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1、1 PICC導(dǎo)管的皮膚護(hù)理 2 PICC的定義 PICC置管目的、適應(yīng)證、禁忌證 PICC的皮膚護(hù)理 3 PICC的定義 經(jīng)外周靜脈置入中心導(dǎo)管（ peripherally inserted central catheter， PICC） 是由專業(yè)培 訓(xùn)后的護(hù)士或醫(yī)生操作，經(jīng)上臂肘窩附近較 大血管置入至上腔靜脈的一種靜脈輸液技 術(shù)。相比于其他靜脈置管方法， PICC具有較 低的感染率，且方便、安全，操作簡單、機(jī) 械性損傷較小、置管時間長等優(yōu)點，在近幾 年較為廣泛的使用。 4 PICC置管目 的、適應(yīng)證、 禁忌證 PICC置管目的： 1.保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷 2.建立中

2、長期安全靜脈通道 3.減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 4.減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生 PICC置管適應(yīng)證： 1.靜脈治療超過 7d者 2.使用對外周靜脈刺激和損害較大的藥物，如化療藥物、抗生 素、甘露醇、 TPN、酸堿度大及滲透壓高的藥物等 3.外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路，難以維持靜脈輸 液者 4.長期需要間歇治療者 5.早產(chǎn)兒或危重患者搶救時 5 PICC置管目 的、適應(yīng)證、 禁忌證 PICC置管絕對禁忌證 1.上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全 阻塞） 2.確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染、 菌血癥或膿毒血癥 3.感染性心內(nèi)膜炎 4.確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過 敏 PICC置管相對禁忌 證 1.上

3、腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫 ） 者 2.嚴(yán)重的出凝血功能 異常 3.乳腺癌患側(cè) 肢體 4.置管部位擬行 放療 5.預(yù)置管部位有放療史、血管外科手術(shù) 史 6.血栓栓塞 史 7.置管部位不能完成穿刺或 固定 8.置管部位或全身皮膚 感染 9.血液 透析 10.目前發(fā)生血栓性 靜脈炎 11.安裝 起搏器 12.拄 拐杖 13.可能安裝動靜脈內(nèi)瘺 6 常見皮膚問題 穿刺點滲血、皮下血腫 張力性損傷或水皰 接觸性皮炎 穿刺點感染 穿刺點滲液 器械相關(guān)性壓力性損傷 局部肉芽組織增生 7 穿刺點滲血、 皮下血腫 8 穿刺點滲血、 皮下血腫 癥狀： 穿刺點滲血、疼痛、腫脹、皮下瘀斑等。 原因： 包括穿刺損

4、傷；病人有出血傾向；抗凝治療的病人；穿 刺點選擇不當(dāng)，如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺；穿刺部位活動過度；穿 刺針直刺血管等。 9 穿刺點滲血、 皮下血腫 預(yù)防及處理： 1. 置管前了解用藥史及實驗室結(jié)果，是否口服阿司匹林或華法 林等抗凝藥物，血小板值是否低下等。 2. 選擇大小合適的穿刺針，穿刺點避開關(guān)節(jié)部位，穿刺時避免 直刺血管，最好在皮下潛行一段再進(jìn)血管。 3. 置管后 24 小時內(nèi)減少曲肘活動，并囑咐病人不要提重物及 用力。 4. 穿刺后第一個 24 h 用紗布加透明敷料固定導(dǎo)管，如預(yù)計有 出血可能，穿刺點可用明膠海綿覆蓋并用彈力繃帶加壓包扎 6 h，但要注意不要過緊，以免影響穿刺肢體血液循環(huán)。 5

5、. 有滲血需及時更換敷貼，以防感染及導(dǎo)管滑脫。 6. 對于皮下淤血， 48 小時后可予局部溫?zé)岱?以促進(jìn)淤血吸收。 10 張力性損傷或 水皰 11 張力性損傷或 水皰 癥狀： 常在敷貼固定周邊處皮膚出現(xiàn)小的水皰，伴有發(fā)癢、刺 痛等。 原因： 由于皮膚腫脹、膠帶或敷料錯誤應(yīng)用（敷貼過度拉伸、 粘貼過緊）、關(guān)節(jié)或其他部位的活動而導(dǎo)致延展性的膠帶或敷 料與皮膚之間產(chǎn)生剪切力，繼而造成皮膚表皮與真皮分離。 12 張力性損傷或 水皰 預(yù)防及處理： 1. 若患者發(fā)生水腫，應(yīng)盡可能選擇溫和且延展性較好的醫(yī)用粘 膠； 2. 避免在發(fā)紅部位反復(fù)黏貼醫(yī)用粘膠； 3. 培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確應(yīng)用醫(yī)用粘膠，例如應(yīng)用透明敷料

6、固定肘 上 PICC 時，應(yīng)避免為使敷料平整而拉伸敷料，同時避免患者 上肢過度外展，以預(yù)防張力性損傷或水皰的發(fā)生。 4. 對于小的水皰，可不予處理，在固定導(dǎo)管時避開水皰即可； 對于較大的水皰可以在皮膚消毒以后用注射針刺破將皰液抽出 ，選用水膠體潰瘍貼 /藻酸鹽敷料 +透明敷料進(jìn)行固定，視滲液 情況更換敷料直至愈合。 13 張力性損傷或 水皰 處理后 14 接觸性皮炎 15 接觸性皮炎 PICC 局部皮炎主要為刺激性接觸性皮炎（ ICD）和過敏性接觸 性皮炎（ ACD）。 ICD 是一種非致敏作用參與的炎性反應(yīng)，因 暴露于刺激性物質(zhì)所觸發(fā)，是最常見的接觸性皮炎。 癥狀 ： ICD 的最初表現(xiàn)是似

7、燙傷樣皮膚，在紅斑的基底部出現(xiàn) 丘疹或者小囊皰，甚至可能會發(fā)展為滲出液和 /或水腫。 原因： 皮膚消毒劑可影響皮膚正常菌群并導(dǎo)致皮膚 pH 值升高 ，從而引起角質(zhì)層通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚維 酮碘雖然是普遍認(rèn)可的安全消毒劑，但均可出現(xiàn)接觸性皮炎。 與此同時，消毒時一定的摩擦力有助消滅皮膚菌群，卻也對皮 膚表面造成了可能的損傷。 16 接觸性皮炎 預(yù)防及處理： 1. 及早處理皮膚問題非常重要，告知病人皮膚出現(xiàn)瘙癢、皮疹 時要及時就診、及時處理。 2. 減少使用刺激性物質(zhì)。如對葡萄糖酸洗必泰（ CHG）過敏， 則使用碘伏。 2016INS 靜脈輸液治療指南 指出， 為避免刺 激性接觸性

8、皮炎或皮膚浸漬，消毒劑應(yīng)充分待干再粘貼敷料。 3. 對于易過敏的皮膚可使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚，選用通透性 高的透明敷料或水膠體敷料。 4. 導(dǎo)管已拔出時：使用紗布及潤膚劑。避免使用抗生素、粘 膠、含羊毛脂的乳霜；導(dǎo)管未拔除時：使用粘膠更溫和的低致 敏性敷料或水膠體敷料固定導(dǎo)管。 5. 炎癥及瘙癢如無改善，考慮使用短效至中效局部糖皮質(zhì)激 素。 筆者常采用的換藥方法為： 碘伏消毒皮膚 3 遍，待干后用生理 鹽水將消毒劑清洗掉，待干后用地塞米松注射液 5 mg 用少許 無菌棉球蘸取后涂擦在受損的皮膚上。 經(jīng)處理效果不錯 17 穿刺點感染 18 穿刺點感染 癥狀： 穿刺部位局部感染，表現(xiàn)為局部皮膚紅和

9、壓痛甚至膿性 分泌物滲出（針眼 2 cm 內(nèi)）等。局部皮膚的炎性反應(yīng)，如未 及時處理，將會發(fā)展為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。 原因： 包括無菌操作不嚴(yán)；局部出血或潮濕后未及時更換敷料 ；未按規(guī)定時間更換敷料；病人免于力低下；等。 19 穿刺點感染 預(yù)防及處理： 1. 置管及維護(hù)要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。導(dǎo)管良好固定，防止導(dǎo)管 移動導(dǎo)致的感染。 2. 每天評估穿刺局部并按要求及時更換敷料，夏天適當(dāng)縮短敷 料更換間隔時間。 3. 告知患者出現(xiàn)穿刺點感染時要及時就診。 4. 局部有膿性分泌物要把分泌物盡量擠出，局部用碘伏棉球濕 敷 15 min 后，用生理鹽水將碘伏清洗干凈 ，穿刺點局部用銀 離子敷料覆蓋，視滲液

10、多少選擇透明敷料或水膠體敷料固定。 局部熱敷促進(jìn)吸收及炎癥消退。 5. 加強(qiáng)局部換藥，留局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并使用敏感抗生素。 與醫(yī)生討論是否拔除 PICC。 20 穿刺點滲液 21 穿刺點滲液 癥狀： 穿刺點有液體滲出。 原因： 纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成；導(dǎo)管體內(nèi)部分破損； 穿刺損傷淋巴管或病人對導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)。 22 穿刺點滲液 預(yù)防及處理： 1. 通過 B 超或血管造影明確滲液原因； 2. 纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成可進(jìn)行溶栓處理； 3. 導(dǎo)管體內(nèi)部分破損可根據(jù)情況修復(fù)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管； 4. 其他原因引起的可根據(jù)滲液多少選擇紗布敷料 /藻酸鹽敷料 + 透明敷料固定導(dǎo)管。 23 器械

11、相關(guān)性壓 力性損傷 24 器械相關(guān)性壓 力性損傷 癥狀： 損傷部位的形狀與 PICC 導(dǎo)管形狀一致，通常在導(dǎo)管下 方出現(xiàn)皮膚壓痕、破損等。 原因： 固定方法不當(dāng)導(dǎo)致 PICC 導(dǎo)管對皮膚產(chǎn)生壓力所致。 25 器械相關(guān)性壓 力性損傷 預(yù)防及處理： 1. 對護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，固定導(dǎo)管時避免對導(dǎo)管產(chǎn)生 壓力。 2. 更換敷貼時將導(dǎo)管盤曲時避開破損處，如為 1 期壓力性損傷 （如上圖）可不予特殊處理，如為 2 期壓力性損傷（出現(xiàn)水 皰、破潰），可選用水膠體潰瘍貼或藻酸鹽敷料 +透明貼固定 導(dǎo)管，根據(jù)滲出情況更換敷料。 26 局部肉芽組織 增生 27 局部肉芽組織 增生 原因： 穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。 處理： 通常不需特殊處理，嚴(yán)重者拔管后酌情切除。