頸椎病 概述 頸椎病指由于頸椎間盤退變引起的頸椎骨關節(jié)，軟骨 及其周圍韌帶、肌肉、筋膜等損傷及其繼發(fā)性改變如 關節(jié)增生、椎間隙變窄等，刺激或壓迫了神經根、脊 髓、椎動脈、交感神經及其周圍組織而引起的一系列 復雜綜合癥。 頸椎病是一種常見病、多發(fā)病，頸椎病的年輕化趨勢 越來越明顯。 頸椎病的病因（發(fā)病機理） 1.頸椎間盤退行性變： 是頸椎病發(fā)生和發(fā)展的最基本原因。 椎間盤退 行性變 椎間隙 狹窄 關節(jié)囊、 韌帶松弛 脊柱活動穩(wěn) 定性下降 刺激或壓迫脊髓、血管、神經 ：頸椎病 椎體、關節(jié)突關節(jié)、鉤椎關節(jié)、前后縱韌 帶黃韌帶、項韌帶等變性、增生、鈣化 2.損傷： 急性損傷：可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎 ??； 慢性損傷：對已退變的頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀。 3.頸椎先天性椎管狹窄： 是指在胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，使椎管矢狀徑小于正常 （1416cm）。在此基礎上，即使退行性變化比較輕 ，也可出 現(xiàn)壓迫癥狀而發(fā)病。 4.其他原因： 如風寒濕冷可使頸部肌肉痙攣而誘發(fā)加重頸椎病的癥狀。 頸椎病分型 頸型 神經根型 脊髓型 椎動脈型 交感神經型 混合型 頸型 是頸椎病中較為常見的一種。 患者的臨床特征，有頸部僵硬不適，頸后部、上肩部肩胛部、肩 胛骨內側緣、肩部、上臂胸前區(qū)疼痛，多是持續(xù)性酸痛或鈍痛， 可有陣發(fā)行疼痛加重，查體有頸部僵直，活動受限，伴有椎旁壓 痛。 神經根型頸椎病 開始多為頸肩痛，短期內加重，并向上肢放射。放射范圍根據(jù)受 壓神經根不同而表現(xiàn)在相應皮節(jié)。皮膚可有麻木、過敏等感覺異 常?？捎猩现×ο陆?、手指動作不靈活，當頭部或上肢姿勢不 當，或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳疼。 檢查可見患側頸部肌痙攣，故頭喜偏向患側，且肩部上聳。病程 長者上肢肌可有萎縮。在橫突，斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱， 肩袖及三角肌等處有壓痛。患肢上舉、外展和后伸有不同程度受 限。上肢牽拉實驗陽性：術者一手扶患側頸部，一手握患腕，向 相反方向牽拉。此時因臂叢神經被牽張，刺激已受壓之神經根而 出現(xiàn)放射痛。壓頭實驗陽性。 特點 X-ray:頸椎生理前突消失，椎間隙變 窄，椎體前后緣增生等退行性病變。 CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神 經根管狹窄及脊神經受壓情況。 脊髓型頸椎病 以側束、錐體束損害表現(xiàn)突出。頸痛不明 顯，而以四肢乏力，行走，持物不穩(wěn)為最 先出現(xiàn)的癥狀。 隨病情加重發(fā)生自下而上的上神經原性癱 瘓 脊髓型臨床表現(xiàn) 上肢癥狀輕微，可有上肢沉重無力；多以下肢癥狀為主， 主要表現(xiàn)為緩慢進行性雙下肢無力、麻木、發(fā)冷、疼痛和 行走不穩(wěn)、步態(tài)笨拙、發(fā)抖等 有人訴說如“踩棉花感”，頭重腳輕，搖搖欲倒。也有人形 容好像在太空行走一樣。 癥狀可逐漸加劇可出現(xiàn)四肢癱瘓，排尿、排便困難，臥床 不起。 常有頭痛、頭昏、發(fā)熱、面部出汗等異常。 下肢肌張力增高，肌力減退，腱反射亢進，常出現(xiàn)的病理 反射有Babinski征和Hoffmann征、踝髕陣攣等。 脊髓型檢查 X-ray：頸椎生理前突消 失，椎間隙變窄，椎體 前后緣增生等退行性病 變。 CT或MRI可見椎間盤突 出、椎管及神經根管狹 窄及脊神經受壓情況 交感神經型頸椎病 （1）交感神經興奮癥狀：頭痛或偏頭痛， 頭暈，有時伴惡心、嘔吐；視力下降，瞳 孔擴大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、 心律不齊、血壓升高；頭頸及上肢出汗異 常以及耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等 （2）交感神經抑制癥狀：頭昏、眼花、流 淚、鼻塞、心動過緩，血壓下降及胃腸脹 氣等。 X-ray、CT 、MRI等檢查與神經根型頸椎 病相似。 交感神經系統(tǒng) 椎動脈型 椎間盤退變 上頸椎錯位 鉤椎關節(jié)側方、椎體后 外緣骨質增生 擠壓椎動脈 供血不足or基底動脈痙攣 病病 理理 特特 點點 眩暈眩暈 椎動脈型頸椎病 多見于40以上患者，常與其他 類型頸椎病合并存在，患者有 椎基底動脈供血不足的癥狀和 體征。表現(xiàn)為偏頭痛，頭暈或 者胸悶，眩暈，肢體無力，意 識障礙，猝倒，視力模糊，嘔 吐，心悸等特征。 診斷 1.一般診斷：病史、體檢、神經系統(tǒng)檢查； 2.輔助診斷：X線、CT、MRI、椎動脈血管造影、四肢肌電圖等檢查 。 3.鑒別診斷 鑒別 診斷 落枕 高血壓病 神經根型 肩胛上神經卡壓綜合癥 腕管綜合征 胸廓出口綜合癥 脊髓型 v脊髓空洞癥 v肌萎縮性側索硬化癥 v脊髓腫瘤 v頸部扭傷 頸型 美尼爾病 椎動脈型 落 枕 頸部一側的肌肉因扭傷（如夜間睡眠姿勢不良、枕頭不合適等） ，或感受風寒而引起痙攣，產生腫脹、疼痛；頭部偏向患側，下 頜歪向健側，頭部活動受限，活動則疼痛加劇。疼痛呈牽掣狀， 可涉及肩背部和上肢，患處有肌緊張和壓痛，多于起床后突然發(fā) 病。 輕者數(shù)日可愈，但也有拖延數(shù)周不愈和反復發(fā)作者。 反復落枕者和頸型頸椎病不易區(qū)別，二者治療基本相同。 治療：理療和局部推拿，一般12次即愈 脊髓空洞癥： 起病年齡較早，多為2030歲； 一側或雙側上肢乃至上胸部呈一致性的痛 溫覺喪失，而觸覺和深感覺無改變； 常合并有脊柱后凸、顱底壓跡等先天性畸 形，而無椎體增生及椎間隙狹窄等退行性改 變； 下肢椎體束癥狀出現(xiàn)較晚，霍夫曼反射多 為陰性； 手部肌肉萎縮明顯，出現(xiàn)較早，可呈鷹爪 狀； 植物神經功能紊亂者以迷走神經功能障礙 明顯，多有胃酸缺乏。 肌萎縮側索硬化癥 簡稱ALS，俗稱為漸凍人癥，是一個漸進和致命的神經退行性疾 病。是累及上運動神經元（大腦、腦干、脊髓），又影響到下運 動神經元（顱神經核、脊髓前角細胞）及其支配的軀干、四肢和 頭面部肌肉的一種慢性進行性變性疾病。臨床上常表現(xiàn)為上、下 運動神經元合并受損的混合性癱瘓。以上肢周圍性癱瘓，下肢中 樞性癱瘓，上下運動神經元混合性損害的癥狀并存為特點。 40歲以上的中老年多發(fā),男女之比約3:2,緩慢起病,進行性發(fā)展。球 麻痹癥狀，后組顱神經受損則出現(xiàn)構音不清、吞咽困難，飲水嗆 咳等。 多無感覺障礙。 腕管綜合癥： 疼痛麻木主要發(fā)生于橈側手掌和拇、中、食指，以夜間發(fā)作為 主，影響睡眠，常在反復甩手后緩解； 指壓腕橫韌帶近側緣，保持腕關節(jié)背伸位3060秒，或側血壓 時，僅將氣壓加至收縮壓以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛發(fā) 作或加??； 無頸神經根壓痛和放射性疼痛、麻木，壓頸試驗等陰性，頸椎 X線片無改變； 腕管封閉后癥狀明顯消退。 胸廓上口綜合征（前斜角肌綜合癥） 常由于第七頸椎橫突過大或頸肋所致，X線片可以顯示。可見上 肢麻木、疼痛、腫脹；鎖骨上窩前斜角肌附著點區(qū)有壓痛，并放 射到手。斜角肌試驗陽性（即醫(yī)生摸住患者橈動脈，讓患者深呼 吸，同時頭后伸，下頜轉向患側，橈動脈減弱或消失者為陽性， 應與對側比較）。 美尼爾病 突然發(fā)作的劇烈眩暈，伴惡心嘔吐； 發(fā)作時出現(xiàn)規(guī)律性水平性眼震； 有明顯的緩解期； 前庭功能減弱或遲鈍； 電測聽檢查，可有重聽現(xiàn)象。 神經系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 治療 1.非手術治療 頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。 頸托和頸圍：限制頸椎過渡活動。 推拿按摩：注意手法輕柔不宜次數(shù)過多，否則反而會增加損傷，甚 至造成頸椎脫位并發(fā)四肢癱瘓。 理療：加速炎性水腫消退，松弛肌肉。 自我保健療法：改變姿勢、適當活動、適當枕頭平板床 。 藥物治療： 對癥治療：非甾體抗炎藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜劑，不宜長 期應用，只適宜在癥狀劇烈、嚴重影響生活及睡眠時才 短期、交替使用。 局部有固定范圍較小痛點時，可局部注射糖皮質激素 。 有典型神經根痛者可頸硬膜外注射醋酸潑尼松龍+利 多卡因（請麻醉師執(zhí)行）。 中醫(yī)中藥等。 手術治療： 注意適應癥！ 診斷明確的頸椎病經非手術治療無效，或反復發(fā)作者； 癥狀進行性加重者。 頸椎間盤突出癥 脊髓和神經根型頸椎病 頸椎骨折脫位 孤立性0PLL 頸椎椎體腫瘤及炎癥 手術治療手段 神經減壓、關節(jié)固定和融合 1.前路減壓植骨融合融合術：恢復頸椎的生理曲度，維持頸椎正常 的生物力學特性，最大程度的實現(xiàn)減壓并保護相鄰節(jié)段 2.人工椎間盤置換：保留受累節(jié)段的正常活動最大限度的 減少由于融合帶來的相鄰節(jié)段的退變。 3.非融合內固定技術：保留了節(jié)段的一些運動，保證了關節(jié) 的穩(wěn)定性關節(jié)的運動又不像人工關節(jié)那樣更接近生理狀態(tài)。 頸椎病手術選擇方式原則 沒有那種手術方式是萬能的 脊柱外科醫(yī)師應該是多面手 沒有一種手術方式是完美無缺的，最個性化的選擇對患者最 有利 要用盡可能級別高的詢證醫(yī)學來證明術式的療效 主要依據(jù)遠近期臨床療效來判斷手術的有效性，而不要將注 意力集中在影像學結果上 地區(qū)疾病譜差異可能帶來認識差異，直接影響到對手術方式 的選擇 頸椎病可選手術方式 頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術（ACDF） 是頸椎病最經典的傳統(tǒng)術式。適應癥：來自于脊髓或神 經根前方的壓迫，如椎間盤、后骨刺。 頸椎前路椎體次全切除，椎間盤切除，椎體間植骨融合 術，適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如 OPLL（頸椎后縱韌帶骨化 ）或者肥厚。 頸椎間盤置換術可能適應于一小部分神經根型和脊髓 型頸椎病 頸椎后路減壓術：各種原因所致的頸椎管狹窄多 節(jié)段椎間盤突出或者退變。手術方式包括椎板切除術和 椎板成形術。 前路優(yōu)點： 暴露容易，軟組織損傷 小，組織修復快，不出現(xiàn) 軸性癥狀 直接解除脊髓和神經根 前方的壓迫 對頸椎畸形的矯正能力 強 椎間融合率高 前路缺點： 融合有可能增加相鄰節(jié)段退變的速度 多節(jié)段融合使頸椎活動度下降 無法解除來自脊髓后方的壓迫（如黃韌帶 肥厚） 對于前方致壓物較大，椎管侵占率大的患 者，直接前方減壓神經損傷的風險增加 間盤水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜 骨化，完全切除時必然損傷硬脊膜導致腦脊 液漏 暴露過程中可能損傷神經、食管，術后吞 咽障礙發(fā)生率高，傷口內血腫可導致窒息， 甚至死亡 各類手術方式優(yōu)缺點 前路手術何時行椎體次全切除術？ 原則：當采用經椎間隙的手術可以達到徹底減壓時，就盡可能不要做椎 體次全切除術。尤其當后方做椎板成形術后一起行前路椎體次全切除術 時，可影響門軸和前路固定的穩(wěn)定性。 適應癥： 但某些病歷情況下經間隙的減壓可能不徹底，就應選擇椎體次 全切除術。 a、椎體后方OPLL壓迫脊髓或神經根，一般經間隙無法將其切 除。 b、相鄰椎體后緣骨質增生明顯，特別是椎間盤下方椎的后上緣骨 質增生較大時。 c當相鄰節(jié)段脊髓前后均受壓，存在局限性退變性椎管狹窄時，單 純行前路手術，可以考慮椎體次全切除術，以使前方減壓徹底。 d椎間盤水平孤立性OPLL，看向椎體水平延伸多少 椎體次全切除術可能存在風險 椎體松質骨出血，椎管內靜脈叢出血 OPLL和硬脊膜粘連（可能合并硬脊膜骨化），術中損 傷硬脊膜導致腦脊液漏 不用內固定的植骨融合術植骨塊脫出幾率大 長節(jié)段植骨融合（2個以上椎體次全切除）時間長甚至 不融合 鈦網沉降發(fā)生率高 頸椎后路手術優(yōu)點 直接解除來自后方的壓迫，間 接解除脊髓前方的壓迫（弓弦原 理） 可以不融合椎間關節(jié) 可多節(jié)段廣泛減壓，既可以解 決椎間隙水平的壓迫，也可以對 椎體水平的壓迫進行減壓 軟組織損傷大 術后軸性癥狀發(fā)生率高 合并后凸畸形時脊髓減壓臨床效果不顯著 不能對來自脊髓和神經根前方的壓迫進行直 接減壓 5如單純行椎板減壓而不做神經根管減壓術術 前的根性損害可能得不到改善。 6術后C5神經根功能障礙的發(fā)生率高。 7畸形矯正能力差。 8椎間融合率低。 9椎板成形術可能因關門導致再狹窄的問題。 頸椎后路手術缺點 頸椎后路椎板成形術、椎板切除術是頸椎后路減壓手術的主要術式 頸椎椎板成形術式包括： 頸椎單開門椎板成形術、頸椎雙開門椎板成形術。 與椎板切除術相比：最大限度維持了頸椎的穩(wěn)定性減少硬 膜外瘢痕形成一般不出現(xiàn)術后頸椎后凸畸形，無需固定融合術 最大限度地保留了頸椎的正常活動最新的椎板成形術式還可 以保留棘突韌帶復合體。 從減壓效果來看，椎板成形術與椎板減壓術無區(qū)別，頸椎后路 椎板成形術首選 后路手術 椎弓根螺釘：固定強度大，矯形 能力強，但應頸椎弓根徑線較小 ，周圍組織結構復雜，應慎重應 用。 側塊螺釘技術：固定強度較椎弓根 螺釘弱，但其技術上相對簡單，手 術時間短，能夠滿足多數(shù)患者需 要。 頸椎存在后凸畸形需要矯形，頸椎關節(jié)脫位時，應用椎弓根螺釘技術具 有更強的矯形能力。 當術中減壓時，切除了過多的關節(jié)突，或關節(jié)發(fā)育較小，或植釘過程中 損傷關節(jié)突，無法繼續(xù)行側塊螺釘固定，應選擇椎弓根螺釘。 Ps：C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根，故在上頸椎中，螺釘 是植入在側塊內的。C7椎的形態(tài)類似于胸椎，側塊的前后徑較其他下頸 椎明顯變小，而椎弓根徑線明顯增大，一般主張植入椎弓根螺釘，而盡 可能不用側塊螺釘固定。 融合和非融合 1、多數(shù)頸椎后路椎板成形術式非融合手術 2、人工椎間盤用于治療單階段神經根型頸椎病 人工椎間盤在臨床療效方面和傳統(tǒng)的ACDF手術無顯著性差異 頸椎再手術率低于融合手術 手術節(jié)段運動保留滿意 對相鄰節(jié)段退變的保護作用仍需觀察 需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問題 三關節(jié)復合體 當合并頸椎管狹窄、存在來自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩(wěn)定、頸椎 OPLL、椎間關節(jié)嚴重退變、合并頸椎畸形、高齡，都不建議行頸椎人工椎 間盤置換術。 預防宣教 謝謝觀看