按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施麻醉科管理 1 評(píng)審細(xì)則 4.7.1實(shí)施麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理與規(guī) 范有定期的能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制 4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定 治療計(jì)劃方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷 中 4.7.3履行麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng) 險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇 4.7.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的 全過(guò)程并認(rèn)真記錄在病歷麻醉單中 2 評(píng)審細(xì)則 4.7.5麻醉恢復(fù)室管理措施到位，實(shí)施規(guī)范全程監(jiān) 測(cè) 4.7.6建立術(shù)后慢性疼痛，癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療， 有效規(guī)范的執(zhí)行 4.7.7建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通 ，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥 ，合理安全輸血 4.7.8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì) 量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管 理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī) 程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩ㄆ?評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 3 4.7.1麻醉醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)，依法行醫(yī) 依據(jù)麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)我科室麻醉 醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)，授權(quán)，管理。 對(duì)住院醫(yī)師，主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師 ，依據(jù)各級(jí)別醫(yī)師的職責(zé)、權(quán)限和能力分級(jí)安排 各級(jí)別的手術(shù)，并有定期的考核和再授權(quán)。 對(duì)各種急診，擇期，高風(fēng)險(xiǎn)及新技術(shù)，新項(xiàng)目有 嚴(yán)格的申請(qǐng)審批程序。 有醫(yī)院醫(yī)務(wù)部及相關(guān)職能部門(mén)對(duì)我們的監(jiān)管監(jiān)管 及反饋意見(jiàn) 4 5 6 4.7.2麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)劃制定 由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生對(duì)病人于麻醉前進(jìn)行病情評(píng) 估，有各項(xiàng)具體內(nèi)容，并記錄于病歷中。 對(duì)麻醉計(jì)劃、麻醉風(fēng)險(xiǎn)有討論記錄，有各種麻醉 前準(zhǔn)備工作的規(guī)定與流程；并嚴(yán)格認(rèn)真按照計(jì)劃 實(shí)施麻醉；遇到變更麻醉方法時(shí)有具體的規(guī)定和 流程，以確保麻醉安全又有效的進(jìn)行。 科室質(zhì)控小組每月匯總麻醉數(shù)量，分析麻醉質(zhì)量 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，自我改進(jìn)與完善 醫(yī)院醫(yī)務(wù)部定期對(duì)我科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督并抽查 ，定期給予反饋意見(jiàn)，督促持續(xù)改進(jìn)。 7 4.7.3麻醉知情同意 有麻醉前知情同意制度 麻醉前由麻醉主管醫(yī)生向 患者、近親屬或委托人以 通俗易懂的方式向其闡述 麻醉的方法，術(shù)中麻醉及 術(shù)后鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥 的相關(guān)問(wèn)題的解釋?zhuān)_保 患者及家屬對(duì)知情同意內(nèi) 容的充分理解，并 100% 簽字記錄在病歷中。 8 4.7.4實(shí)施 手術(shù)安全核查 ，麻醉操作 有 手術(shù)安全核查 制度及流程 麻醉醫(yī)生對(duì)每一例病人認(rèn)真參加手術(shù)安全 核查， 100%簽字 ,并記錄在病歷中。 麻醉單及相關(guān)記錄（總共 7份）真實(shí)，準(zhǔn)確 ，完整，符合規(guī)范的記錄，定期由科室負(fù) 責(zé)人檢查并登記。 麻醉過(guò)程中的意外及并發(fā)癥有處理的規(guī)范 與流程，并對(duì)每位麻醉醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，預(yù) 防措施落實(shí)到位。 9 附錄 1 手術(shù)安全核查流程 10 病人姓名 ： 日期 ： 科別 ： 住院號(hào) ： 實(shí)施手術(shù) 名稱(chēng) ： 1. 患者麻醉手術(shù)前 (開(kāi) 始 ) 在 與 核 對(duì) 項(xiàng) 目 相 應(yīng) 的 框 內(nèi) “ ” 打 鉤 “ ” 即 可 完 成 ！ 2.皮膚切開(kāi)之前（暫停） 3.患者離手術(shù)室之前（結(jié)束 ） 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù) 士共同確認(rèn) 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 知情同意 手術(shù)部位標(biāo)識(shí) 是 否 麻醉安全檢查完成 血氧監(jiān)測(cè)建立 是 否 患者過(guò)敏史 有 無(wú) 氣道障礙或呼吸功能障礙 有 設(shè)備 /提供支持 無(wú) 靜脈通道建立完成 是 否 皮膚完整性檢查 是 否 計(jì)劃自體 / 異體輸血 是 否 假體 / 植入物 / 金屬 有 無(wú) 其它：有 無(wú) 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 手術(shù)體位 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間 預(yù)計(jì)失血量 強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn) 麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn) 應(yīng)對(duì)方案 手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格 應(yīng)對(duì)方案 儀器設(shè)備完好 術(shù)前 60分鐘內(nèi)給予預(yù)防性抗生素 是 否 需要相關(guān)影像資料 是 否 其它：有 無(wú) 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù) 士共同確認(rèn) 記錄實(shí)施手術(shù)的名稱(chēng) 清點(diǎn)手術(shù)用物 數(shù)量正確 數(shù)量不正確 （ X-ray和簽名 ） 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn) 患者姓名 病案號(hào) 皮膚完整性檢查 是 否 引流管 有 無(wú) 尿管 有 無(wú) 其它管路： 儀器設(shè)備需要檢修 是 否 病人去向： PACU 回病房 ICU 其它：有 無(wú) 在與核 對(duì)項(xiàng) 目相 應(yīng) 的框內(nèi) “” 打 鉤 “”即可完成！ 手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 巡回護(hù)士簽名 : 11 4.7.4實(shí)施 手術(shù)安全核查 ，麻醉操作 麻醉單及相關(guān)記錄 【 1.術(shù)前訪視記錄 2.麻醉 前知情同意書(shū) 3.麻醉記錄單 4.手術(shù)安全核查 記錄 5.術(shù)后 72小時(shí)隨訪記錄 6.術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄 7.手術(shù)物品清點(diǎn)記錄 】 （總共 7份）真實(shí)， 準(zhǔn)確，完整，符合規(guī)范的記錄，定期由科 室負(fù)責(zé)人檢查并登記。 12 4.7.4實(shí)施 手術(shù)安全核查 ，麻醉操作 麻醉過(guò)程中的意外及并發(fā)癥有處理的規(guī)范 與流程，并對(duì)每位麻醉醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，預(yù) 防措施落實(shí)到位。 對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥有專(zhuān)題討論、記錄、 分析及整改。 主管部門(mén)有檢查，反饋，總結(jié)，有改進(jìn)措 施 13 14 4.7.4實(shí)施 手術(shù)安全核查 ，麻醉操作 麻醉效果的評(píng)定：有規(guī)范的各類(lèi)麻醉評(píng)級(jí) 標(biāo)準(zhǔn) 科室定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià) ，總結(jié)且有改進(jìn)措施 麻醉效果優(yōu)良率高 15 照片 16 4.7.5麻醉后復(fù)蘇室 復(fù)蘇室配置： 1、復(fù)蘇室床位配置 4張，不低于與手術(shù)臺(tái)的 1:3的比 例 2、復(fù)蘇室配主治醫(yī)以上麻醉醫(yī)生，護(hù)理人員能滿足 臨床需要 3、設(shè)備配置 吸氧設(shè)備，無(wú)創(chuàng)血壓，血氧飽和度的監(jiān) 護(hù)，電動(dòng)和中央吸引裝置，心電除顫儀，轉(zhuǎn)運(yùn)呼 吸機(jī)，完全能滿足實(shí)際臨床需要。 4、各類(lèi)搶救藥物配備齊全 17 4.7.5麻醉后復(fù)蘇室 管理措施： 1，對(duì)復(fù)蘇室設(shè)備定期檢查維護(hù)，保證能正常 使用 2，對(duì)科室所有成員進(jìn)行了包括 復(fù)蘇室制度， 設(shè)備的使用，復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)記錄的填寫(xiě)規(guī)范 進(jìn)行培訓(xùn)并考核記錄在案。 18 19 4.7.5麻醉后復(fù)蘇室 有復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程， 在 復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)測(cè)，出入時(shí)間，期間的處理 及離室患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和交接均有真實(shí)、準(zhǔn)確 、 100%完整記錄 。 科室對(duì)復(fù)蘇室有定期的自查，問(wèn)題的分析 ，整改的措施 醫(yī)院主管部門(mén)有檢查、反饋，有改進(jìn)的措 施。 20 4.7.5麻醉后復(fù)蘇室 照片 21 22 4.7.6鎮(zhèn)痛治療管理 有麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，慢性疼痛，癌痛鎮(zhèn)痛的治療管 理規(guī)范與流程 有麻醉科疼痛治療的工作制度 鎮(zhèn)痛泵的使用流程 術(shù)后鎮(zhèn)痛的流程 定期對(duì)疼痛相關(guān)的治療及進(jìn)展進(jìn)行培訓(xùn)考核 醫(yī)院主管部門(mén)對(duì)鎮(zhèn)痛治療工作定期進(jìn)行檢查，反 饋，有改進(jìn)措施。 23 4.7.6鎮(zhèn)痛治療管理 24 4.7.7輸血管理制度 麻醉科術(shù)中用血制度，用血流程，與輸血 科溝通流程 術(shù)中輸血指征簡(jiǎn)表 開(kāi)展自血輸血等輸血技術(shù)的管理規(guī)定 回收式自體輸血的技術(shù)操作規(guī)范及流程及 相關(guān)培訓(xùn) 手術(shù)中用血的制度，流程。 25 4.7.7輸血管理制度 定時(shí)對(duì)術(shù)中用血療效及合理用血率進(jìn)行評(píng) 估，對(duì)術(shù)中輸血管理的質(zhì)量定期進(jìn)行總結(jié) ，分析，整改。 26 4.7.7輸血管理制度 27 4.7.7輸血管理制度 醫(yī)院主管部門(mén)對(duì)術(shù)中用血的規(guī)范有效使用 有定期的監(jiān)管，檢查，反饋并給出整改意 見(jiàn)。 28 29 4.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理 科室成立質(zhì)量與安全管理小組負(fù)科室的質(zhì)量與安 全管理，管理小組有明確的分工，有工作計(jì)劃和 工作記錄。 質(zhì)控組定期對(duì)科室成員進(jìn)行包括： 核心制度，科 室規(guī)章制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，臨床技術(shù)操 作規(guī)范，麻醉不良事件上報(bào)制度，手術(shù)安全核查 與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，麻醉藥品管理制度 等培訓(xùn)，選 用多種形式考核并記錄在案。 醫(yī)院相關(guān)部門(mén)有監(jiān)管，檢查，反饋。 30 4.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理考核形 式 31 4.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理 建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù) 定期對(duì)麻醉的工作量：各類(lèi)麻醉例數(shù)，心肺 復(fù)蘇例數(shù)，麻醉復(fù)蘇室例數(shù)，術(shù)后患者自 控（ PCA)；各類(lèi)麻醉意外、誤吸等嚴(yán)重麻 醉意外和并發(fā)癥的做出統(tǒng)計(jì)，分析并制作 年度質(zhì)量安全報(bào)告 根據(jù)分析結(jié)果制定出了提高麻醉質(zhì)量的各 項(xiàng)措施 32 33 謝 謝 ！ 34