氣管注入藥物時(shí)。 （）特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,八、復(fù)蘇步驟詳解,2確定導(dǎo)管的位置正確方法： （）胸廓起伏對(duì)稱。 （）聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音。 （）無(wú)胃部擴(kuò)張。 （）呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。 （）心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。 （）有條件可使用呼出co2檢測(cè)器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。,八、復(fù)蘇步驟詳解,有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30 40的氧，用空氣氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（見(jiàn)流程圖）。如暫時(shí)無(wú)空氣氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100。,八、復(fù)蘇步驟詳解,脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào)。,八、復(fù)蘇步驟詳解,八、復(fù)蘇步驟詳解,（四）胸外按壓 指征：充分正壓通氣s后心率次min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。,八、復(fù)蘇步驟詳解,方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下進(jìn)行按壓： （）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。,八、復(fù)蘇步驟詳解,（）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的（約1.5cm），產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其它手指應(yīng)不離開(kāi)胸壁。 下壓的時(shí)長(zhǎng)短于松開(kāi)的時(shí)長(zhǎng),八、復(fù)蘇步驟詳解,胸外按壓和正壓通氣需默契配合：胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為，（即90次按壓和30次呼吸），達(dá)到每分鐘約個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5s，s內(nèi)次胸外按壓加次正壓通氣（ 4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2 s） 。30s重新評(píng)估心率，如心率仍60次min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,八、復(fù)蘇步驟詳解,心率60次/分是停止胸外按壓的指征，但正壓通氣仍繼續(xù)進(jìn)行； 直到心率100次/分，有自主呼吸，則停止正壓通氣。,八、復(fù)蘇步驟詳解,（五）藥物 在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,八、復(fù)蘇步驟詳解,腎上腺素： （）指征：心搏停止或在s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)次min。 （）劑量：靜脈注射：0.10.3 mLkg的10000溶液；氣管注入：0.51mLkg的10000溶液，必要時(shí)min重復(fù)次。濃度為1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。,八、復(fù)蘇步驟詳解,給藥途徑：臍靜脈、氣管內(nèi)滴注 復(fù)蘇常用藥物 一線藥物：腎上腺素、擴(kuò)容劑、碳酸氫鈉 二線藥物：納洛酮、多巴胺,八、復(fù)蘇步驟詳解,復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括： （）體溫管理； （）生命體征監(jiān)測(cè)； （）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。,九、新生兒窒息復(fù)蘇要求,新生兒窒息復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)應(yīng)該制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。 每次分娩時(shí)有名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。 復(fù)蘇名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各人。,九、新生兒窒息復(fù)蘇要求,多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。 復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。 新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。,