危重病人的營養(yǎng)支持,臨床營養(yǎng)支持已成為臨床治療中，尤其是危重病治療中不可缺少的措施。,危重疾病狀態(tài)下機體代謝特點,創(chuàng)傷 感染（細菌，內(nèi)毒素） 細胞因子產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素） 高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝） 糖原分解加速 谷氨酰胺作為能源 脂肪動員加速， 糖異生增強，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 分解增強，酮體生成 胰島素抵抗 肌肉蛋白質(zhì)及細胞 血糖升高 結(jié)構蛋白分解加速 制 強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的分類,營養(yǎng)不良主要有三類 1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良) 2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦) 3、混合性營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,當?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細胞免疫功能受損,總淋巴細胞不正常。 人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。 通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。,混合型營養(yǎng)不良,由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標低下,這是一種最為嚴重的,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況,營養(yǎng)不良程度分級,肌酐身高指數(shù)(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中, 腎功能正常時,尿肌酐排出量與肌肉量直接相關,而與尿量和進食量無關。正常人為1.09, 營養(yǎng)不良時為0.5. 實測24小時尿肌酐量 CHI(%)= 100 標準體重尿肌酐量,氮平衡試驗,常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關，氮負平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。 氮平衡= 24小時攝入氮24小時總氮丟失量 24小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g6.25; 24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3g，即 尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g,臨床營養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡 保持瘦肉體,促進病人康復,維護細胞正常代謝 支持組織器官功能 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 參與機體生理功能 修復組織器官機構 維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）,營養(yǎng)支持途徑的選擇,腸道外營養(yǎng) （parenteral nutrition, PN） 腸道內(nèi)營養(yǎng) （enteral nutrition, EN）,腸道屏障作用及腸內(nèi)營養(yǎng)的影響,腸道作為機體內(nèi)外環(huán)境的分水嶺，受到機體固有的特異性 與非特異性防御機制的保護，在抵御細菌抗原、防止細菌與上皮附著及由此導致的感染方面起著重要防護屏障作用，腸道相關淋巴組織（GALT）通過產(chǎn)生免疫細胞起著保護腸道本身及腸道外組織器官的作用。如果GALT萎縮，可使腸道及呼吸道IgA水平下降，降低機體抗細菌與抗病毒的能力，導致細菌易位。 當機體受到嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染等打擊后，機體發(fā)生一系列生理與代謝改變，導致胃腸道缺血，腸粘膜受損，細菌與毒素易位，引發(fā)腸源性感染，及遠隔器官功能損害，如ARDS、MODS等。,直接向胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)是保證粘膜營養(yǎng)及其功能的重要手段，除了食物對腸粘膜的直接營養(yǎng)作用外，腸道喂養(yǎng)產(chǎn)生了消化與吸收所需要的綜合性反應，導致促胃液素釋放肽、神經(jīng)緊張素、縮膽囊素等的釋放,EN優(yōu)點,1.符合生理規(guī)律，營養(yǎng)物質(zhì)從腸道經(jīng)消化入血經(jīng)肝代謝，含氮物質(zhì)由肝清除。 2.維持胃腸道內(nèi)細菌的平衡和胃腸道免疫的覺醒狀態(tài)，促進肝和腸道粘膜相關細胞分泌免疫球蛋白，防止細菌失衡造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。,3.含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不但可吸附腸內(nèi)細菌產(chǎn)生的毒素，還可促進小腸及大腸的運動，維持胃腸道正常生理功能。 4.腸內(nèi)營養(yǎng)促進消化道激素的分泌，間接影響機體其他有關激素的調(diào)節(jié)和分泌，維持機體生理功能的完整性。,5.由于腸道吸收是一種主動過程，可根據(jù)機體的實際需要加以調(diào)節(jié)，減少了靜脈補液可能產(chǎn)生的水和電解質(zhì)等代謝紊亂。 6.腸道營養(yǎng)操作方法簡單，成本便宜。并發(fā)癥比靜脈營養(yǎng)少。,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性,“當腸道有功能時，就應當利用它”,腸內(nèi)營養(yǎng)歷史,1910: Einhorn- 經(jīng)上胃腸營養(yǎng)的管道 1918: Anderson- 鼻胃管置入空腸,管飼(術后) 1940s: Panikow-術中空腸造瘺,術后管飼 1959: Barron- 管飼飲食24小時均勻泵入 1965: Winitz-要素飲食(ED)(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素 1970s: TPN蓬勃發(fā)展, EN暫入低谷 1980s: TPN進入平臺, EN復蘇，新技術設備 1990s: EN發(fā)展加速,臨床應用ENPN（810：1） 2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展,腸內(nèi)營養(yǎng)的主要指征、時機,經(jīng)過早期復蘇與抗休克治療等，患者循環(huán)狀態(tài)達到穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到糾正后；當患者原發(fā)疾病或因診斷治療需要不能經(jīng)口進食，或經(jīng)口攝食量不足以滿足患者所需，只要胃腸道功能允許，可以建立胃腸道喂養(yǎng)的通路以保證營養(yǎng)的供給時，應首先考慮應用EN。 入室2448小時達到上述條件后可開始營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選方式并爭取在4872小時達到EN目標,禁忌癥,1.胃腸功能障礙 腹腔感染未予控制導致腸管運動障礙，出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時，不能耐受腸道喂養(yǎng)。,2.腸梗阻 機械性腸梗阻和麻痹性小腸梗阻,3.嚴重的消化道出血 4.存在未解決的腹部問題 包括腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸漏、合并嚴重腹脹與腹腔內(nèi)高壓等,5.急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者，吸收功能較差，不宜行腸道喂養(yǎng)。 6.梗阻性內(nèi)臟血管疾病 如腸系膜血管缺血或栓塞，EN可引起或加重腸道缺血。 7.俯臥位時應暫停腸道喂養(yǎng)，否則增加胃內(nèi)容物返流與誤吸的風險。,腸內(nèi)營養(yǎng)過程中如出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹等，排除其他因素引起，經(jīng)處理無緩解，應暫停腸道喂養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)配方,一、多聚型營養(yǎng)配方（整蛋白） 含完整型蛋白質(zhì)、植物油脂肪、碳水化合物（低聚糖、麥芽糖、糊精、淀粉），維生素、礦物質(zhì)及微量元素，適合于有正常的胃腸道消化功能的患者，營養(yǎng)完全，價廉。 蛋白質(zhì)占總熱量的12%-18%，碳水化合物40%-60%，脂肪30%-40%，非蛋白質(zhì)熱量：氮=627KJ（150kcal）：1g 熱量密度1kcal/ml，滲透壓350450mmol/kg,二、預消化營養(yǎng)配方（短肽配方） 蛋白質(zhì)、脂肪和糖類經(jīng)過部分水解，蛋白質(zhì)以三肽、雙肽及游離氨基酸形式存在，碳水化合物以麥芽糖、糊精、雙糖和葡萄糖形式存在，脂肪以中長鏈甘油三酯和多不飽和脂肪酸形式存在，同時含維生素、礦物質(zhì)及微量元素。適合于胃腸功能不全或胃腸道手術的患者，簡單消化吸收即可。 蛋白質(zhì)占總熱量12%-20%，碳水化合物占80%，脂肪占1%-5%。 熱量密度為11.5kcal/ml，滲透壓400700mmol/kg,三、組件型營養(yǎng)配方（要素膳） 以單一的營養(yǎng)素或以某單一營養(yǎng)為主，分為蛋白質(zhì)配方、脂肪配方、葡萄糖配方、電解質(zhì)配方、微量元素配方和維生素配方，其中大分子物質(zhì)可以是原型，也可以預處理為單體。根據(jù)臨床需要，將單一營養(yǎng)配方按比例加入到某一營養(yǎng)配方中使用,四、特殊型營養(yǎng)配方 為特殊病例設計，在完全型營養(yǎng)配方中加入或去除某些營養(yǎng)素，以適合疾病對營養(yǎng)的特殊要求。包括遺傳性代謝疾病營養(yǎng)配方、肝衰竭配方、腎衰竭配方、呼衰配方、糖尿病配方、癌癥疾病配方和小兒營養(yǎng)配方。,粗制的混合奶和勻漿膳食也屬于完全營養(yǎng)配方，有現(xiàn)成的商品供應，也可自制，雖具有自然食物的優(yōu)點，經(jīng)濟，但營養(yǎng)成分和含量難以定量，應用不當造成缺乏或過剩。,EN途徑及其選擇原則,鼻胃管 鼻十二指腸 短期（一般4周），簡單，但 鼻空腸管 壓迫造成局部粘膜損傷及炎癥 胃造口 手術、經(jīng)皮胃鏡引導胃造口置管(PEG) 鼻口腔食道腫瘤嚴重 腹腔鏡胃造口 感染或手術無法經(jīng)鼻 腸造口 置管 手術，穿刺置管， 經(jīng)皮胃鏡引導腸造口(PEJ) 腹腔鏡腸造口,經(jīng)胃途徑符合生理，一般用于胃動力排空功能較好者，保留對胃、十二指腸的內(nèi)分泌刺激作用，因胃容量大，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，但重癥患者合并胃腸道動力障礙的發(fā)生率較高，某些藥物亦會抑制胃腸動力，使返流、誤吸與肺炎的發(fā)生率增高。,經(jīng)小腸可減少吸入性肺炎的發(fā)生，可較早達到目標營養(yǎng)量，對于存在EN不耐受（胃殘余量反復增高）的高?；颊呋蚍盗鳌⒄`吸（仰臥位），可考慮選用經(jīng)小腸途徑。,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評價（GRV）,胃殘余量（GRV）是目前臨床中廣泛應用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評價的客觀指標，有研究認為它可預測返流與誤吸以及患者對腸道喂養(yǎng)的耐受程度，但對此臨床上尚存在爭議。多數(shù)指南采用標準為150200ml，也有研究表明定在400500ml也是可以接受的。,給予方法,分次灌注 連續(xù)輸注,分次灌注：患者取坐位或45度角半臥位，一般每次100200ml，510分鐘內(nèi)完成，每隔35小時一次。,連續(xù)滴注：輸液泵連續(xù)1224小時均勻輸注，速度及注意事項見下,開始喂養(yǎng)2025ml/h,200ml 控制速度或暫停輸注 增加胃腸動力藥 每24小時再評價，兩次測定無異?？裳娱L檢測時間間隔,200ml 增加喂養(yǎng)量（每48小時增加20ml/h，23天達到目標量） 每24小時再評價,檢查胃殘余量每4小時一次,EN 的并發(fā)癥,（一）胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐 輸注速度過快造成胃膨脹 營養(yǎng)液滲透壓過高，刺激 粘膜，心理精神因素。 腹瀉 脂肪含量過高，滲透壓過 高，胃腸道功能障礙 腹痛、腹脹、腸梗阻,（二）營養(yǎng)代謝并發(fā)癥 輸入的營養(yǎng)素不符合機體的狀況和條件，水分過多或脫水，電解質(zhì)異常，微量元素失衡，維生素缺乏，注意監(jiān)測及糾正。,（三）感染性并發(fā)癥 誤吸或營養(yǎng)液污染造成，營養(yǎng)液污染由配制操作和放置時間過長引起，注意器具與醫(yī)護人員的消毒，暴露在空氣中的營養(yǎng)液在冰箱內(nèi)儲存時間不超過24小時。,（四）機械壓迫與創(chuàng)傷 插管時產(chǎn)生的鼻咽和上消化道粘膜損傷、出血、穿孔，以及插管后的鼻咽、上消化道感染、潰瘍形成、聲帶水腫、食管瘺形成以及造瘺口局部感染、壞死等，注意預防與及時治療。,腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測,（一）患者一般狀況 神志、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)熱、消瘦、皮下水腫及脫水等。,（二）胃腸道耐受性 胃內(nèi)喂養(yǎng)時不耐受常出現(xiàn)上腹飽脹、疼痛惡心、嘔吐及腹瀉，可測定胃殘余量觀察。 空腸喂養(yǎng)不耐受除上述表現(xiàn)外常伴有腸鳴音亢進，應減緩滴速，或降低濃度。,（三）代謝監(jiān)測 24小時液體出入量、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等，必要時測定氮平衡。,（四）營養(yǎng)療效監(jiān)測 每周一次體重、上臂周徑和三頭肌皮摺厚度的測量，以及血中蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白的測定。,EN應用現(xiàn)狀與問題,EN在腸功能維護與營養(yǎng)支持效果方面的特殊優(yōu)勢已得到廣泛認識與重視，但實際應用中存在一定差距，遇到許多困難和問題，如經(jīng)鼻胃管不耐受、部分單位因無條件未及時轉(zhuǎn)換喂養(yǎng)方式等。,謝謝,