小兒腹瀉 Infantile Diarrhea,教學(xué)目標(biāo)與要求,掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護(hù)理 熟悉：幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn) 了解：小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷,教學(xué)內(nèi)容,一、概述 二、病因 三、發(fā)病機(jī)制 四、臨床表現(xiàn) 五、輔助檢查 六、診斷及鑒別診斷 七、治療 八、護(hù)理計劃,一、概 述,（一）定義,小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以 大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征， 重者可引起水和電解質(zhì)紊亂。 是嬰幼兒最常見疾病之一 6個月2歲多見，1歲以內(nèi)約占1/2,（二）分類,按病因分 感染性、非感染性 按病程分 急性：2周 遷延性：2周2個月 慢性：2個月 按病情分 輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質(zhì)改變或 全身癥狀 重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身 感染中毒癥狀,（三）易感因素,1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟 2.機(jī)體防御功能差 1）嬰兒胃內(nèi)酸度低 2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA 均較低 3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào) 3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高,二、病 因,（一）感染性腹瀉 1.腸道內(nèi)感染 病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲 2.腸道外感染 癥狀性腹瀉 3.腸道菌群紊亂 抗生素相關(guān)性腹瀉 （二）非感染性腹瀉 1.飲食因素 喂養(yǎng)不當(dāng)、過敏、雙糖酶缺陷 2.氣候因素,二、病 因,（一）感染性腹瀉 1.腸道內(nèi)感染,小兒腹瀉腸道內(nèi)感染 小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒 為主要病原 小兒夏季腹瀉以細(xì)菌感染多見，其中以致腹瀉大腸 桿菌最多見,二、病 因,2.腸道外感染,上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性 傳染病時可伴有腹瀉癥狀。,3.腸道菌群失調(diào),長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失 調(diào)，導(dǎo)致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素 相關(guān)性腹瀉（AAD）。,二、病 因,（二）非感染因素,1.飲食因素 食物質(zhì)和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物） 過敏性腹瀉 大豆或牛奶過敏 雙糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.氣候因素 腹部受涼致腸蠕動增加 天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多,三、發(fā)病機(jī)制,腹瀉常有多種機(jī)制共同作用 “滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì) “分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 “滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出 “腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動功能異常,三、發(fā)病機(jī)制,病毒性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,腸毒素性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,侵襲性腸炎,三、發(fā)病機(jī)制,飲食不當(dāng)引起腹瀉,四、臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致 消化道癥狀 大便次數(shù)增多，稀便或水樣， 黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球 全身中毒癥狀 無 脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 無 精神好，數(shù)日痊愈,四、臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及 電解質(zhì)紊亂 全身中毒癥狀 發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克 消化道癥狀 腹瀉加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液膿血便 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀,四、臨床表現(xiàn),脫水程度 吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度 脫水性質(zhì) 水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見 脫水表現(xiàn) 皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙,脫 水,四、臨床表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),低鉀血癥 原因 吐、瀉丟失大量含鉀消化液 進(jìn)食少，鉀的攝入量少 缺鉀時腎臟繼續(xù)排鉀 在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn) 低鉀癥狀 表現(xiàn) 精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、 腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等,四、臨床表現(xiàn),低鈣血癥和低鎂血癥 原因 多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒 腹瀉丟失鈣、鎂 進(jìn)食少，使鈣、鎂吸收不良 脫水和酸中毒糾正后 血清鈣 表現(xiàn) 手足搐搦或驚厥 應(yīng)用鈣劑無效時 低鎂血癥,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn),1.輪狀病毒腸炎,發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見 發(fā)病年齡：6個月2歲多見 癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉； 全身感染中毒癥狀較輕 大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多， 黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便， 無腥臭味 大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞。 自限性疾病：自然病程約38天,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn),2.產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎,發(fā)病季節(jié)：夏季多見 癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕 大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血 大便鏡檢：無白細(xì)胞 自限性疾?。翰〕碳s37天,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn),3.金黃色葡萄球菌腸炎,發(fā)病：使用大量抗生素后 癥狀：全身中毒癥狀嚴(yán)重，有不同程度的脫水和 電解質(zhì)紊亂 大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味 大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌 糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn),4.真菌性腸炎,發(fā)病：使用大量抗生素后 致病菌：多為白色念珠菌 癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡 大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊 大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲 真菌培養(yǎng)：（+）,（三）遷延性和慢性腹瀉,惡性循環(huán),五、輔助檢查,（一）大便常規(guī) 無或偶見白細(xì)胞 非侵襲菌或病毒感染 較多的白細(xì)胞 各種侵襲菌感染所致 （二）十二指腸液檢查 （三）結(jié)腸纖維鏡 慢性腹瀉,六、診斷及鑒別診斷,1.臨床診斷 發(fā)病季節(jié)+病史+臨床表現(xiàn)+大便性狀 臨床診斷 2.病情診斷 有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 3.病因診斷,六、診斷及鑒別診斷,1.大便無或偶見少量白細(xì)胞者 （1）生理性腹瀉 （2）導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 2 .大便有較多的白細(xì)胞者 （1）細(xì)菌性痢疾 （2）壞死性腸炎,七、治 療,（一）急性腹瀉的治療,1.飲食療法 堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng) 嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水） 調(diào)整飲食 母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或去乳糖奶粉 腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐,（一）急性腹瀉的治療,2糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,（1）口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥 脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者 液體種類 口服補(bǔ)鹽液（ORS） 補(bǔ)液方法 輕度脫水5080mlkg， 中度脫水80100mlkg 812小時內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足,（一）急性腹瀉的治療,（2）靜脈補(bǔ)液 適應(yīng)癥 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者 三定 補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度 原則 先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量 根據(jù)脫水程度確定 輕度脫水 90120mlkg 中度脫水 120150mlkg 重度脫水 150180mlkg,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液種類 根據(jù)脫水性質(zhì)確定 累積損失量 等滲性脫水 1/2張 常用11液、 231液 低滲性脫水 2/3張 常用432液 高滲性脫水 1/31/5張 常用生理維持液 判斷脫水性質(zhì)困難時，先按等滲性脫水處理 繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量 ，1/2張液體 生理需要量 1/5張液體，常用生理維持液,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液速度 根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定 擴(kuò)容階段 適應(yīng)癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者 補(bǔ)液種類：21等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 補(bǔ)液量：20ml/kg（總量300ml） 速度：3060分鐘內(nèi)快速輸入,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液速度 擴(kuò)容階段 補(bǔ)充累積損失量階段 不需要擴(kuò)容者從本階段開始 補(bǔ)充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴(kuò)容液量）的1/2 液體選擇：取決于脫水性質(zhì) 速度：812小時內(nèi)滴完，約810ml/(kgh),（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,補(bǔ)液速度 擴(kuò)容階段 補(bǔ)充累積損失量階段 維持補(bǔ)液階段 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量 補(bǔ)充量： 總量減累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/21/3張含鈉液 速度：余下的1216小時輸完，約為5ml/(kgh),（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無需另行處理 重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，也可根據(jù)臨床癥狀和血?dú)鉁y定結(jié)果，另給堿性液糾正,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,糾正低血鉀 見尿補(bǔ)鉀，或就診前6小時曾排過尿 補(bǔ)鉀濃度：0.150.3%（0.3% ） 靜脈補(bǔ)鉀時間：不能少于68小時 補(bǔ)鉀時間： 46天 禁忌：靜脈直推！,（一）急性腹瀉的治療,第一天補(bǔ)液,糾正低血鈣和低血鎂 出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣510ml+葡萄糖液1020ml，靜脈緩注 補(bǔ)鈣無效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6 小時1 次，每日34 次，癥狀緩解后停用。,（一）急性腹瀉的治療,第二天補(bǔ)液,補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量 繼續(xù)損失量 “丟多少補(bǔ)多少”，用1/21/3張液 生理需要量 6080ml/kg，1/5張液 1224小時內(nèi)勻速滴入 繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量,（一）急性腹瀉的治療,3.藥物治療 抗生素 水樣便者：一般不用抗生素 黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 微生態(tài)制劑 雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑 腸黏膜保護(hù)劑 蒙脫石粉（思密達(dá)） 避免用止瀉劑,（二）遷延性和慢性腹瀉治療,1.病因治療 2.營養(yǎng)治療 調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營養(yǎng) 3.藥物治療 抗生素僅用于分離出特異病原者 微量元素和維生素 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑 中醫(yī)治療,八、護(hù)理計劃,【護(hù)理診斷目錄】 一、腹瀉 二、有體液不足的危險 三、組織灌注量減少 四、有皮膚完整性受損的危險 五、體溫過高 六、知識缺乏 七、潛在并發(fā)癥：酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂,八、護(hù)理計劃,一、腹瀉 【相關(guān)因素】 1、喂養(yǎng)不當(dāng) 2、腹部受涼 3、腸道外感染 【預(yù)期目標(biāo)】 患兒排便次數(shù)正常，大便成形,八、護(hù)理計劃,【護(hù)理措施】 1、開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液及抗生素治療 2、觀察大便的顏色、次數(shù)、量、性狀及嘔吐物的性質(zhì)和量。 3、飲食： （1）、飲食應(yīng)清淡。易消化、少油膩，保證營養(yǎng)、熱量。禁食生、冷、硬、辣、粗纖維含量高的食 （2）、少食多餐 （3）、可食大蒜、蔥，鼓勵喝含乳酸桿菌多的飲料，忌食牛奶 （4）、可進(jìn)食米湯 4、留取大便標(biāo)本送檢及培養(yǎng),八、護(hù)理計劃,5、及時更換尿布，保持臀部清潔。 6、增加口服液體量的攝入，提供患兒喜愛的飲料，保證足夠的水分，鼓勵其應(yīng)用含高鉀、鈉的飲料，如橘子、柚子汁。 7、向家長說明正確的喂養(yǎng)方法及方案。注意講究飲食衛(wèi)生，如小兒使用的餐具要嚴(yán)格消毒，護(hù)理小兒應(yīng)及時洗手。 8、保持床單清潔、干燥，隨臟隨換 9、病室環(huán)境保持空氣清新。,八、護(hù)理計劃,二、有體液不足的危險 【相關(guān)因素】 與腹瀉、嘔吐、丟失過多液體有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】 1、患兒皮膚黏膜保持濕潤，彈性較好 2、患兒水電解質(zhì)平衡 【措施】 1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，輸液原則：先鹽后糖、 先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。 2、鼓勵患兒增加口服液體的攝入,八、護(hù)理計劃,3、觀察記錄體重，患兒皮膚彈性、口唇黏膜干燥程度、有無眼淚、前囟凹陷程度，尿量及尿色的變化。 4、觀察大便次數(shù)、量、性質(zhì)及嘔吐物的性狀和量。 5、保持口腔清潔，嘔吐物及時清洗口腔。 三、組織灌注量減少 【相關(guān)因素】 休克,八、護(hù)理計劃,【預(yù)期目標(biāo)】 患兒末梢循環(huán)良好，血壓正常。 【措施】 1、提供安靜、安全的環(huán)境，確保患兒休息。 2、密切監(jiān)測血壓，心率情況。 3、頭枕冰袋，減少腦組織耗氧量。 4、開放靜脈，保證液體輸入，必要時開放兩條靜脈通路。 5、蓋好棉被，注意保暖。 6、遵醫(yī)囑吸氧，氧流量0.51.5L/min,7、準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品 8、做好口腔護(hù)理，每日兩次，張口呼吸時，可用生理鹽水紗布覆蓋于嘴上。 9、密切觀察尿量，并記錄。 四、有皮膚完整性受損的危險 【相關(guān)因素】 與大便次數(shù)多，刺激臀部皮膚有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】 患兒皮膚清潔完好，無破損。,八、護(hù)理計劃,【措施】 1、運(yùn)用柔軟的棉質(zhì)尿布，勤更換，每次便后用溫水清潔臀部，并擦干。局部潮紅時，涂紅臀軟膏并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 2、避免使用不透氣的塑料布或尿不濕，防止尿布皮炎的發(fā)生。 3、翻身時避免拖、拉、拽等動作發(fā)生，防止皮膚擦傷。 4、床單被罩保持清潔干燥，平整無皺褶碎屑。,八、護(hù)理計劃,八、護(hù)理計劃,5、及時更換潮濕的衣物，減少對皮膚的刺激。 6、給患兒提供高蛋白、高維生素的飲食。如牛奶、肉類蔬菜和水果。 7、遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥，并且觀察療效及不良反應(yīng)。 五、體溫過高 【相關(guān)因素】 腸道感染,八、護(hù)理計劃,【預(yù)期目標(biāo)】 患兒體溫恢復(fù)正常范圍 【措施】 1、給予物理降溫，如冰袋冷敷，溫水擦浴。 2、按時測量體溫，并詳細(xì)記錄，如體溫突然升高或者下降應(yīng)隨時測量、記錄。 3、鼓勵患兒多飲水。 4、出汗后及時更換衣物，以防感冒。 5、遵醫(yī)囑給予降溫藥，并且觀察藥物及不良反應(yīng)。,八、護(hù)理計劃,六、知識缺乏 【相關(guān)因素】 患兒及其家長缺乏飲食知識及腹瀉患兒的護(hù)理知識 【預(yù)期目標(biāo)】 1、患兒家長能在護(hù)理人員的指導(dǎo)下正確護(hù)理患兒。 2、家長能說出腹瀉的病因和預(yù)防措施。,八、護(hù)理計劃,【措施】 1、腹瀉脫水患兒除嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4-6小時（不飲水）外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食，母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者，可喂米湯或稀釋的牛奶或其它代乳品，腹瀉次數(shù)減少后，給予半流質(zhì)如粥，面條等，少食多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過渡到正常飲食。 2、注意腹部保暖，對腹脹時給予熱敷。,八、護(hù)理計劃,3、注意飲食衛(wèi)生，食物新鮮，食具清潔消毒，飯前便后洗手，勤剪指甲。 4、患兒接觸的玩具應(yīng)及時清洗，消毒。 5、護(hù)理小兒應(yīng)洗手。 6、指導(dǎo)患兒家長出現(xiàn)精神萎、尿量減少、易驚等現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生處理。 七、潛在并發(fā)癥：酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。,八、護(hù)理計劃,【相關(guān)因素】 嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】 糾正水、電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡。 【措施】 1、密切觀察前囟、眼窩有無凹陷及其程度，口唇、口腔黏膜有無干燥，皮膚彈性、末梢循環(huán)情況、尿量變化，并詳細(xì)記錄。 2、觀察面色、呼吸、神智變化，監(jiān)測心率心律。,八、護(hù)理計劃,3、準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。 4、密切觀察大便次數(shù)、顏色、性狀以及嘔吐物的量及性質(zhì)。 5、遵醫(yī)囑及時采血，觀察鉀、鈉、氯的變化。 6、觀察有無代謝性酸中毒的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、口唇櫻紅、血PH值下降，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。,7、密切觀察患兒有無全身乏力、不哭或哭聲底下、吃奶乏力、肌張力低下、反應(yīng)遲 鈍、惡心、嘔吐、腹脹等，提示有低血鉀存在，通知醫(yī)生處理。,八、護(hù)理計劃,謝謝!,