輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案流程 內(nèi)二 周丹霞 輸血反應(yīng)及護(hù)理 臨床輸血主要是指將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法，是 急救和臨床治療的一項(xiàng)重要措施。輸血要求既安全，又有效 。 輸血護(hù)理的質(zhì)量不僅直接影響臨床治療效果，還維系著患者 的生命安全，同時(shí)也是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。 輸血的適應(yīng)癥 1、急性出血 2、貧血和低蛋白血癥 3、重癥感染 4、凝血功能障礙 輸血的禁忌癥 1、急性肺水腫 2、充血性心力衰竭 3、肺栓塞 4、惡性高血壓 5、真性紅細(xì)胞增多癥 6、腎功能極度衰竭及對(duì)輸血有變態(tài)反應(yīng)者 輸血前準(zhǔn)備 1、輸血前根據(jù)醫(yī)囑備血，經(jīng)雙人核對(duì)確認(rèn)無誤后抽取病人血標(biāo)本2ml， 與已填完的輸血申請(qǐng)單，血型交叉配血檢驗(yàn)單一起送交血庫，供血型鑒 定和交叉配血實(shí)驗(yàn)。 2、根據(jù)醫(yī)囑憑提血單取血，護(hù)士應(yīng)與血庫人員共同認(rèn)真查對(duì)病人的科別 、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、儲(chǔ)血袋編號(hào)、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血量 、血液種類、采血日期及有效期，同時(shí)需注意檢查血液質(zhì)量，確定無誤 后方可提取。 3、核對(duì)：回病區(qū)后需與另一護(hù)士一同按上述要求核對(duì)兩次，待血液自然 解凍，確定無誤后方可輸血。血液避免用力震蕩、加熱、暴曬等。 4、輸血前常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測生命體征并記錄，一般體溫 38.5暫不輸血。 輸血前后兩袋血之間應(yīng)滴注無菌生理鹽水，前者可避免浪費(fèi)血液，后者 可啊、防止兩個(gè)供血者的血液發(fā)生凝集反應(yīng)。輸血前15分鐘，肌肉注射 抗過敏藥物如地塞米松，異丙嗪。 輸血 1、在治療室需請(qǐng)另一名護(hù)士再次核對(duì)供血者與受血者的血型，交叉【配 血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血量、采血日期、有效期及血液質(zhì)量、無誤后方可輸血。 2、將用物備齊帶至病人床前，對(duì)床號(hào)、姓名，并向病人解釋輸血目的以 取得合作，囑病人大小便。同靜脈輸液法，用輸血器先行生理鹽水滴入 通暢后，嚴(yán)格消毒儲(chǔ)血袋口，將輸血器上端針頭插入儲(chǔ)血袋口至根部， 開始輸血，按需要調(diào)節(jié)滴速。輸血過程中藥密切觀察病人輸血速度及有 無輸血反應(yīng)的發(fā)生，輸血開始10分鐘內(nèi)速度宜慢，觀察15分鐘后如病人 無不適，可根據(jù)年齡與病情調(diào)快滴速，一般成人40-60滴/分鐘，兒童逐 減去、，對(duì)年老體弱，心肺疾患的輸血者更應(yīng)謹(jǐn)慎，速度宜慢。發(fā)現(xiàn)不 良反應(yīng)應(yīng)立即做相應(yīng)處理。 常見的輸血反應(yīng) 輸血反應(yīng)定義：輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng)。由于供、受者間 血細(xì)胞表面同種異型抗原型別不同所致，常見于紅細(xì)胞ABO血型不符導(dǎo) 致的溶血反應(yīng)。除了溶血性反應(yīng)還有非溶血性反應(yīng)。 發(fā)熱反應(yīng)：原因 1、 輸入致熱源所致 如血液、培養(yǎng)液、輸血用具被致熱源污染。 2、違反無菌技術(shù)操作原則造成輸血過程污染。 3、免疫作用多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生的白細(xì)胞抗體或血小板 抗體與供血者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，并在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。 發(fā)熱反應(yīng)：臨床表現(xiàn) 通常在輸血過程中或輸血后1-2小時(shí)以內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，患者起初寒戰(zhàn)， 繼而發(fā)熱，體溫升高至38-41攝氏度，持續(xù)時(shí)間不等，輕者持續(xù)1-2小時(shí) ，重者持續(xù)數(shù)小時(shí)?？砂橛衅つw潮紅、頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。 過敏反應(yīng)：護(hù)理 3、按醫(yī)囑給藥如抗過敏藥、激素類藥。 4、預(yù)防勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員；獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4小時(shí)不宜食高 蛋白質(zhì)和高脂肪食物，如蝦、雞蛋、魚等，用少量清淡飲食或糖水為宜 ；輸血前對(duì)曾有過敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過敏藥物。 溶血反應(yīng)：溶血反應(yīng)是指供血者的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破 壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，未輸血最嚴(yán)重的反應(yīng)。 溶血反應(yīng)：原因 1、輸入異型血 供血者和受血者的血型不符而造成血管內(nèi)溶血，反 應(yīng)發(fā)生快，一般輸入10-15毫升即出現(xiàn)癥狀，后果嚴(yán)重。 2、輸入變質(zhì)血 輸血前紅細(xì)胞即被破壞溶解，如血液儲(chǔ)存過久、保 存溫度過高、血液被劇烈震或被細(xì)菌污染、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液 或影響PH的藥物等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。 3、輸入RH因子不同的血RH陰性者首次輸入RH陽性血液時(shí)不發(fā)生 溶血反應(yīng)，但輸血2-3周后體內(nèi)即產(chǎn)生抗RH陽性的抗體。如再次接受RH 陽性血液，即可發(fā)生溶血反應(yīng)。RH因子不合所致的溶血反應(yīng)發(fā)生較慢， 可在輸血后幾小時(shí)至幾天才發(fā)生，并且較少見。 溶血反應(yīng)：護(hù)理 1、停止輸血送檢一旦發(fā)生溶血反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血（保留靜脈通 路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標(biāo)本一同送 檢，重做血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)。 2、給予氧氣吸入改善組織缺氧狀況。 3、保護(hù)腎雙側(cè)腰封閉，雙側(cè)腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣 。 4、堿化尿液按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在 尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。 5、密切觀察病情變化及時(shí)觀察皮膚、尿色及量的變化，定時(shí)測量 生命體征并做好記錄。 6、配合搶救對(duì)少尿、無尿者，按急性腎衰竭護(hù)理；出現(xiàn)休克癥狀 ，配合醫(yī)生進(jìn)行休克搶救。 7、預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)守操作規(guī)程，不可使用變質(zhì)的血液 ，認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。 大量輸血后的反應(yīng) 循環(huán)負(fù)荷過重：原因 由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心 臟負(fù)擔(dān)過重所致。大量快速輸血?？梢鹦牧λソ?、肺水腫及出血傾向 。 循壞負(fù)荷過重：臨床表現(xiàn) 如輸血過多、過快，常在輸血過程中突然發(fā)生呼吸困難、紫紺、咳大 量泡沫痰或血性泡沫痰、煩躁不安；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部 出現(xiàn)濕羅音，心率快，頸靜脈怒張、四肢浮腫。 循壞負(fù)荷過重：護(hù)理與防治方法 1、輸血滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對(duì)心臟病人、老年和兒 童尤須注意。 2、當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，并通知醫(yī)生，讓病人取 端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 3、按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑，平喘：靜脈注射氨茶堿； 強(qiáng)心：用西地蘭0.2mg加入20-40ml生理鹽水緩慢靜脈注射，同時(shí)密切觀 察心率和心律。嚴(yán)重者可靜脈滴注酚妥拉明5mg，用鑰匙密切觀察血壓 ，如血壓下降，應(yīng)立即停用。必要時(shí)藥考慮靜脈穿刺或切開放血300- 500ml以減少過多的血容量。 4、高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%-30%酒精濕化后吸 入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，時(shí)泡沫破裂消散，從而改善肺部氣 體交換，減輕缺氧癥狀。 5、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5-10分鐘；輪流放松肢體， 可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。 出血傾向：原因 輸入的庫血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障 礙。 出血傾向：臨床表現(xiàn) 輸血過程中或輸血后，皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，穿刺部位可見 大塊瘀斑或手術(shù)傷口滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿。 出血傾向：護(hù)理 1、密切觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏的變化，注意皮膚、黏膜或傷口 有無出血。 2、預(yù)防在輸入幾個(gè)單位的庫血時(shí)，按醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小 板濃縮懸液，以補(bǔ)充血小板和凝血因子。 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)： 正常情況下，緩慢輸血不會(huì)引起枸櫞酸鈉中毒，因?yàn)殍蹤此徕c能在 肝內(nèi)很快代謝未碳酸氫鈉。 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)：原因 大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉 不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結(jié)合使血鈣降低致凝血功能障礙 、毛細(xì)血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)：臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為手足抽搐，血壓下降，脈壓小，心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長， 出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)：護(hù)理 1、密切觀察嚴(yán)密觀察患者的病情變化及輸血后的反應(yīng)。 2、預(yù)防每輸入庫血庫血1000毫升以上時(shí)，按醫(yī)囑靜脈注射10￥葡 萄糖酸鈣或10￥氯化鈣10毫升，補(bǔ)充鈣離子，防止血鈣過低。此外，大 量輸入庫存血時(shí)，因血細(xì)胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可 引起高鉀血癥和酸中毒。 體溫過低： 由于麻醉下患者的體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，大量輸入庫存血可使患者體 溫下降，首先影響心臟功能，致心排血量降低，心率減慢，降低組織灌 注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防措施 1、減少不必要的輸血，科學(xué)、合理使用血液，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 。在確定需要輸血時(shí)藥選擇適當(dāng)?shù)难撼煞只蜓褐破?，?yīng)當(dāng)遵照“能不 輸則不輸，能少輸則少輸”的原則。提倡成分輸血，鼓勵(lì)自體輸血。成分 輸血時(shí)現(xiàn)代輸血治療的總趨勢。全血中的成分復(fù)雜，引起各種不良的反 應(yīng)的機(jī)會(huì)多。應(yīng)該根據(jù)患者的需要，“缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少”的原 則進(jìn)行輸血治療。 2、預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生。在一般輸血前詳細(xì)了解受血者的過敏史、 受血史及妊娠史，有無不規(guī)則抗體，必要時(shí)做特殊配血。詳細(xì)了解受血 者疾病狀況，有無心、腎方面問題及肝炎等。實(shí)驗(yàn)室工作人員呢做好配 血工作，特別是ABO血型和RH（O）血型。臨床輸注前嚴(yán)格“三查七對(duì)” ，輸注后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征，日出現(xiàn)輸血反應(yīng)，及時(shí) 終止輸血，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。 輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 1、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，更換輸血器，改換生理 鹽水。 2、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。 3、若為一般性過敏反應(yīng)，嚴(yán)密觀察做好記錄，安慰患者及家屬， 減少患者焦慮。 4、病情危重，準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，配合醫(yī)生搶救。 5、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，保留血袋、輸血器并抽取患者血樣。 6、患者及家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞髌骶哌M(jìn)行封存 。