冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。,冠狀動(dòng)脈,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食 口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),病因,性別,年齡,遺傳,病因,無(wú)癥狀型 無(wú)痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,分型,冠心病臨床表現(xiàn),心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分鐘后迅速緩解 心肌梗塞： 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，硝酸甘油不能緩解。 全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高 胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛 體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,心電圖 多排探測(cè)器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影,靜息心電圖 發(fā)作時(shí)心電圖 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),心電圖,未發(fā)作時(shí):心電圖正常，但也可有ST段和T波的異常及陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 發(fā)作時(shí):以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可有ST段壓低有T波低平或倒置。假性正常化,動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）,ST段水平或下斜壓低1mm ST段改變持續(xù)1min 間隔1min ST段原壓低的則需在原有基礎(chǔ)上再壓低,冠狀動(dòng)脈造影診斷的價(jià)值,是目前診斷冠心病最可靠的方法和最主要的手段。 了解冠狀動(dòng)脈的直徑、走行、分布和形態(tài)， 了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄性病變及病變的程度、部位、長(zhǎng)度、數(shù)量 了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管處，偏心還是同心性病變等 選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、選擇合適的介入治療時(shí)機(jī)、器械和方法,冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影,硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑,抗血小板藥物 調(diào)整血脂藥物 中醫(yī)中藥治療,2.緩解期治療,3.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 4.外科治療 5.運(yùn)動(dòng)鍛煉療法,治療要點(diǎn),簡(jiǎn)要病史,入院日期：2013-04-08,科室：內(nèi)科 病區(qū)：2病區(qū),性別： 男 年齡：82歲,床號(hào)：41床 姓名：王秀力,住院號(hào)：134043,入院診斷：冠心病,主訴：反復(fù)心悸胸悶11年加重伴氣喘5天。 患者于11年前無(wú)明顯誘因下始出現(xiàn)心慌胸悶，經(jīng)積極治療癥狀好轉(zhuǎn)。5天前因受涼后出現(xiàn)心悸，胸悶癥狀逐漸加重，伴氣喘，活動(dòng)后明顯，不能平臥，納差，乏力，遂于我院就診，擬診“冠心病”收治入院。,現(xiàn) 病 史,T36.4 P90次/分 R22次/分 BP130/100mmHg 患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無(wú)黃染，桶狀胸，雙肺部呼吸音減低，未聞及干濕啰音. 心率110次/分，心律不齊心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢輕微浮腫.舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈結(jié)。,入院查體,護(hù)理診斷,疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂 與心肌疼痛有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙 與胸骨刺痛，活動(dòng)受限有關(guān) 舒適的改變 與胸悶 心慌有關(guān) 焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 知識(shí)缺乏 與與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常 用藥指導(dǎo)的需要 與藥物的用法，不良反應(yīng)有關(guān),疼痛,立即停止活動(dòng)，臥床休息。 心理護(hù)理 安慰病人，消除不安因素 用藥護(hù)理：立即舌下含服硝酸甘油。必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜藥物。 給予吸氧 減少或避免誘因 ：過度勞累、情緒激動(dòng)、吸煙、便秘等等 飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的飲食,活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān),評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無(wú)訴明顯的不適，24小時(shí)尿量在 1500ml以上，肺底濕啰音較前減少 評(píng)估活動(dòng)受限程度 制定活動(dòng)計(jì)劃：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動(dòng)耐力。 活動(dòng)中不良反應(yīng)觀察 避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作 避免精神過度緊張的工作和長(zhǎng)時(shí)間工作 評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無(wú)訴明顯的不適，24小時(shí)尿量在 1500ml以上，肺底濕啰音較前減少,睡眠形態(tài)紊亂 與心肌疼痛有關(guān) 保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息 睡前用熱水泡腳 睡前按摩背部夾脊穴 于酸棗仁粉睡前沖服，或遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用安神補(bǔ)心類藥物,軀體活動(dòng)障礙 與胸骨刺痛，活動(dòng)受限有關(guān) 囑病人臥床休息.保持功能體位 采用熱敷等促進(jìn)舒適的中醫(yī)療法 將病人所需的日常用品放在病人觸手可及的地方 可以采用止痛藥等藥物治療,舒適的改變 與胸悶 心慌有關(guān) 保持病室空氣新鮮 給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧 舌下含服硝酸甘油 給病人制定適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)計(jì)劃,保持病室空氣新鮮,2,）給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧,急性期24小時(shí)內(nèi),絕對(duì)臥床休息,無(wú)并發(fā)癥，24h后,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,床上坐起進(jìn)餐,關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),若無(wú)低血壓,坐椅上活動(dòng) 床邊活動(dòng),第4天,5到7天,逐步增加活動(dòng),若有并發(fā)癥,適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間,焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕保持病室安靜舒適，保證病人充足的休息和睡眠。 向患者及家屬講解本病的知識(shí)。 關(guān)心安慰病人，解答患者提出的疑問。 指導(dǎo)患者放松，分散其注意力。 給予飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。 評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理,知識(shí)缺乏 與與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理 護(hù)理措施：向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法 評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí),有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：皮膚無(wú)破損 護(hù)理措施：保持床單位整潔無(wú)皺褶，保持皮膚清潔干燥 向患者及家屬講解便秘的原因、不良后果及預(yù)防措施。 指導(dǎo)患者多食富含纖維素的蔬菜和水果。 每日循腸蠕動(dòng)方向?yàn)椴∪税茨Ω共繑?shù)次，增加腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便。 解釋床上排便的意義，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。 排便時(shí)切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。 評(píng)價(jià)：皮膚無(wú)破損,潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常,預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 護(hù)理措施：連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測(cè)心率、心律、心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化， 密切觀察患者的意識(shí)及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。 給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。 預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,用藥指導(dǎo)的需要 與藥物的用法，不良反應(yīng)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：熟悉各種藥物的用藥方法，劑量及不良反應(yīng) 護(hù)理措施：給患者講解各種藥物的劑量方法 告知病人用藥的不良反應(yīng)， 告訴病人不可自行停藥換藥或更改劑量 評(píng)價(jià)：病人熟悉各種藥物的用藥方法，劑量及不良反應(yīng),健康宣教,1,合理膳食 控制體重 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 戒煙 減輕精神壓力,健康飲食,戒煙限酒,低膽固醇、低脂 減少食物中的鹽分 減少糖分 增加食物中的淀粉和纖維 多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚 少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(一周三個(gè)),健康飲食,注意體重,理想體重（公斤）=身高（厘米）-105 體重指數(shù)=體重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值為25） 減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過1公斤 健康飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng),定期運(yùn)動(dòng),減少疲乏、減輕體重、降低血壓 選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型，注意運(yùn)動(dòng)量 至少每周三次運(yùn)動(dòng) 散步、跳舞、家務(wù)勞動(dòng) 全身有氧運(yùn)動(dòng)：游泳、騎自行車 如果有頭暈或胸痛等不適感覺，立即停止運(yùn)動(dòng),控制生活壓力,精神過度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高，對(duì)機(jī)體造成不良影響。 緩解壓力的辦法： 合理安排一天的時(shí)間 適應(yīng)環(huán)境、保持樂觀豁達(dá)的心態(tài) 每天堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)、休息和娛樂,戒煙限酒,每天少于5支煙,每天少于15克酒精,含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：,病人長(zhǎng)期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效 硝酸甘油已過期失效或未溶解； 病情進(jìn)展； 疼痛為其他原因，并非心絞痛。,