心臟血管體檢(2),心臟檢查,概述：是全身體檢的重要組成部分。視、觸、叩、聽方法對(duì)病人進(jìn)行檢查必不可少、十分重要，通過物理檢查可得到心臟有無(wú)疾病及何種疾病的初步印象，也可由此決定選擇哪些必要的特殊檢查，此外，某些心音改變或奔馬律也非特殊器械檢查所能發(fā)現(xiàn)。 檢查應(yīng)具備的基本條件：（1）安靜環(huán)境，利于聽診，（2）適當(dāng)?shù)墓饩€，最好來(lái)自患者的左側(cè)，便于視診；（3）被檢者取臥位，醫(yī)生站在患者右側(cè)；（4）有一副適當(dāng)?shù)穆犜\器，鐘型、鼓型。,一、視診,受檢者取仰臥位，檢查者站在患者右側(cè)，視線與胸廓同高。 （一）心前區(qū)隆起與凹陷：正常人前胸左右對(duì)稱，異常情況： 1、心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間的局部隆起。常見原因：fallot四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，也可由于兒童期大量心包滲液擠壓胸壁以致外觀顯得飽滿。胸骨右緣第二肋間局部隆起：提示主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張，常伴有搏動(dòng)。,2、 心前區(qū)扁平：胸椎正?；《认?，心臟受胸廓容積限制，導(dǎo)致假性心臟增大。 3、 雞胸、漏斗胸。,（二）心尖搏動(dòng) 主要代表左室搏動(dòng)，心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，使肋間軟組織向外搏動(dòng)而形成心尖搏動(dòng)。 1、 正常心尖搏動(dòng)：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，搏動(dòng)范圍2.02.5cm，通常明顯可見，肥胖、肺氣腫、女性乳房遮蓋可使正常心尖搏動(dòng)看不清。 2 、 心尖搏動(dòng)移位：生理性、病理性。 （1）橫膈位置的影響：生理情況下：肥胖體型者、小兒、妊娠，橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移位，可在第四肋間左鎖骨中線以外；病理情況下：大量腹水、腹腔腫瘤橫膈位置升高，使心臟移位，體型瘦長(zhǎng)、肺氣腫則使橫膈下移，心臟呈垂位，心尖位置移向內(nèi)下，可達(dá)第六肋間。,（2）縱隔位置的影響：一側(cè)胸膜增厚或肺不張，縱隔向患側(cè)移位，心臟也移向患側(cè)，心尖搏動(dòng)也移向患側(cè)；一側(cè)胸腔積液或氣胸，心臟移向健側(cè)。 （3）心臟增大：向左、略向上，右心室肥大，向左下，左心室增大的表現(xiàn)，左右心室均增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位。 （4）體位：仰臥：心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位：心尖搏動(dòng)左移23 cm；右側(cè)臥位：心尖搏動(dòng)右移12.5 cm。 先天性右位心：,.3、 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍： 搏動(dòng)減弱：胸壁肥厚，肋間窄，擴(kuò)張性心肌病，AMI，心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸；搏動(dòng)彌散：心功能不全 搏動(dòng)增強(qiáng)：胸壁薄、肋間寬、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、高燒、嚴(yán)重貧血、甲亢、左室肥大等。 4、 心尖負(fù)性搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，粘連性心包炎，心包與周圍組織廣泛粘連；重度右心室肥大使心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。,（三）心前區(qū)異常搏動(dòng),1. 胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)：右心室肥大 2. 劍突下搏動(dòng)：右心室收縮期搏動(dòng)（肺氣腫、右心室肥大）；或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（腹主動(dòng)脈瘤）；鑒別：深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)。 3. 心底部異常搏動(dòng)：胸骨左緣第二肋間：肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓，青年人情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)；胸骨右緣第二肋間：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。,二、觸 診,方法：先右手全手掌縮小到手掌尺側(cè)，或食指、中指、環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診。 內(nèi)容：心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感； （一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)位置和抬舉樣搏動(dòng)。 （二）震顫：器質(zhì)性病變，發(fā)生機(jī)制：狹窄、異常通道；部位及來(lái)源（瓣膜、大血管、缺損）、時(shí)相（收縮期、舒張期、連續(xù)性）；觸診有震顫者，多數(shù)可聽到雜音。,心前區(qū)震顫的臨床意義,部 位 時(shí)相 常見病變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先 性） 胸骨左緣3、4肋間 收縮期 VSD（先天性） 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性） 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性） （三）心包摩擦感：心前區(qū)；雙相，收縮期、前傾體位、呼氣末明顯。與胸膜摩擦感區(qū)別。,三、叩 診,確定心界大小，相對(duì)濁音界：被肺遮蓋的部分，反映心臟實(shí)際大??；絕對(duì)濁音界：不被肺遮蓋的部分。 一）方法：左手中指作為叩診扳指，平置于擬叩診的部位；受檢者坐位時(shí)，扳指與肋間垂直，平臥位時(shí)，扳指與肋間平行，右手中指，聲音由清變濁。 （二）順序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm處開始，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間。右側(cè)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間。標(biāo)記，測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。,（三）正常心濁音界 右界（cm） 肋間 左界（cm） 23 II 23 23 III 3.54.5 34 IV 56 V 79 （左鎖骨中線距前正中線810cm）,心界各部組成,（四）組成：左界：第二肋間：肺動(dòng)脈段，第三肋間：左心耳，第4、5肋間：左心室。右界：第二肋間：升主動(dòng)脈、上腔靜脈，第三肋間以下：右心房。心上界；第二肋間以上：心底部濁音區(qū)，其左界相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段，主動(dòng)脈與左室交接處稱為心腰。心下界：右室、左室心尖部。,（五）心濁音界改變及臨床意義：心臟本身病變、心臟以外因素。 1 、心臟移位：大量胸水、氣胸；胸膜增厚、肺不張；大量腹水、腹腔巨大腫瘤，橫膈抬高，心臟橫位，心界向左增大。 2、 心臟本身病變：房室增大、心包積液等。 （1）左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，靴形，主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病,（5） 心包積液：兩側(cè)增大，隨體位改變，坐位呈燒瓶樣，臥位時(shí)心底部心濁音界增寬。,（6）升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。,思考題:,1、正常心尖搏動(dòng)位置、范圍； 2、左心室擴(kuò)大時(shí)，視、觸、叩特征； 3、觸及劍突下搏動(dòng)，見于哪種情況？如何鑒別？ 4、什么情況下可觸及細(xì)震顫？ 5、叩診方法和順序。,（2） 右心室增大：輕度增大，相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。顯著增大時(shí)，心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，以向左增大為主；常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。,（3）左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左下增大，常見于擴(kuò)張性心肌病等,（4） 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大： 左房顯著增大時(shí)，心腰消失；左心房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大，心腰更為豐滿，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄。,（5） 心包積液：兩側(cè)增大，隨體位改變，坐位呈燒瓶樣，臥位時(shí)心底部心濁音界增寬。,（6）升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。,思考題:,1、正常心尖搏動(dòng)位置、范圍； 2、左心室擴(kuò)大時(shí)，視、觸、叩特征； 3、觸及劍突下搏動(dòng)，見于哪種情況？如何鑒別？ 4、什么情況下可觸及細(xì)震顫？ 5、叩診方法和順序。,四、聽 診,能獲得多種信息，有助于心血管診斷與鑒別診斷，環(huán)境安靜，思想高度集中，被檢者取平臥位或坐位。聽診器：鐘型聽低調(diào)，膜型聽高調(diào)。 （一）瓣膜聽診區(qū)：1、心尖區(qū)；2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)；3、主動(dòng)脈瓣區(qū)；4、主動(dòng)脈瓣第二區(qū)；5、三尖瓣區(qū)； （二）聽診順序：心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二區(qū) 三尖瓣區(qū),心臟瓣膜聽診區(qū),1、 二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨中 線稍內(nèi)側(cè)。 2、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 3、主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問。 4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。 又稱Erb區(qū)。 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣,心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū),M：二尖瓣區(qū) A：主動(dòng)脈瓣區(qū) E：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（Erb區(qū)） P：肺動(dòng)脈瓣區(qū) T：三尖瓣區(qū),聽診內(nèi)容 心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音,1. 心率,正常：成人心率 60l00次min， 多數(shù)心率 70一80次min， 兒童多在 100 次min以上。 異常： 心動(dòng)過速 成人心率超過100次min， 嬰兒心率超過150次min， 心動(dòng)過緩 心率低于60次min。,2.心律,心律：心跳之節(jié)律，即心跳是否整齊。 正常所見：齊或輕度不齊，但與呼吸有關(guān)，稱為竇性心律不齊（sinus arrhythmia)。無(wú)臨床意義。 常見心律失常 期前收縮 (premature beat) 心房纖顫 (atrial fibrillation),提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有代償間歇。,三個(gè)不均一：心律絕對(duì)不齊；第一心音強(qiáng)弱不一；脈搏短絀,3.心音,心音：正常心臟在收縮、舒張時(shí)產(chǎn)生的聲音。 心臟舒、縮產(chǎn)生四個(gè)心音，分別為第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4 ）。 正常成人一般聽到2個(gè)心音S1 、 S2 ，兒童青少年可聽到S3， S4 特弱而不可聞及。 若聞及S4則為病理性,（一）第一心音,第一心音標(biāo)志著心室收縮，收縮期開始 產(chǎn)生機(jī)理 二、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉震動(dòng)*主要原因 半月瓣開放及心肌收縮產(chǎn)生震動(dòng) 血流沖擊心室壁和血管壁產(chǎn)生震動(dòng) 特點(diǎn) 低調(diào)、較響、時(shí)間長(zhǎng)、性質(zhì)鈍、與心臟搏動(dòng)同時(shí)、心尖部最清楚。,（二）第二心音,標(biāo)志著舒張期的開始 產(chǎn)生機(jī)理 主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起的震動(dòng)，因不同步而形成二個(gè)成分A2及 P2 主要原因（正常青年人 P2 A2，正常中年人 P2 = A2，正常老年人 P2 A2） 房室瓣開放及腱索引起的震動(dòng) 血流沖擊 特點(diǎn) 調(diào)高、強(qiáng)度低、性質(zhì)鈍、時(shí)間短、出現(xiàn)于心臟搏動(dòng)之后、心底部清楚。,第一、二心音間的區(qū)別,第一心音 第二心音 聲音特點(diǎn) 音強(qiáng)、調(diào)低、時(shí)限長(zhǎng) 音弱、調(diào)高、時(shí)限短 最強(qiáng)部位 心尖部 心底部 與心尖搏動(dòng)和 同時(shí)出現(xiàn) 稍遲出現(xiàn) 頸動(dòng)脈關(guān)系 心音之間的距離 S1到S2較短 S2 到下次S1較長(zhǎng),(三)第三心音,出現(xiàn)于舒張?jiān)缙?，第二心音之?機(jī)理 舒張?jiān)缙冢氖铱焖俪溆?，血流沖擊心室壁、腱索引起的振動(dòng)。 特點(diǎn) 調(diào)低、強(qiáng)度弱、性質(zhì)鈍、時(shí)間短，心尖部及內(nèi)上方清楚（呼氣末） 意義 少、兒可聞及，成人聽不見。,(四)第四心音,出現(xiàn)于舒張晚期（收縮期前），位于第一心音前。 機(jī)理：心房收縮使房室瓣緊張而振動(dòng)。 特點(diǎn) 低調(diào)、很弱，在 S1之前，心尖部及內(nèi)上方清楚。 意義：正常人聽不見此音,心動(dòng)周期圖,3.2心音改變,包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種 強(qiáng)度改變： S1強(qiáng)度改變 影響因素：心室充盈與瓣膜狀況, 心室收縮力等。,心音強(qiáng)度變化,S1： 心室充盈減少，見于二窄、 P-R間期縮短 二窄：心室開始收縮時(shí)，二尖瓣處于 心腔由低垂位置，關(guān)閉過程中 瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度大；又因瓣口窄， 左室充盈少，收縮時(shí)室內(nèi)壓上 升迅速，振動(dòng)加大，致S1調(diào)高 清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖 維化、鈣化時(shí)則S1,完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如恰值房、室同 時(shí)收縮時(shí)，S1， 稱大炮音。 心肌收縮力增強(qiáng)，如甲亢。 S1： 心室充盈過度(二閉、P-R 間期延長(zhǎng)、主閉) 心室內(nèi)殘留血量過多（主狹等） 心肌收縮力減弱，（心肌炎、心肌病）,S1 強(qiáng)弱不等 1 心房顫動(dòng)、2度AVB 2 早搏 3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 名詞：大炮音 、拍擊性第一心音,S2強(qiáng)度改變：,影響因素 主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性 含A2、P2 兩個(gè)主要成分， P2在肺A瓣區(qū)清楚， A2在主A瓣區(qū)清楚。,S2強(qiáng)度改變,增強(qiáng) A2增強(qiáng)：見于高血壓病、主動(dòng)脈硬化。 P2增強(qiáng)：見于肺動(dòng)脈壓升高，如肺心病、 mitral stenosis、室間隔缺損。 減弱 A2減弱：見于主動(dòng)脈內(nèi)壓降低，如aortic stenosis、aortic insufficiency. P2減弱: 見于肺動(dòng)脈壓減低，如肺動(dòng)脈瓣狹窄。,心音性質(zhì)變化 鐘擺律： S1失去原有性質(zhì)，與S2相似，似單一心音，見于心肌嚴(yán)重受損時(shí)。心率增快，收縮期舒張期 胎心律：后者心率增快，一般120次分 二者見于大面積心梗或嚴(yán)重心肌炎,心音分裂：(splitting of heart sound) 概念 S1分裂： 少數(shù)兒童和青年 右束支傳導(dǎo)阻滯 右心衰竭,第二心音分裂,第二心音中A、P成分距離增加，它分為四種類型： 生理性分裂 通常分裂（一般分裂） 固定性分裂 反常分裂（逆分裂）,生理性分裂(physiologic splitting),正常人于吸氣末聞及的S1分裂 原因：吸氣末，回心血量增加，右心射血時(shí)間延長(zhǎng)。,通常分裂（general splitting),最常見的類型 A、P分裂但次序未變 見于： 右室射血時(shí)間延長(zhǎng)， 左室射血時(shí)間縮短,CRBBB mitral stenosis 肺動(dòng)脈瓣狹窄,mitral insufficiency 室間隔缺損,固定分裂（fixed splitting）,第二心音分裂不受呼吸的影響，分裂時(shí)距固定。 見于房間隔缺損,逆分裂（reversed splitting),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲與肺動(dòng)脈瓣，即P成分在前，A成分在后。 吸氣消失，呼氣變寬 見于: CLBBB 主動(dòng)脈射血受阻：aortic stenosis , left heart failure,在原有S1、 S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心 音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律， 主要有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音；出 現(xiàn)在收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音 和喀喇音。重點(diǎn)學(xué)習(xí)前者。,4. 額外心音,收縮期額外心音,收縮早期噴射音(early systolic ejection sounds)： 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。 產(chǎn)生機(jī)制： 由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高， 在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā) 生振動(dòng)。,聽診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s 音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促 肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響 主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響 臨床意義 肺動(dòng)脈噴射音常見于PS、ASD、PDA等 主動(dòng)脈噴射音常見于AS、主動(dòng)脈縮窄等,收縮中、晚期喀喇音 (middle and late systolic clicks)：,產(chǎn)生機(jī)制： 因腱索、乳頭肌病變，二尖瓣在收縮期凸入左心房，二尖瓣被拉緊，引起“張帆樣”改變，產(chǎn)生喀喇音。二尖瓣脫垂。脫垂的二尖瓣產(chǎn)生關(guān)閉不全，血液流入左心房，產(chǎn)生收縮晚期雜音?？偡Q為二尖瓣脫垂綜合征。,舒張期額外心音 （1）奔馬律 舒張?jiān)缙诒捡R律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律 （2）開瓣音 （3）心包叩擊音 （4）腫瘤撲落音,舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop),又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由S1 、S2 、病理性S3構(gòu)成。 產(chǎn)生機(jī)制 心室容量負(fù)荷過重，心肌的順應(yīng)性降低。當(dāng)血液快速充盈時(shí)，引起室壁震動(dòng)而產(chǎn)生。與生理性S3形成機(jī)制相似。,聽診特點(diǎn) 調(diào)低、強(qiáng)度弱、S2之后出現(xiàn)，心尖部最響，呼氣末清楚。 臨床意義 心臟容量負(fù)荷過重，心室功能低下，心肌損害嚴(yán)重。經(jīng)過治療心功能好轉(zhuǎn)時(shí)，奔馬律可以消失。見于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。 左、右心室皆可產(chǎn)生，以左室性奔馬律為多。,演示,S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別,生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律 背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率：100次min 特點(diǎn)：距S2較近， 距S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響,二尖瓣開放拍擊音 (opening snap),概念及機(jī)制： 在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然 停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。,聽診特點(diǎn)： 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)； 第二心音后(0.07s) 清脆、短促，呈拍擊樣 呼氣時(shí)增強(qiáng)。,臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。 常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的 參考條件,心包叩擊音(pericardial knock),在縮窄性心包炎時(shí)，S2后出現(xiàn)的一個(gè)短促附加心音。 形成機(jī)理 心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動(dòng)產(chǎn)生。 聽診特點(diǎn) 整個(gè)心前區(qū)皆可聞及。 臨床意義 縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。,額 外 心 音,病理性 第三心音,第四心音,開瓣音,心包 叩擊音,其他,奔馬律,收 縮 期,舒 張 期,喀喇音,5.心臟雜音 (cardiac murmurs),概 念： 是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異的聲音. 產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音.,（1）機(jī)制： 血流加速：如甲亢、貧血、發(fā)熱； 瓣膜大血管狹窄; 瓣膜關(guān)閉不全； 異常血液通道 如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 房缺、室缺； 心腔內(nèi)漂浮物或結(jié)構(gòu)異常 如心 室內(nèi)假腱索、乳頭肌 腱索斷裂，瓣膜穿孔或贅生物； 大血管瘤樣擴(kuò)張。,（2）聽診要點(diǎn)：對(duì)識(shí)別心雜音非常重要 要點(diǎn)：注意雜音的部位（部）、時(shí)期（時(shí)）、性質(zhì)（性）、強(qiáng)度（強(qiáng)）、傳導(dǎo)方向（傳）、及其與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。,最響部位,雜音最響部位提示病變部位位于該區(qū)相應(yīng)瓣膜。 例如 Mitral stenosis/insufficiency ：二尖瓣區(qū)最響 Aortic stenosis/insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響 Ventricular septal defect：胸骨左緣、肋間 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間,2）：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變。 按心動(dòng)周期可分為： 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音(收縮期雜音與舒張期雜音相連續(xù)) 雙期雜音(收縮期與舒張期均出現(xiàn)，但不連續(xù)) 舒張期及連續(xù)性雜音均為病理性,出現(xiàn)的時(shí)期,性質(zhì),雜 音 性 質(zhì),柔和/粗糙 的程度,人們共知的 聲音來(lái)形容,雜音粗糙 雜音柔和,吹風(fēng)樣 隆隆樣 嘆氣樣 機(jī)器樣,雜音的分級(jí),用心音圖來(lái)記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。 常見類型： 遞增型：Mitral stenosis 遞減型：Aortic insufficiency 遞增遞減型：Aortic stenosis 連續(xù)型：patent ductus arteriosus 一貫型：Mitral insufficiency,雜音形態(tài),雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。 例如 Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 Mitral stenosis：局限，不傳導(dǎo)。 Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。 Aortic stenosis：向頸部傳導(dǎo) 鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來(lái)？,傳導(dǎo)方向,體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯， 仰 臥 位：可使MI TI和PI的雜音更明顯。 呼 吸： 凡來(lái)自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如 TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。 凡來(lái)自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如 MS、MI、AI、AS增強(qiáng)。 運(yùn)動(dòng)：增加循環(huán)血量及流速，雜音增強(qiáng),體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響,雜音的臨床意義,生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別,收縮期雜音,二尖瓣區(qū)： 功能性：原因：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、 甲亢 聽診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)、 局限 相對(duì)性：原因：左室擴(kuò)大所致二閉 器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二閉、二尖瓣脫垂 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級(jí)以上、持續(xù)長(zhǎng)（全收縮期），掩蓋S1、左腋下傳。,主動(dòng)脈瓣區(qū)： 相對(duì)性：原因：高血壓、動(dòng)脈硬化 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、A2 器質(zhì)性：原因：各種原因引起的主窄 聽診特點(diǎn)：噴射性、粗糙響亮，上傳，A2，伴震顫，遞增-遞減型,肺動(dòng)脈瓣區(qū) 生理性：見于青少年，非常多見 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、柔和、短，2/6級(jí) 相對(duì)性：原因：相對(duì)性肺動(dòng)脈高壓（二狹、房缺） 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣，短、P2 器質(zhì)性：原因：先天性肺動(dòng)脈狹窄 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣噴射性、粗糙3/6+級(jí)、遞增-遞減型、收縮早期噴射音、P2 伴震顫,三尖瓣區(qū) 相對(duì)性：多見，任何原因所致右室大 (如二窄、肺心病) 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣全收縮期、遞減型、吸氣增強(qiáng) 器質(zhì)性：極少見,二尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二窄 聽診特點(diǎn)：S1、中晚期漸強(qiáng)性隆隆樣，局限不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位明顯、OS、P2亢進(jìn)分裂及舒張期震顫 相對(duì)性：見于重度主閉患者，柔和舒張中期，無(wú)S1亢進(jìn)及P2分裂、無(wú)OS及震顫（Austin-Flint murmur）,舒張期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病主閉、梅毒性心臟病主閉。 聽診特點(diǎn)：嘆氣樣、漸弱性（遞減），坐位前傾、呼氣后屏氣用膜式胸件聽診清楚，傳向左下可達(dá)心尖部。 相對(duì)性：高血壓、升主動(dòng)脈或左心室擴(kuò)張。,相對(duì)性: 常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病，伴肺動(dòng)脈高壓等引起的相對(duì)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 此雜音稱為Graham- Steell雜音。 器質(zhì)性: 偶見于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全.,肺動(dòng)脈瓣,聽診特點(diǎn)：胸骨左緣肋間稍外， 機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，響亮、粗糙、收縮期與舒張期連續(xù)性，可傳向上胸及肩胛區(qū)，伴震顫,連續(xù)性雜音： 原因：先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,其他部位,胸骨左緣第3、4肋間： 收縮期雜音：36級(jí)以上伴有震顫者，見于室間隔缺損，梗阻型肥厚性心肌病。,二個(gè)相對(duì)性雜音,Graham-Steells murmur 各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見于mitral stenosis 、肺動(dòng)脈高壓。 Austin-Flints murmur 在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。,臨床意義: 常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕 性、化膿性) 也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng) 性紅斑狼瘡等。,6心包摩擦音 (pericardial friction sound),聽診內(nèi)容 心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音,一、二尖瓣狹窄,體征 視診 二尖瓣面容、心尖搏動(dòng)左移 觸診 心尖部可觸及舒張期震顫 叩診 濁音界呈梨形 聽診 心尖部S1亢進(jìn)、舒張期隆隆樣 雜音、開瓣音，P2亢進(jìn)、分裂、 晚期可有房顫,二、二尖瓣關(guān)閉不全,體征 視診 二尖瓣面容、心尖搏動(dòng)左移 觸診 心尖部可觸及舒張期震顫 叩診 濁音界呈梨形 聽診 心尖部S1亢進(jìn)、舒張期隆隆樣 雜音、開瓣音，P2亢進(jìn)、分裂、 晚期可有房顫,三、主動(dòng)脈瓣狹窄,體征 視診 心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 觸診 抬舉性心尖搏動(dòng)、胸骨右緣第 二肋間收縮期震顫 叩診 心界正常或稍向左下增大 聽診 收縮期雜音,四、心包積液,體征 視診 心尖搏動(dòng)明顯減弱甚至消失 觸診 心尖搏動(dòng)弱而不易觸到 叩診 心界隨體位改變 聽診 心率快、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒 張，肝腫大，Ewart征，奇脈、 脈壓小,