人工氣道的管理,z 重癥醫(yī)學一病區(qū) 陳芳,教學目標,掌握人工氣道的定義 掌握人工氣道的目的 了解人工氣道的類型 掌握人工氣道的護理,人工氣道 是指將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插 入氣管內(nèi)建立的氣體通道。 目 的 糾正患者缺氧狀態(tài) 改善通氣功能 有效地清除呼吸道分泌物 連接呼吸機監(jiān)測呼吸力學參數(shù),人工氣道的建立,條件： 當自然氣道不再行使其正常功能時 指針： 氣道受損 需要進行氣道保護 呼吸衰竭,人工氣道的分類,分類：,氣管切開,氣管插管,鼻咽通氣道,口咽通氣道,氣管內(nèi)氣道,咽部氣道,口咽部氣道,作用：防止舌后墜阻塞呼吸道，預防病人咬傷舌 頭，吸痰，無創(chuàng)通氣。,鼻咽部氣道,由鼻孔置入咽部的人工氣道 作用：保護上氣道，以防止被松弛的舌頭所阻塞，減少吸痰對鼻粘膜的損傷。 適用于清醒的病人。,氣管插管,將一特制的氣管內(nèi)導管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管。 作用：這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。,氣管導管的深度及導管內(nèi)徑選擇,口插管內(nèi)端到門齒的距離（CM） 男性：22-24；內(nèi)徑7.5-8.5mm 女性：21-23；內(nèi)徑7.0-8.0mm 兒童：2歲（年齡/2+12，或體重（KG）/5+12) （內(nèi)徑 （年齡/4）+4mm) 小兒：2歲（一般插入12cm） 1歲（插入深度小于12cm）,氣管插管,外徑15mm的接頭,帶刻度的導管,單向閥,X線顯示線,指示球,氣囊充氣線,Cuff,Murphy eye,氣管插管固定,膠 布 固 定 法,繩帶固定法,彈力膠帶固定法,支 架 固 定 法,檢查氣管插管位置的方法,聽診 聽診胸部和上腹部，來確定插管在氣管 內(nèi)還是在食道內(nèi)。 觀察 若雙側(cè)胸部膨脹一致，證明插管在氣管 內(nèi)；若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明 插管位于氣管內(nèi)。 胸片 插管尖端應位于隆突之上23cm 金標準。,環(huán)境管理 有條件：將患者置于有空氣凈化設施病房 無條件：將患者安置在單人房間 保持病室溫度在 2224 ，相對濕度5070 % 定時開窗通風，限制探視與陪護 進入病室應戴口罩，有上呼吸道感染者避免入內(nèi),人工氣道的管理,人工氣道氣囊的管理,氣囊的作用 機械通氣時，保證潮氣量 防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸 協(xié)助氣管導管的固定,1、氣囊壓力監(jiān)測：每日監(jiān)測 2、氣囊充氣量： 25-30mmHg 為減少氣囊對氣管壁的壓力，在對氣囊充氣時可采用兩種方法： 最小閉合容量技術(shù)(MOV) 最小漏氣技術(shù)(MLT）,人工氣道導管的氣囊管理,最小閉合容量技術(shù)（MOV）,定義： 氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。 步驟： 1.聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。 2.然后抽出0.5Mml氣體，可聞及少量漏氣聲。 3.再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。 優(yōu)點：1.不易發(fā)生誤吸。2.不影響潮氣量。3.有助于氣道內(nèi)導管的固定。 缺點：比MLT易發(fā)生氣道損傷。,最小漏氣技術(shù)(MLT),定義： 氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出。 步驟： 1.同MOV。 2.然后抽出氣體，從0.1開始，直到在吸氣時聽到少量漏氣為止。 優(yōu)點：減少潛在氣道損傷（與MOV相比）。 缺點：1.易發(fā)生誤吸。2.對潮氣量有影響。3.導管移位。4.氣囊上氣管黏膜干燥。,人工氣道的溫濕化,正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進行呼吸道溫、濕化非常重要。,溫濕化方法及裝置,濕化器（加熱、非加熱) 霧化加濕給藥 氣管內(nèi)持續(xù)滴注 溫濕交換過濾器(人工鼻）,吸痰的指征,病人咳嗽或者有呼吸窘感 氣道壓力上升，呼吸機高壓報警。 血氧分壓或者血氧飽和度下降。 聽診氣道或胸腔有痰鳴音時。,選擇合適型號的吸痰管,吸痰管長度應選擇比氣管套管長4-5cm，粗細為氣管插管內(nèi)徑的1/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。 氣管插管 - 吸痰管 7mm - 10FR 7.5mm - 12FR 8mm - 14FR 8.5mm - 14FR 9mm - 16FR 0.33mm 1FR,吸痰過程中的監(jiān)測項目,生命體征：血壓、SpO2、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài) 吸痰次數(shù)、痰量及性質(zhì) 患者的主觀感受 有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn),痰液粘稠度的判別標準,度 （稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后， 吸引器連接管內(nèi)壁上無痰液滯留 度（中度粘痰) 痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在吸引器連接管內(nèi)滯留，但易被水沖洗干凈。 度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，吸引器連接管內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖洗。,呼吸機相關(guān)性肺炎 Ventilator-associated pneumonia VAP,5/7/2019,25,呼吸機相關(guān)肺炎VAP定義,啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。 MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP,VAP的預防,1.床頭抬高30-45，防止胃內(nèi)容物返流。 2.加強口腔護理，每日2-3次。 3.鼓勵早期下床活動。 4.嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。 5.按需吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，遵循手衛(wèi)生原則。 6.定期作聲門下分泌物引流。 7.呼吸機螺紋管有明顯分泌物污染時應及時更換，及時傾倒呼吸機冷凝水。 8.減少或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，如抑酸劑。 9.每天評估是否可以撤機或拔管，今早拔管，減少插管天數(shù)。,常見參數(shù)的設置,f 1218次/分 vt 68ml/kg I:E 1:1.52.0 Fio2 50% PEEP 15cmH2o,機械通氣的檢測,監(jiān)護儀：HR BP RR SPO2 主觀感覺 呼吸機：監(jiān)護面板上實際Vt、f 、Paw、分鐘通氣量等 血氣分析,撤機的臨床指標,一般情況良好，神志清楚，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定。 呼吸功能明顯改善：自主呼吸強、咳嗽有力，吸痰等暫時斷開呼吸機患者無呼吸困難 血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，Hb在10g/dl以上 水電酸解平衡糾正 腎功能基本正常 患者配合好,謝謝聆聽！,