腦出血患者的護理查房 ICU 1 內容概要 腦出血知識介紹 相關疾病知識介紹 病情介紹 護理診斷 目標 措施 評價 相關管道護理 用藥護理 健康教育 2 腦出血相關知識 定義 臨床表現 病因 發(fā)病機制 出血部位分類 出血部位癥狀 檢查 治療 3 腦出血相關知識 腦出血的定義 腦出血是 指原發(fā)性非外傷性 腦實質內的動脈、 靜脈、毛細血管破 裂而引起的出血。 腦出血占 全部腦卒中的 20- 30%，本病好發(fā)于 50 -65歲，男女發(fā)病率 相近，年輕人患高 血壓可并發(fā)腦出血 4 腦出血相關知識 臨床特點 1、多見于 50歲以上有高血壓病史者； 2、體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅 癥狀； 3、起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達 高峰； 4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失 語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位 和全腦癥狀。 5 腦出血相關知識 病因 ： 1、高血壓并發(fā) 細小動脈硬化 2、顱內動脈瘤 3、腦動脈畸形 4、其它：腦動 脈炎、血液病先天 性血管畸形梗死性 腦出血、抗凝或溶 栓治療等 。 6 腦出血相關知識 u發(fā)病機制 高血壓 腦內 A硬化 微血管瘤 破裂 高血壓 血管痙攣 壞死、破裂 出血 7 腦出血相關知識 根據出血部位分類 1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血 部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底 節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為 常見的出血部位，約占 50%60% 丘腦出血：占腦出血 20%。 尾狀核頭出血 （ 2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的 5%10%。 （ 3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的 10%。 （ 4）小腦出血。 （ 5）腦室出血。 8 腦出血相關知識 臨床表現 腦出血的癥狀與出血的部位、出血量 、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況 等有關，通常一般表現為不同程度的突發(fā)頭 痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體 活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量 出血可僅僅表現為頭痛及輕度的神經功能障 礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出 血或者腦干出血等可以出現迅速昏迷，甚至 在數小時及數日內出現死亡。 9 腦出血相關知識 出血部位 癥狀 基底節(jié) 突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語， 意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈 疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀 丘腦 常破入腦室，病人有偏側顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍。 腦橋 出血小量時可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量時可迅速出現意識障礙、四肢癱 瘓、眼球固定，危急生命。 小腦 輕者眩暈，頻繁嘔吐，重者顱內壓增高，昏迷枕骨大孔疝形成而死亡 10 腦出血相關知識 輔助檢查 ： 1、頭顱 CT或 MRI，首選檢查項目，病后出現高 密度影像 2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。 4、血常規(guī)： WBC增高。 5、腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像。 11 腦出血相關知識 維持機體功能 預防并發(fā)癥 降低顱內壓 控制腦水腫 防止再出血 治療原則 12 相關疾病知識 l高血壓 ： 是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要 表現的臨床綜合征?？砂橛行呐K、血管、腦 和腎臟等器官功能性或器質性改變的全身性 疾病是最常見的心血管疾病。 高血壓可分為： 【 原發(fā)性高血壓 】 ：高血壓可分為原發(fā) 性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數患者中，高 血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占 總高血壓著的 95%以上。 【 繼發(fā)性高血壓 】 ：繼發(fā)于其他疾病。 最常見的是由腎臟及腎上腺疾病所致，以及 內分泌性高血壓。 13 相關疾病知識 l臨床表現 1.癥狀：大多數起病緩慢，缺乏特殊性臨床表 現。常見癥狀有頭痛、頭暈、頸項板緊、疲 勞心悸等。緊張或疲勞后可加重，多數癥狀 可自行緩解。也可出現視力模糊，鼻出血等 較重的癥狀。 2.體征：心臟聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音 亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，長期 持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心 音。 3.惡性或急進性高血壓：發(fā)病急促血壓顯著升 高，舒張壓持續(xù) 130mmHg，并有頭痛、視力 模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損 害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿。病情 進展迅速預后差 14 相關疾病知識 l病因 1.年齡：發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨 勢， 40歲以上者發(fā)病率高。 2.食鹽：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率 高，有認為食鹽 20g/日發(fā)病率 30%。 3.體重：肥胖者發(fā)病率高。 4.遺傳：大約半數高血壓患者有家族史 。 5.環(huán)境與職業(yè)：有噪音的工作環(huán)境，過 度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓，城市中 的高壓發(fā)病率高于農村。 15 相關疾病知識 成人血壓水平的定義及分類 分級 收縮壓（ mmHg) 舒張壓（ mmHg) 正常高血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 1級高血壓 140159 9099 2級高血壓 160179 100109 3級高血壓 180 110 單純收縮期級 高血壓 140 90 16 相關疾病知識 診斷高血壓時，必 須多次測量血壓， 至少有連續(xù)兩次舒 張壓的平均值在 90mmHg(12.0kPa)或 以上才能確診為高 血壓。僅一次血壓 升高者尚不能確診 ，但需隨訪觀察。 17 相關疾病知識 并發(fā)癥 高血壓危象 高血壓腦病 腦血管病 心力衰竭 慢性腎衰竭 主動脈夾層 18 相關疾病知識 六大類 ： 利尿劑利尿劑 常作基礎用藥，主要用于 、 級 高血 壓，用藥中需注意其副作用 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 易致體位性低血壓，近年應 用逐漸減少 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 主要用于 、 級高血壓， 尤其中青年患者或合并冠心病者，也應注意 應用中的副作用 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 可用于各級高血壓，尤適用于老 年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者 ACEI 適用于各種類型高血壓，尤可用于： 高血壓合并左室肥厚、心衰、 MI后、糖尿病 腎損、高血壓伴周圍血管病 血管緊張素血管緊張素 受體阻滯劑受體阻滯劑 主要適用于 ACEI不能耐受者 19 病情介紹 p1.病史 p2.輔助檢查 p3.病情演變 20 病情介紹 病史 現病史 患者曹錦，男， 47歲。于 2015年 7月 1 日因 “突發(fā)意識不清伴嘔吐一小時余 ”急診入 院?；颊哂谝恍r前無明顯誘因下出現意識 障礙，家人呼之不應，伴嘔吐，為胃內物體 ，急送我院。急診查 CT示：左側基底節(jié)出血 。因病情危重，擬 “左側基底節(jié)腦出血，高 血壓 ”收住我科。 21 病情介紹 病史 既往史 傳染病史：否認 “肝炎、結核、傷寒 ”病史 預防接種史：具體不詳 否認藥物及食物過敏史 否認手術史、外傷史、輸血史 有高血壓病史，未服用降壓藥 22 輔助檢查 一、頭顱 CT 07-01示：左側基底節(jié)出血，基底節(jié)區(qū)可見 圓形高密度影； 07-02示：左側基底節(jié)區(qū)出血灶較前大致相 仿。 07-13示：左側基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿， 左側腦室明顯受壓，腦腫脹。 二、胸部 CR 07-01示：兩肺未見實質性病變。 23 輔助檢查 三、大生化 07-01示：尿素 10.9mmol/L,肌酐 107.4/L,鈣 3.68mmol/L，鈉離子 158.8mmol/L,氯離子 110.8mmol/L。 24 病情介紹 演變 l 07-01 患者入室查 T： 36.5 ， P： 108次 /分 ， R:28 次 /分 ， BP： 178/122mmHg。神志昏睡狀，呼之不應。雙 側瞳孔等大，直徑約 3mm，對光反射遲鈍。雙肺未聞及明 顯的干濕啰音。雙鼻塞給氧 5L/min持吸。醫(yī)囑予脫水，降 顱壓，護胃，腦保護等對癥治療。密切觀察神志，瞳孔變 化，隨時復查頭顱 CT。 l 07-02 患者神志呈昏睡狀，雙側瞳孔等大等圓約 3mm， 對光反射遲鈍 T： 36.2-36.5 ， P： 68-85次 /分 ， R:18- 20次 /分 ， BP： 128-140/68-72mmHg ， Spo2： 98-99%。治 療，護理基本同前。 25 病情介紹 演變 l 07-03 09： 30患者家屬簽字，轉六病區(qū)繼續(xù)治療。 l 07-13 患者突發(fā)意識不清，復查頭顱 CT示 左側基底節(jié) 出血區(qū)域較前相仿，左側腦室明顯受壓，腦腫脹。接加強 監(jiān)護治療轉入我科繼續(xù)治療。入室測 T： 37.0 ， P： 103 次 /分 ， R:25次 /分， BP150/104mmHg， Spo2： 95%。神志 呈昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓直徑約 2mm，對光反射遲鈍 。雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)囑予抗感染、脫水降低顱內壓、 護胃、腦保護及糾正電解質紊亂等對癥處理。夜間患者出 現鼾聲呼吸明顯，伴末梢飽和度下降，間斷性呼吸暫停， 給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。之后患者出現血壓下降 26 病情介紹 演變 79/54mmHg，神志呈神昏迷狀，雙側瞳孔散大，直徑 5mm。 對光放射消失，自主呼吸消失，醫(yī)囑予停用脫水劑，多 巴 胺持續(xù)靜脈泵維持血壓。 l 07-14 患者 T： 36.2-36.5 ， P： 89-139次 /分 ， 無自主呼吸， BP： 92-126/55-81mmHg ， Spo2： 98-99% ，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺聽診濕啰音。多巴胺、腎 上腺素極量維持?；颊呒覍儆枰苑艞壷委?。 27 護理診斷 u 意識障礙 與腦出血、腦水腫有關 u 體溫過高 與肺部感染有關 u 有窒息的危險 與患者昏迷無法將痰液咳出 有關 u 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關 u 生活自理能力缺陷 與意識障礙、偏癱有關 u 有發(fā)生墜積性肺炎的危險 與長期臥床有關 u 有出現泌尿系感染的危險 與留置導尿有關 u 潛在并發(fā)癥 再出血、腦疝 28 PIO P1：意識障礙與腦出血、腦水腫有關 目標 ： 病人生命體征平穩(wěn)，未出現顱內壓增高 癥狀 措施 ： 1、利用 GCS評分來評價患者意識障礙的 程度，評估并記錄患者的意識、瞳孔變化、 對光反射、生命體征變化； 2、絕對臥床休息，抬高床頭 15度 30度，有利 于顱內靜脈回流，減輕腦水腫； 3、避免可能引起顱內壓升高的護理，如吸痰、 翻身拍背時動作輕柔； 4、給予氧氣吸入，改善腦缺氧； 評價 ： 07-02復查頭部 CT腦出血病灶較前相仿 29 PIO P2：體溫過高與肺部感染有關 目標 ：患者住院期間體溫控制在正常范圍 措施 ： 1、 Q4h監(jiān)測體溫的變化，超過 38.5度予 冰塊物理降溫，并注意對局部皮膚的保護與 觀察； 2、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入 Tid,靜脈給予化痰藥物，注意觀察療效及副 作用； 3、及時吸痰，必要時給予濕化液，予翻 身排背，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸 道通暢； 4、遵醫(yī)囑使用抗生素，并注意有無過敏 反應； 評價 ：患者入住 ICU期間，體溫均維持在正常范 圍 30 PIO P3：有窒息的危險與患者昏迷無法將痰液咳出 有關 目標 ：患者住院期間未出現窒息 措施 ： 1、抬高床頭 15-30度，給予患者氧氣吸 入； 2、密切觀察患者生命體征的變化，保持 血氧在 95%-100%之間； 3、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入 Tid,靜脈給予化痰藥物，及時吸痰，及時清 除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢； 評價 ：患者呼吸道通暢，血氧波動在 95%以上 31 PIO P4 ：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關 目標 ：住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā) 生 措施 ： 1、保持皮膚清潔干燥 ,及時更換潮濕床 被并擦洗局部皮膚； 2、使用氣墊床，每兩小時翻身一次，翻 身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷 ； 3、促進局部血液循環(huán)，經常檢查受壓部 位的皮膚，每日溫水擦??； 4、勤翻身 ,按摩 ,正確使用約束帶，定時 放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度及末 梢血運情況； 5、通過鼻飼，給予患者流質飲食，加強 營養(yǎng) ； 6、每日進行壓瘡評分及監(jiān)控，落實護理 措施； 評價 ：患者住院期間未發(fā)生壓瘡 32 PIO P5：生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關 目標 ：患者住院期間生活需要得到滿足 措施 ： 1、每日幫助患者予口腔護理、會陰護理 、面部清潔、床上擦浴，保持患者衣服、床 單位的整潔與舒適； 2、將患者的肢體擺放功能位，并進行按 摩，促進患肢的血液循環(huán)和淋巴回流，防止 肌肉萎縮和廢用綜合癥的發(fā)生。 評價 ：患者住院期間生活需要基本得到滿足。 33 PIO P6： 有發(fā)生墜積性肺炎的危險與長期臥床有 關 目標 ：無墜積性肺炎的發(fā)生 措施 ： 1、勤翻身、拍背。 2、做好口腔護理，應選擇合適的食物， 進食清淡易消化的流質飲食。 3、采取正確的進食方式，以防止誤吸； 進食時采取半坐位，細嚼慢咽，防止誤吸。 4、注意保暖，保持病室的清潔和空氣的 流通，定時消毒。 5、嚴格執(zhí)行探視制度，防止交叉感染。 6、觀察體溫、呼吸變化，若有發(fā)熱、咳 嗽、咳黃濃痰，應考慮肺部感染，及時處理 。 評價 ：患者住院期間出現了肺部感染的相關癥 狀 。 34 PIO P7： 有泌尿系感染的危險與留置導尿有關 目標 ：尿色清、無混著沉淀 措施 ： 1、觀察病人尿液和體溫的變化，及時 發(fā)現尿路感染。 2、每天進行會陰護理兩次，保持會陰 清潔。 3、協助患者多進水、勤排尿。 4、嚴格無菌操作原則，保持導尿管引 流系統(tǒng)的密閉性，使用抗返流引流袋，導尿 管每兩周更換，引流袋每周更換。引流袋懸 掛于低于膀胱水平，及時清空尿液，每天評 價留置導尿的必要性，盡早拔除。 5、嚴格執(zhí)行洗手和手衛(wèi)生原則。 評價 ：患者住院期間未發(fā)生泌尿系感染癥狀。 35 PIO P8： 潛在并發(fā)癥 :再出血、腦疝 目標 ： 住院期間沒有發(fā)生并發(fā)癥 措施 ： 1、嚴密控制血壓，避免血壓過高； 2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的 變化，如有異常立即報告醫(yī)生； 3、避免搬動 ,病情危重者發(fā)病初 24-48 小時內避免搬動， 12小時內大幅度翻身； 4、減少刺激 ,環(huán)境安靜，集中進行各項 護理操作，保持大便通暢； 5、保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和 窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù) 吸氧； 評價 ： 患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。 36 管道的護理 胃管的護理： 1、妥善固定胃管，給病人予保護性約束，防止 胃管的滑出與脫落； 2、每日班班交接，觀看胃管置入的刻度與標簽 貼的刻度是否一致； 3、預防口腔感染，每日 Bid做好口腔護理； 4、腸內營養(yǎng)，根據患者病情需要及醫(yī)囑要求， 配制腸內營養(yǎng)液以滿足患者的機體需要。溫 度 3840 ， 每次注入不超過 200ml，間隔時 間不少于 2h。每次注入前回抽胃內容物 ，一 是觀察胃內容物的顏色及有無出血，還觀察 量，如抽出液為上次注入的食物超過 150ml， 應停止注入，通知醫(yī)生， 觀察患者的情況， 有無腹脹，也防止胃內容物反流導致窒息。 37 管道的護理 導尿管的護理 ： 1、嚴格執(zhí)行無菌操作； 2、妥善固定尿管，保持管道通常，防止受壓； 3、預防感染，每日 Tid做好會陰護理，通過補 液與鼻飼，確保每日尿液在 2000mL以上； 4、觀察尿液的顏色變化，顏色異常及時通知醫(yī) 生； 5、及時排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行 感染； 6、準確記錄 24小時出入量，有入超、出超情況 及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥； 38 管道的護理 氣管插管的護理： 1.保持呼吸道通暢：防止管道受壓扭曲，及時清 除呼吸道分泌物。 2.妥善固定：正確放置牙墊，固定系帶不宜過緊 或過松，以容納一指為宜，若患者煩躁，可是 當約束雙手，以防拔管。 3. 班班交接，管示標識，注意管道位置，以防 管道滑脫，需要改變管道刻度時，應先放松氣 囊。 4. 合理濕化：呼吸機濕化罐水位不可過高或過 低。 5.氣囊護理：氣囊壓力適中，班班檢查氣囊壓力 6.預防感染：嚴格無菌操作、定時更換呼吸機管 道、及時清除口鼻腔分泌物、及時傾倒管道的 積水。 7. 給患者做好口腔護理。 8.做好患者的心理護理，取得患者配合。 39 用藥護理 1、使用 20%甘露醇靜脈滴注脫水時，輸液前 要認真仔細檢查甘露醇有無結晶和絮狀物， 確保無誤后方可使用，且要絕對快速滴入， 注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血 鉀發(fā)生。 2、使用多巴胺升壓時時，須進行血壓、心排 血量、心電圖及尿量的監(jiān)測 ；選用粗大的靜 脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產生組 織壞死 ；突然停藥可產生嚴重低血壓，故停 用時應逐漸遞減。 3、使用腎上腺素升壓時，必須密切注意血壓 、心率與心律變化，多次應用時還須測血糖 變化 40 健康教育 怎樣預防腦出血？ 一、生活要有規(guī)律： 老人可以適當做一些力所能及的勞動但不可過 于勞累； 二、血壓要控制： 高血壓是終身疾病要終身服藥不能三天打魚兩 天曬網，這樣血壓反復反彈極易導致血管破 裂發(fā)生腦溢血； 三、 保持良好的心態(tài)： 吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品； 保持樂觀情緒避免過于激動做到心境平靜，減 少煩惱悲喜，淡泊名利、知足常樂； 41 健康教育 四、注意飲食 飲食要注意低脂、低鹽、低糖少吃動物的腦、 內臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦 肉魚蛋品； 五、預防便秘： 大便燥結，排便用力，不但腹壓升高血壓 和顱內壓也同時上升，極易使脆弱的小血管 破裂而引發(fā)腦溢血，要預防便秘多吃一些富 含纖維的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，適 當的運動及早晨起床前腹部自我保健按摩或 用適量的藥物如麻仁丸蜂蜜口服開塞露甘油 外用，可有效防治便秘 ； 六、防止勞累： 體力勞動和腦力勞動不要過于勞累超負荷工作 可誘發(fā)腦出血； 42 健康教育 七、注意天氣變化： 寒天是腦中風好發(fā)季節(jié)，血管收縮血壓容易 上升，要注意保暖使身體適應氣候變化，還 要根據自己的健康狀況進行一些適宜的體育 鍛煉，如：散步做廣播體操等以促進血液循 環(huán)； 八、經常動左手： 日常生活中盡多用左上肢及左下肢，尤其多 用左手可減輕大腦左半球的負擔，又能鍛煉 大腦的右半球，以加強大腦右半球的協調機 能，醫(yī)學研究表明腦溢血最容易發(fā)生在血管 比較脆弱的右腦半球，所以防范腦溢血的發(fā) 生最好的辦法是在早晚時分用左手轉動兩個 健身球幫助右腦半球的發(fā)達； ； 43 健康教育 九、密切注意自己身體變化： 中風會有一些先兆癥狀如無誘因的劇烈頭痛 頭暈暈厥，有的突感體麻木乏力或一時性失 視語言交流困難等，應及時就醫(yī)檢查治療； 44 45