PICC置管術(shù)及護理 . PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導管 （Peripherally Inserted Central Catheter） 什么是PICC：經(jīng)外周插管的 中心靜脈導管，用于為 病人提供中期至長期的 靜脈治療（5天-1年） 1.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護病人外周靜脈 2.成功率高，并發(fā)癥少 3.不易脫出，液體流速不受病人體位影響 4.化療病人避免了化療藥物的外滲 5.保留時間長,導管最長可留置1年 6.可由護士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定 PICC的特點 1. 有缺乏外周靜脈通道的傾向 2. 需輸注刺激性藥物，如化療藥 3. 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 4. 需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時 5. 同 樣適用兒童 PICC管的適應癥 . 1.不能確認外周靜脈 2.病人的順應性差 3.預插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外 傷史、血管外科手術(shù)史、放療史 4.有嚴重的出血性疾病 5.上腔靜脈壓迫綜合征 禁忌癥 . 更換敷料 更換肝素帽 沖洗導管 其他(取血、更換連接器、導管再通、原位換管、拔管等） 維護主要內(nèi)容 ： 目的：預防感染 頻率： l 置管后24-48小時 l 隔天、2次/W、1次/W l 敷料松動、潮濕或有血跡時隨時更換 更 換 敷 料 病人評估 確認病人身份 與病人良好的溝通 獲得病人的同意 體位：舒適、安全 觀察穿刺側(cè)手臂、貼膜、導管情況 準備用物 無菌換藥包（換膜包） 無菌手套 酒 精 碘 伏 生理鹽水 無菌紗布（透明貼膜） 抗過敏膠布 無菌膠布 注射器 肝素帽或正壓接頭 步驟 洗手、戴口罩、手套 核對、測量 自下向上平衡皮膚拆除原有貼膜 檢查穿刺點有無紅腫、滲出 再次洗手，打開無菌換藥包，戴 好無菌手套 用酒精消毒皮膚三遍，方法及范圍同PICC穿刺(穿刺點旁1CM 內(nèi)的皮膚不能用酒精消毒） 碘伏消毒二遍皮膚、三遍導管、一遍皮膚（碘伏棉球消毒穿 刺點時均要在穿刺點按壓片刻），待干。 消毒白色固定翼酒精、碘伏各一遍，離穿刺點0.5cm處騎導管 安放好。 用無菌紗布復蓋，膠布固定。（貼上新的敷貼） 整理用物，洗手。 導管固定因人而異。以Ubp形狀固定,避免導管在任何部位造 成死角或患者手臂彎曲造成導管損傷 步驟 暴露體外部分的導管-U、L、P型 固定可有效防止導管移動 貼膜粘貼連接器的翼形部分的 1/2處 連接器和肝素帽處用蝶形交叉的 方式，以脫敏膠布妥善固定 有用的技巧： 更 換 敷 料 目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低 何時更換？ 每天、隔天、2次/W、1次/W 肝素帽松動或受損時 每次經(jīng)由肝素帽取過血后 不管什么原因取下肝素帽后 更換肝素帽 使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預沖 肝素帽 取下舊有肝素帽 消毒導管連接器的外壁 連接新的肝素帽 以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導管 固定好肝素帽和連接器 更換肝素帽步驟 沖 洗 導 管 目的：保持導管通暢 標準維護方式： 治療間歇期:1次/隔天、2次/W、1次/W 每次靜脈輸液、給藥后 或輸注血液或血制品 或輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體 操作步驟（間歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理鹽水 使用小號針頭插入肝素帽，用 脈沖方式?jīng)_入生理鹽水 正壓封管：在注射最后0.5-1ml生理鹽水時，邊 注射邊關開關邊向后緩慢拔針 沖 洗 導 管 生理鹽水用量: 成人用量：20ml 兒童用量：6ml 特別限制生理鹽水 用量的病人減半 沖 洗 導 管 維護好后固定的導管 肘窩上 肘窩下 警 告 使用 10ml以上 注射器 建議使用 20ml以上 注射器 維 護 時 刻 輸液前： 用1020ml生理鹽水沖 管 確認導管通暢后再輸液 。 輸液后： 輸液完后，用20ml生理鹽水以 連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水， 當剩余最后0.5-1ml鹽水時， 邊直推注射器的活塞邊關開關 邊分離注射器。（即脈沖沖管 加正壓封管） 注意：不能抽回血 ，避免血液殘存、 粘附在導管壁內(nèi)， 引起堵管及血栓形 成 維護要點 脈沖沖管 正壓封管 確保導管的通暢 封管的正確步驟：S A S S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水 治療間歇期 脈沖 式SAS 封管 法 生理鹽水 (S) 治療用藥 (A) 生理鹽水 (S) 100 U/ mL 肝素鹽水 正壓封管 S 生理鹽水 A 藥物注射 S 生理鹽水 H 肝素溶液 封管方式（SASH ） 脈沖式： “一推一?！?沖管方法 維 護 時 刻 如果治療中： 前組速度快+后組速度慢的中間間隔 不相容藥物 連續(xù)輸液情況下,應每12小時沖洗一次 一定要手動脈沖沖管+正壓封管 再接后一組輸液，不能直接接其它液體 或靠重力靜滴方式?jīng)_管！ 肝素12500u加入150mlNS中 抽取10ml封管，1次日 有出血傾向的患者可以用 NS10ml3次/日 封管液配制 維護注意事項 不能用10ml以下的注射器 不能高壓注射造影劑 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管 不能將導管蘭色部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體 內(nèi) 不能在導管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導管 一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管 如果經(jīng)由此導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用 手動沖管后再接其他液體 經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應及時作局部處理 留置過程中的觀察 置管口有無紅腫、液體滲出 置管口有無疼痛或硬結(jié) 置管肢體有無紅腫、疼痛 置管肢體皮膚狀況 體溫有無變化 液體輸入情況 導管有無滑入體內(nèi)及脫出 敷料情況 定期測量上臂臂圍 患者自身護理： 保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動，貼膜下有汗液應及時 請護士更換。 置管一側(cè)手臂不可提過重物品。 注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發(fā)現(xiàn)異常應及時就診。 兒童患者應囑咐不要玩弄PICC導管體外部分，以免損傷導管或?qū)Ч芾鲶w外。 PICC院外自我維護指導 PICC院外自我維護指導 患者置管后由責任護士進行患者及患者家屬離院后導管維護的健康指導。 同時行心理護理，減輕患者焦慮，緊張的情緒。 在院期間指導患者及其家屬注意護士換藥，處理情況。 具體指導患者家中相對固定的看護人員進行簡單的培訓，主要是換藥步驟的培訓. 包括用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶，用一只手穩(wěn)定住導管的圓盤 (hub). 另一只手將敷料向穿刺點上方(由下至上)撕下，以防導管脫出. 不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚，觀察以確認導管沒有發(fā)生移位. PICC院外自我維 護指導 檢查導管穿刺點有無發(fā)紅、腫脹及滲出物。 用碘酒棉球消毒穿刺點，從穿刺點向外做旋轉(zhuǎn)運動， 直徑應不小于68 cm，共3遍，待干。 用酒精棉球以同樣的方法脫碘，并使穿刺點完全干燥 。 用無菌紗布復蓋，膠布固定。（貼好新的透明貼膜） 整理用物，洗手。 培訓后讓其演示，以確定其自我維護的可靠性。 PICC院外自我維 護 向病人及家屬交代注意事項 出血的處理 手腫脹的處理 換膜和接頭的時間 靜脈炎的預防 嚴禁高壓注射 出血的處理： （1）穿刺術(shù)后最 常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2）立即壓迫穿 刺處（即紗球或棉 球所 覆蓋的位置） 10-15分鐘 （3）3天內(nèi)請您 盡量減少屈肘動作 向病人及家屬交 代注意事項 1 手腫脹的處理: （1）手掌的屈伸運動，即握拳松 拳 握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。 （2）手握熱毛巾，促進血液回流，注 意水溫，防止燙傷。 （3）壓迫穿刺點，抬高置管的手臂 向病人及家屬交 代注意事項 2 換膜和接頭的 時間： (1)置管術(shù)后 24小時至72小時 須 更換貼膜 一次 (2)穿刺處無 異常每周更換貼 膜 及接頭一 次 向病人及家屬交 代注意事項 3 靜脈炎的預防和 處理 (1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏， 每日 3次，連續(xù)使用10天。 (2)如果您的置管部位有任何不 適感 覺及時告訴護士，護士會根 據(jù)情 況給予處理。 向病人及家屬交 代注意事項 4 嚴禁高壓注射 CT、核磁共振檢查時所需要的加強給藥 易造成導管破裂 向病人及家屬交 代注意事項 5 1、禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥。 2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進入導管。 3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于 高壓注射泵推注造影劑。 4、自下而上去除敷料, 切忌將導管帶出體外。 注意事項 1 5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引 起化學性靜脈炎。 6、將體外導管放置呈S型彎曲,以降低 導管張力,避免導管在體內(nèi)外移動。 7、體外導管須完全覆蓋透明敷料下, 以免引起感染。 8、嚴格無菌操作，不要用手觸動貼膜覆蓋 區(qū)域內(nèi)皮膚。 注意事項 2 8、嚴格無菌操作，不要用手觸動貼膜 覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。 9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等 特殊情況，應隨時更換。 10、告知病人每次換貼膜時隨身攜 帶PICC置管維護登記表。 注意事項 3 脈沖式?jīng)_管方法 穿刺時的并發(fā)癥、原因及處理 1 1、滲血、血腫、滲血、血腫 原因：導入鞘過大，穿刺不當、創(chuàng)傷原因：導入鞘過大，穿刺不當、創(chuàng)傷 性穿刺、靜脈損傷、血小板計數(shù)低、有性穿刺、靜脈損傷、血小板計數(shù)低、有 出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿 斯匹林）的病人、化療病人斯匹林）的病人、化療病人( (凝血機制障凝血機制障 礙礙, ,營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良, ,血漿蛋白降低血漿蛋白降低),),穿刺后活穿刺后活 動過度動過度 處理： 穿刺后24小時避 免過度活動； 安裝完畢后于穿 刺點加壓止血； 有出血傾向病人 術(shù)后第一個24小 時采取加壓敷裹 ，敷料濕了及時 更換敷料； 必要時給予止血 劑。 1、滲血、血腫 （續(xù)） 2 2、心律失常、心律失常 原因：與導管尖端位置過深刺激上腔原因：與導管尖端位置過深刺激上腔 靜脈神經(jīng)叢有關；病人體位改變或測量靜脈神經(jīng)叢有關；病人體位改變或測量 靜脈長度不準確，導管進入右心房。靜脈長度不準確，導管進入右心房。 處理：退出導管少許，觀察病人情況處理：退出導管少許，觀察病人情況 。 預防：準確測量靜脈長度，遞管動作預防：準確測量靜脈長度，遞管動作 輕柔輕柔 3 3、刺激神經(jīng)、刺激神經(jīng) 原因：由于穿刺過深而刺激血管原因：由于穿刺過深而刺激血管 周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神 經(jīng)經(jīng) 處理：避免穿刺過深；避免在靜處理：避免穿刺過深；避免在靜 脈瓣處進針脈瓣處進針 原因:未及時上肝素帽 ，空氣進入血液 系統(tǒng)，空氣意外注入。 表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意 識改變，休克甚至死亡 處理：預防為主，處理包括體位、通知 醫(yī)生、監(jiān)測生命體征 4、空氣栓塞 5、導管異位 原因: 病人體位不當；選擇頭靜脈穿刺； 異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史； 測量誤差 處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；改變體位 ；導管進入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速沖 管；可以走樓梯數(shù)次，或者等24h由于重力 影響，血液的流動,90導管會自己下來。 6 6、送管困難、送管困難 表現(xiàn)：阻力感，無法送管、導管皺起或蛇表現(xiàn)：阻力感，無法送管、導管皺起或蛇 樣彎曲樣彎曲 原因：選擇頭靜脈穿刺原因：選擇頭靜脈穿刺; ;病人體位不當；選病人體位不當；選 擇遠端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕擇遠端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕 ；靜脈分叉；病人情緒緊張。；靜脈分叉；病人情緒緊張。 處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后 送管送管; ;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。一邊輸液一邊送管。重新穿刺。 預防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下預防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下 兩橫指處進針兩橫指處進針; ; 7 7、拔導絲困難、拔導絲困難 原因：強行送管，導管扭曲所致；在生理原因：強行送管，導管扭曲所致；在生理 角度處；角度處； 處理：不得強行送管；如遇阻力，調(diào)整穿處理：不得強行送管；如遇阻力，調(diào)整穿 刺時的體位，暫停刺時的體位，暫停1-21-2分鐘后輕力拔出導絲分鐘后輕力拔出導絲 8 8、穿刺入動脈、穿刺入動脈 處理：處理： 拔管拔管 靜脈炎：機械性、血栓性、藥物 性 感染 血栓 堵管 導管斷裂或破損 局部皮疹 肉芽組織增生 PICC穿刺后的 并發(fā)癥、原因 及處理 機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎 化學性靜脈炎 血栓性靜脈炎 拔針后靜脈炎 靜脈炎分類 （按發(fā)生分 類） ： 靜脈炎分級 級別 臨床標準 0 沒有癥狀 1 輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 2 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫, 條所狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈 4 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫， 條所狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物長度 大于2.5cm,有膿液流出 臨床表現(xiàn)： 沿靜脈走行 發(fā)紅、腫脹、疼 痛 有時可以表 現(xiàn)成局限癥狀 -嚴重時觸及 條索狀靜脈 靜脈炎（續(xù)） 定義：機體對于外來物質(zhì)的反應產(chǎn)生的靜脈無 菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7 天） 原因：選擇的導管型號和血管的粗細不當； 穿刺側(cè)肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺 鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激 ；導管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。 1、機械性靜脈炎 處理： 在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘， 連續(xù)2-3天。 抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀 抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散 ，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等 一些理療儀器的使用（注意要恒溫） 當出現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化 若天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重應拔管 機械性靜脈炎（續(xù)） 預防： 穿刺前做好心理護理，降低應激反應 穿刺中保持與病人的良好交流 穿刺中避免手套接觸導管 送管中動作輕柔，盡量勻速 穿刺后常做握拳動作 機械性靜脈炎（續(xù)） 原因：刺激性藥物、PH或滲透壓 超出正常范圍、不合理的稀釋、 快速輸注、微粒、留置時間與導 管尖端位置 預防：確定導管尖端位置；充分 血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器 使用 處理：通知醫(yī)生；拔管 、化學性靜脈 炎 3、血栓性靜脈炎 原因：穿刺時血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜 形成血栓）；選擇導管的型號和血管的粗細 不當（導管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導 管尖端及導管內(nèi)形成血栓） 臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹， 疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變 。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。 處理： 通知醫(yī)生，靜脈 造影 尿激酶溶栓 撥管（醫(yī)囑） 血栓性靜 脈炎（續(xù) ） 原因：不正確洗手；不正確的皮 膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺 時污染導管；敷料護理不良 預防：嚴格無菌技術(shù) 通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng) ；抗生素；拔除導管 4、細菌性靜脈 炎 原因: 1.老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合 2.拔針后傷口沒有及時處理造成感染 預防： 1.選擇導管柔軟的留置產(chǎn)品 2.避免在關節(jié)部位穿刺 3.拔針后及時進行消毒，覆蓋無菌物品，提醒病 人要防水 4.老年人特別要注意傷口防護 5、拔針后靜脈 炎 導管斷裂或破損 原因： 體外部分：未預沖導管，撤導絲時劃傷導 管，不正確的固定或換藥不當；高壓注射 泵 體內(nèi)部分：損傷的導絲劃破導管；（送導 管時鑷子損傷導管） 處理： （體外部分斷裂予以 修復。） 體內(nèi)斷裂設法固定導 管，用手指壓迫導管 遠處的血管，或用止 血帶綁住腋下，病人 制動，通知醫(yī)生，必 要時靜脈切開/血管 介入取出斷裂之導管 。 導管斷裂或破損 （續(xù)） 預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作 局部感染 隧道感染 全身感染 感染 臨床表現(xiàn)： -局部紅腫,硬結(jié) -局部觸痛 -局部皮溫升高 -局部膿性分泌 物（針眼2CM內(nèi) ） 局部感染 臨床表現(xiàn)： 局部紅、腫 局部觸痛 隧道式導管周圍 2cm的組織硬結(jié) 隧道感染 臨床表現(xiàn)： -寒戰(zhàn) -發(fā)熱 -頭痛，背痛 -低血壓 -惡心，嘔吐 等 全身感 染 長期住院 無菌操作，洗手 病人的狀況（如 免疫力低下病人 ） 護理措施（敷料 更換頻率？皮膚 消毒？） 感染的原 因 無菌屏障中央靜脈插管 細菌定植 菌血癥 手套、口罩 小鋪巾（OR) 23% 4% 無菌手術(shù)衣、 手套、口罩 11% 1% 大鋪巾（SICU) 導致感染的危險因素 預防為主，嚴格執(zhí)行 無菌操作 1、局部及隧道感染 的處理： 加強換藥，穿刺 點涂百多邦，酌情口 服抗生素。 2、全身感染的處理 ： 停止從該管道 輸液 通知醫(yī)生，血 和管尖培養(yǎng)。 拔除導管，靜 脈用抗生素。 感染處理 CR-BSI的檢驗與診斷1 血液培養(yǎng)注意事項：需抽 取兩次血。一次由靜脈導 管抽取或尖端培養(yǎng), 一 次由對側(cè)外周靜脈抽取血 液進行培養(yǎng)，抽取血液至 少10ML。 導管移位 原因：病人過度活動；嚴重嘔吐； 胸腔壓力改變；不恰當?shù)膶Ч芄潭?，導管意外外移 臨床表現(xiàn)：滴速減慢；輸液泵警報 ；無法抽到回血；外露刻度增加； 輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常 預防：固定技術(shù)；導管尖端位置 在上腔靜脈下1/3 處理：通知醫(yī)生，行X線重新定 位；不要重復插入外移導管；可 能更換導管 導管移位（續(xù)） 原因： 藥物性、血栓性、導管尖端貼到靜脈壁 處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管 表現(xiàn):液體不滴，不暢或輸液泵報警；回抽血液 困難或無法見回血；沖管時阻力大或無法沖管 堵管 堵塞程度： 不完全堵塞 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保 留 20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖 管 完全堵塞 負壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進導 管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘 內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作 一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。 血栓性堵管怎樣溶栓？ 溶栓劑的配制溶栓劑的配制 萬單位的尿激酶加萬單位的尿激酶加mlml 生理鹽水生理鹽水 脲激酶 20ml空注射器 脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇 。（國內(nèi)暫無） 藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥 物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀 ，改變沉淀物的溶解能力。 藥物性堵管怎樣 溶栓？ 原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局 部出汗。 處理：暫時用紗布及彈力繃帶固 定，嚴重時，皮膚科會診。 局部皮疹 原因：穿刺口慢性炎癥反復發(fā)作 。 處理：通常不需處理，拔管后酌 情切除。 局部肉芽組織增 生 拔管困難 處理：稍等片刻，熱敷，包起來，下 午或明天再拔，敷料保 留24小時，稍加壓。