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1、感染傷口的處理 1 1 . . 2*Coloplast Academy-Wound Management 內(nèi)容 傷口的分類 細(xì)菌在傷口中的作用 感染傷口的特點 細(xì)菌培養(yǎng)的方法 傷口處理原則 2 2 . . 3*Coloplast Academy-Wound Management 清潔傷口清潔傷口 污染傷口污染傷口 感染傷口感染傷口 傷口的分類（以清潔度劃分）傷口的分類（以清潔度劃分） 3 3 . . 4*Coloplast Academy-Wound Management 清潔傷口 無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口， 應(yīng)獲一期愈合。 4 4 . . 5*Coloplast

2、Academy-Wound Management 污染傷口 傷后8小時內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口， 清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。 5 5 . . 6*Coloplast Academy-Wound Management 感染傷口 已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)切口感 染等。二期愈合。 6 6 . . 7*Coloplast Academy-Wound Management 細(xì)菌的致病機(jī)制 n細(xì)菌的毒力： 侵襲力 毒素：外毒素/內(nèi)毒素 細(xì)菌毒力的評價指標(biāo)：LD50（半數(shù)致死量）；ID50（半數(shù)感染量） 7 7 . . 8*Coloplast Academy

3、-Wound Management 細(xì)菌的致病機(jī)制 n細(xì)菌的數(shù)量： 101102個/g組織：利于傷口愈合 105108個/g組織：傷口愈合延遲或停止 (Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983) n細(xì)菌的侵入部位： 8 8 . . 9*Coloplast Academy-Wound Management 人體的防御機(jī)制宿主抵抗力 1.免疫反應(yīng) 9 9 . . 10*Coloplast Academy-Wound Management 人體的防御機(jī)制宿主抵抗力 2.組織氧含量 n1986年， Knighton等學(xué)者的動物實驗證明：氧和抗生素一樣可有效預(yù) 防

4、感染； n2000年， Greif 研究結(jié)果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術(shù)后傷口感 染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)； n2002年，F(xiàn)inn Gottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降 低腸道手術(shù)的傷口感染率，同時也對已感染的局部外傷傷口有效(Eur J Surg 2002; 168); n2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機(jī)對照研究也得出了同樣的結(jié)論。 1010 . . 11*Coloplast Academy-Wound Management 人體的防御機(jī)制宿主抵抗力 吸煙對傷口愈合的影響 n1990年，Siana等人進(jìn)行了動物實驗，

5、研究吸煙對肉芽組織生長 的影響。 n 2003年，Lars等人的隨機(jī)對照實驗證明，戒煙能夠有效降低術(shù) 后切口的感染率。 n香煙引起組織缺氧造成有害效應(yīng)，損害了傷口的愈合過程和中 性粒細(xì)胞對病原物的抵抗力。 1111 . . 12*Coloplast Academy-Wound Management 感染的機(jī)制 微生物數(shù)量毒力 宿主抵抗力 感染 = 1212 . . 13*Coloplast Academy-Wound Management 污染在一個傷口內(nèi)存在微生物，但沒有復(fù)制 定植傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不 會對宿主造成細(xì)胞性損害 污染/定植 1313 . . 14*Colo

6、plast Academy-Wound Management 嚴(yán)重定植 創(chuàng)床中的微生物對宿主的細(xì)胞損傷增加 引發(fā)局部免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng) 可有或無臨床典型的感染體征 1414 . . 15*Coloplast Academy-Wound Management 嚴(yán)重定植 臨床表現(xiàn)和體征包括： n傷口延期愈合 n異味 n滲出增多 n缺失/異常/無色的肉芽組織 n傷口局部疼痛增加 嚴(yán)重定植會造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染 1515 . . 感染傷口的診斷 傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征 膿腫紅腫加重 滲出 分泌物增多 脂肪團(tuán) 疼痛 壞疽 局部溫度高 全身 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 白細(xì)胞計數(shù) 發(fā)熱

7、 菌血癥 C反應(yīng)蛋白 (CRP) (Cutting & White 2004) 1616 . . 感染傷口的診斷 擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn) 局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征 膿腫組織塌陷 滲出 紅腫加重 脂肪團(tuán) 分泌物增多 壞疽 滲出液顏色改變 肉芽脆弱 腐肉 氣味改變 疼痛 全身 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 白細(xì)胞計數(shù) 發(fā)熱 菌血癥 C反應(yīng)蛋白 (CRP) (Cutting & White 2004) 1717 . . 18*Coloplast Academy-Wound Management 特別注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征 和癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高、C-反應(yīng) 蛋白升高）可能是不典型的 ！ 1818 . .

8、19*Coloplast Academy-Wound Management 感染傷口的微生物學(xué)特征 Bacteria in Leg Ulcers 下肢潰瘍的細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 類腸球菌 71% Enterobact. Cloacae 陰溝腸桿菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌 29% Pseudomonas Aerogenosa 銅綠假單孢菌 19% All Pseudomonas types 各種假單孢菌52% Proteus

9、 Mirabelis 奇異變形桿菌16% (In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997) 1919 . . 20*Coloplast Academy-Wound Management 感染傷口的微生物學(xué)特征 糖尿病足潰瘍細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 腸球菌 7-57 % Enterobactus 大腸桿菌 18-100 % Pseudom

10、onas 假單孢菌 5-46 % Bacteroides 類桿菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厭氧菌 5-100 % (*From 17 Studies) 2020 . . 21*Coloplast Academy-Wound Management 細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的 細(xì)菌培養(yǎng)的時機(jī) 細(xì)菌培養(yǎng)的方法 2121 . . 22*Coloplast Academy-Wound Management n定性培養(yǎng) 目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素。 通常同時進(jìn)行藥物敏感試驗。 n定量培養(yǎng) 目的： 確定多少細(xì)菌感染 ( 105) 細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的 2222

11、. . 23*Coloplast Academy-Wound Management 細(xì)菌培養(yǎng)的時機(jī) n出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)升高等），需 要進(jìn)行全身性抗菌治療時； n應(yīng)用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時； 注意事項： 很少在僅有局部治療時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)； 沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)! 2323 . . 24*Coloplast Academy-Wound Management 細(xì)菌培養(yǎng)的方法 n棉簽擦拭 n活檢切片 n針吸活檢 n刮除法 n剝脫法 n棉球接觸法 n濾紙 n洗濯法 2424 . . 25*Coloplast Academy-Wound Management 定性培養(yǎng)擦拭法

12、注意事項: 1.使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維 、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的； 2.要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因為細(xì) 菌最多在壞死組織和正常組織之間； 3.如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動， 并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的 傷口滲液； 取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的 傷口部位沒有關(guān)系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract) 2525 . . 26*Coloplast Academy-Wound Management 10 mm 無菌濾紙片； 覆蓋于傷口1030分鐘，使它浸透傷口滲出液； 將濾紙片取

13、下放在2 cc 水中轉(zhuǎn)移。 針吸法： 濾紙法： 定量培養(yǎng) 2626 . . 感染傷口的處理原則 減壓和固定 清創(chuàng) 外科手術(shù) 局部/全身治療 2727 . . 28*Coloplast Academy-Wound Management 感染傷口的處理目標(biāo) n將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控制的 范圍內(nèi)（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主 ） n為修復(fù)細(xì)胞營造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿 度、生長因子等） 2828 . . 29*Coloplast Academy-Wound Management 減壓和固定 n足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕 傷口周圍組織的壓力

14、，促進(jìn)血運(yùn) n壓瘡患者需注意防止傷口部位繼續(xù)受壓 n下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高患肢，保證患肢靜脈回流 n如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開引流，減輕局部 張力，保持引流通暢 2929 . . 30*Coloplast Academy-Wound Management 清創(chuàng) n物理方式： 沖洗 渦流/加壓沖洗 機(jī)械清創(chuàng) 外科清創(chuàng) 超聲刀清創(chuàng) n化學(xué)清創(chuàng) n自溶性清創(chuàng) n生物清創(chuàng) 目標(biāo)： 徹底清除壞死組織和 失活組織，將有活性的組 織暴露于創(chuàng)面。 3030 . . 31*Coloplast Academy-Wound Management 局部治療 n傷口沖洗： 清潔的生理鹽水 肥皂水（無防腐劑、

15、無色無味的、pH 4.5-5.7） n局部抗菌劑 抗生素 消毒劑 殺菌劑 n敷料 3131 . . 32*Coloplast Academy-Wound Management 局部抗菌劑 抗菌劑 化學(xué)合成物質(zhì) -消毒劑（非特異性） -殺菌劑（非特異性） 天然存在的物質(zhì) -抗生素（特異性） 抗菌劑是一種能 殺死或者抑制微 生物, 包括細(xì)菌, 霉菌及病毒生長 的物質(zhì)； 殺菌劑是一種化學(xué)合成物質(zhì)，可以殺死或者抑制微生物，并對生物組織 不具有顯著毒性； 3232 . . 33*Coloplast Academy-Wound Management 傷口局部使用抗生素？ 不推薦使用 耐藥性的產(chǎn)生 磺胺嘧啶

16、銀 只能短時間內(nèi)使用 慶大霉素： 慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰 瘍的病人，但最長使用時間為12周。 3333 . . 34*Coloplast Academy-Wound Management 傷口局部使用消毒劑 次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應(yīng)） 氯已定 （不良反應(yīng)較少） 雙氧水 含碘溶液 3434 . . 35*Coloplast Academy-Wound Management 局部治療敷料 n非含藥敷料： 交互型敷料：藻酸鹽、水膠體、水凝膠敷料 非交互型敷料：泡沫敷料 n含藥敷料 抑菌：磺胺嘧啶銀敷料 殺菌：銀離子敷料、含碘敷料 3535 . . 36*Colo

17、plast Academy-Wound Management 全身治療 n只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進(jìn)行全身性抗感染治療： 傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組 織顏色改變 n治療前必須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)！ n以下情況必須進(jìn)行全身抗感染治療： 溶血性鏈球菌感染 多種細(xì)菌協(xié)同感染 n骨骼/肌腱暴露的感染傷口： 建議預(yù)防性地進(jìn)行全身抗感染治療 3636 . . 37*Coloplast Academy-Wound Management 傷口感染的轉(zhuǎn)歸 n感染雖被控制，但創(chuàng)面加深或創(chuàng)口擴(kuò)大，修復(fù) 過程被延緩，修復(fù)效果較差 n全身性感染、膿毒癥 n導(dǎo)致慢性炎癥，甚至癌變 3737 . . 38*Coloplast Academy-Wound Management 感染傷口的處理中的體會 n有感染的壓瘡清創(chuàng)要謹(jǐn)慎 n有感染或疑有感染時不可用密閉敷料 n銀離子敷料的使用要達(dá)到一定的時間 3838 . .