三峽中心醫(yī)院-CCU 李莎莎 概 述 護(hù) 理 措 施 病 例 分 析 心 悸 評(píng) 估 概 述 心悸 是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。 心悸 時(shí)，心率可快，可慢，也可有心律不齊。 心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 心律失常 心臟神經(jīng)官能癥 病 因 發(fā) 生 機(jī) 制 相關(guān)因素： 心率及心搏出量改變 精神因素 心臟病 心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ) 心 悸 評(píng) 估 表 心悸的時(shí)間 突發(fā)性暫時(shí)性持續(xù)性 心悸的表現(xiàn) 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩不規(guī)則 心悸的誘因 無(wú)有（如：體位 體力活動(dòng) 精神狀況 藥物 飲酒 飲 濃茶 飲咖啡 其他 ） 心悸伴隨癥狀 無(wú) 胸痛 發(fā)熱 暈厥或抽搐 面色蒼白 發(fā)鉗 冷汗 手足 冰冷麻木消瘦或多汗呼吸困難或胸悶其他 生命體征 體溫_ 脈搏_次/ 心率_次/分 呼吸_次/分 血壓_mmHg 異?；?yàn)指標(biāo) 血常規(guī)血生化心肌酶譜甲狀腺功能檢查尿常規(guī) 異常檢查結(jié)果 心電圖_超聲心動(dòng)圖_動(dòng)態(tài)心電圖_ X線_心臟放射性核 素檢查_(kāi)心肌電生理_甲狀腺放射性核素檢查_(kāi)其 他_ 病史 無(wú) 心律失常 病毒性心肌炎 甲亢 心臟神經(jīng)癥 先 天性心臟病 猝死家庭史 其他_ 每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間 心悸的時(shí)間： 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 評(píng)估心悸發(fā)作的頻率 突發(fā)性，暫時(shí)性還是持續(xù)性 心悸的表現(xiàn)： 心動(dòng)過(guò)速：竇性，房性， 房撲，陣發(fā)性室上速室速 心動(dòng)過(guò)緩：竇性心動(dòng)過(guò)緩 ，房室傳導(dǎo)阻滯 心跳不規(guī)則：房顫，病態(tài) 竇房結(jié)綜合征 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 I- AVB II- I AVB II- I AVB III- AVB 心悸的誘因 飲濃茶 飲酒 飲咖啡 吸煙 其他 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 心悸伴隨癥狀： 胸痛：冠心病，心肌炎，心包炎 發(fā)熱：急性風(fēng)濕性心肌炎 暈厥或抽搐：房室傳導(dǎo)阻滯 面色蒼白：貧血 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 心悸伴隨癥狀： 發(fā)紺：心力衰竭，先天性心臟病 冷汗、手足冰冷、麻木。 消瘦或多汗：甲亢 呼吸困難、胸悶：心功能不全。 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 心悸伴隨體征： 心臟增大：高血壓性心臟病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不 全，二尖瓣關(guān)閉不全，甲亢 心臟雜音：貧血，發(fā)熱；心臟瓣膜口狹窄 心律失常：心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩，期前收縮 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 心悸伴隨體征： 血壓增高：精神緊張，高血壓 脈壓增大：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈硬化，甲亢，嚴(yán)重貧血，風(fēng) 濕性心臟病。 貧血：消化道大出血。 突眼與甲狀腺腫大：甲亢。 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 體溫升高 脈搏短絀 呼吸不暢 血壓增高 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 生命體征： 異?；?yàn)指標(biāo)：血常規(guī)、血生化、心肌酶、 甲狀腺功能、尿常規(guī) 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 異常檢查結(jié)果： 心電圖 超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)心電圖 X線 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 心臟放射性核素檢查 電生理檢查 甲狀腺放射性核素檢查 異常檢查結(jié)果： 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 病史 心律失常 病毒性心肌炎 甲狀腺功能亢進(jìn) 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 病史 心臟神經(jīng)癥 先天性心臟病 猝死性家族史 評(píng) 估 內(nèi) 容 解 析 病情觀察：生命征，癥狀 吸氧 體位：宜取半臥位，避免左側(cè)臥位 休息：保證休息和睡眠 護(hù)理措施一般心悸的護(hù)理 飲食護(hù)理：少量多餐，避免過(guò)飽和刺激性食物 ，戒煙 酒，少鹽，易消化，多食蔬菜水果。 對(duì)癥處理 發(fā)熱 室上性心動(dòng)過(guò)速 心理護(hù)理 護(hù)理措施一般心悸的護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)：電極避開(kāi)胸骨右緣及心前區(qū) 三度房室傳導(dǎo)阻滯 或病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng) 避開(kāi)鎖骨源 護(hù)理措施心悸伴嚴(yán)重心律失常 體位與休息 采取高枕臥位 半臥位 避免左側(cè)臥位 護(hù)理措施心悸伴嚴(yán)重心律失常 給氧：低流量吸氧 護(hù)理措施心悸伴嚴(yán)重心律失常 除顫儀搶救車(chē)呼吸囊 必要時(shí)氣管插管 上呼吸機(jī) 做好搶救準(zhǔn)備：建立靜脈通路，搶救車(chē)，除顫儀等。 護(hù)理措施心悸伴嚴(yán)重心律失常 病情監(jiān)測(cè)與處理 飲食 高維生素 清淡易消化 保持大便通暢 護(hù)理措施心悸伴嚴(yán)重心律失常 用藥原則 準(zhǔn)確，及時(shí)。密切觀察不良反應(yīng)，防止毒 副作用發(fā)生 護(hù)理措施用藥護(hù)理（常用藥物） 抗心律失常藥物 鹽酸胺碘酮 護(hù)理措施用藥護(hù)理 抗心律失常藥物 鹽酸普羅帕酮 護(hù)理措施用藥護(hù)理（常用藥物） 抗心律失常藥物 鹽酸美西律 護(hù)理措施用藥護(hù)理（常用藥物） -受體阻滯劑 酒石酸美托洛爾 護(hù)理措施用藥護(hù)理（常用藥物） -受體阻滯劑 富馬酸比索洛爾 護(hù)理措施用藥護(hù)理（常用藥物） 洋地黃類(lèi)藥 地高辛 護(hù)理措施用藥護(hù)理（常用藥物） 抗膽堿藥物 硫酸阿托品 護(hù)理措施用藥護(hù)理（常用藥物） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 馬來(lái)酸依拉普利 護(hù)理措施用藥護(hù)理（常用藥物） 用藥后觀察 意識(shí)狀態(tài)和生命體征 檢測(cè)心電圖 護(hù)理措施用藥護(hù)理 積極治療原發(fā)病，避免誘發(fā)因素 起居規(guī)律，避免勞累 教會(huì)患者監(jiān)測(cè)脈搏和聽(tīng)心率的方法 護(hù)理措施健康教育 指導(dǎo)患者正確飲食 保持大便通暢 使患者了解堅(jiān)持服藥的重要性 護(hù)理措施健康教育 患者，女，38歲。心慌、氣急8年，反復(fù)咳血絲痰2年， 今又咳血絲痰不止。 體檢：P：93次/分，HR：124次/分，R：32次/分，BP： 110/80mmHg。兩頰紫紅，唇部發(fā)紺，呼吸音粗，兩肺有散 在濕羅音，肺底部明顯。心尖部觸診有震顫，叩診心腰部 飽滿(mǎn)，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，第一心音亢進(jìn)，是 否有開(kāi)瓣音聽(tīng)不清；第二心音后聞及隆隆樣滾筒樣雜音， 較局限。腹部無(wú)明顯異常，下肢略水腫。 病例介紹 病 例 分 析 病 例 一 心悸的時(shí)間 突發(fā)性暫時(shí)性持續(xù)性 心悸的表現(xiàn) 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩不規(guī)則 心悸的誘因 無(wú)有（如：體位 體力活動(dòng) 精神狀況 藥物 飲酒 飲濃茶 飲咖啡 其他 ） 心悸伴隨癥狀 無(wú) 胸痛 發(fā)熱 暈厥或抽搐 面色蒼白 發(fā)鉗 冷汗 手足冰冷麻木消瘦或多汗呼吸困難或胸悶其他 生命體征 體溫_36.5 脈搏 93 次/ 心率_ 124 次/分 呼吸不規(guī) 則 次/分 血壓_110/80_mmHg 異?；?yàn)指標(biāo) 血常規(guī) 正常 血生化鈣 2.18mmol/L 心肌酶譜正常 甲狀腺功 能檢查正常 尿常規(guī)正常 異常檢查結(jié)果 心電圖房顫 超聲心動(dòng)圖左房增大，左室射血分?jǐn)?shù)65% 動(dòng) 態(tài)心電圖正常 X線雙肺紋理增粗 心臟放射性核素檢查正常 心肌電生理正常 甲狀腺放射性核素檢查正常 其他正常 病史 無(wú) 心律失常 病毒性心肌炎 甲亢 心臟神經(jīng)癥 先天性心臟病 猝死家庭史 其他_ 病 例 分 析 病 例 一 （2）評(píng)估結(jié)果分析 該病例符合二尖瓣狹窄，心力衰竭，伴房顫的表現(xiàn)。二 尖瓣狹窄的體征：心尖舒張期隆隆樣雜音，伴舒張期震 顫。 二尖瓣口狹窄，使血液從左房進(jìn)入左室受阻，致左房壓 高，使肺循環(huán)充血，出現(xiàn)咯血痰，心力衰竭、肺水腫的 表現(xiàn)。 病 例 分 析 病 例 一 該病例反復(fù)咳血絲痰，為淤血性咯血，因肺淤血咳嗽，致 支氣管內(nèi)膜微血管破裂或滲出引起?？勺襻t(yī)囑使用酚妥拉明， 硝酸異山梨酯及硝酸甘油等降低肺動(dòng)，靜脈壓的藥物，能使咳 血絲痰癥狀減輕或終止。 患者還伴有房顫體征，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，脈 率低于心率。 評(píng)估結(jié)果提示密切觀察患者的脈搏，心率，心律的變化 ，必要時(shí)做心電圖或進(jìn)行心電，血壓監(jiān)護(hù)，保證患者充足的休 息或睡眠，給予對(duì)癥處理。 病 例 分 析 病 例 一 （2）評(píng)估結(jié)果分析 立即安置患者半臥位休息，減少活動(dòng) 給予低流量吸氧，2L/min 遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管藥物，糾正心力衰 竭，減輕咯血 做好心理護(hù)理 加強(qiáng)病情觀察 做好皮膚及生活護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生 病 例 分 析 病 例 一 3、護(hù)理措施： 患者男，28歲，因胸悶，心前區(qū)隱痛、心悸、乏力1周， 暈厥1次入院?；颊咔皫滋焯咦闱蚝笥X(jué)得特別疲乏，當(dāng)晚8時(shí) 就寢時(shí)出現(xiàn)心慌及心跳突然停頓感。自次日起常有類(lèi)似發(fā)作 ，時(shí)感憋氣，心前區(qū)隱隱不適，未予重視。就診前1小時(shí)上班 途中，突然出現(xiàn)不明原因心悸，繼而暈厥，經(jīng)旁邊乘客扶起 后即清醒。經(jīng)回憶，10天前曾因淋雨而發(fā)熱，咽痛，流涕， 全身酸痛，偶有咳嗽，腹瀉。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為上呼吸道感染 ，服對(duì)乙酰氨基酚（泰諾）等藥物后好轉(zhuǎn)。 病例介紹 病 例 分 析 病 例 二 查體：T： 37.8 ，P：104次/分，R：24次/分，BP ：105/70mmHg，神情，焦慮不安；心臟聽(tīng)診：HR：108 次/分，可聞室性期前收縮6-8次/分，心尖區(qū)第一心 音低鈍，收縮期II級(jí)吹風(fēng)樣雜音。雙肺，腹部級(jí)神經(jīng) 系統(tǒng)均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 病 例 分 析 病 例 二 思考問(wèn)題 （1）患者心悸考慮是什么原因?qū)е碌?？護(hù)理的觀 察要點(diǎn)是什么？ （2）重癥患者會(huì)誘發(fā)哪些并發(fā)癥？護(hù)士應(yīng)從哪些 方面進(jìn)行健康教育避免嚴(yán)重并發(fā)癥？ （3）此患者體溫高，若持續(xù)發(fā)熱會(huì)引起患者心率 加快，應(yīng)采取哪些物理降溫措施？ 病 例 分 析 病 例 二 患者，女性，60歲，間斷性頭暈，心悸5年，加重1個(gè) 月入院。該患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，心悸，心悸持 續(xù)5-10分鐘后自行緩解，未診治。此后上述病癥反復(fù)發(fā)作， 偶爾有黑曚，持續(xù)時(shí)間較短可自行緩解，因不 影響日常工 作，生活，一直未給予正規(guī)治療。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因再次 出現(xiàn)上述癥狀，程度較前加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可達(dá)1小時(shí) ，自測(cè)脈搏最慢達(dá)30次/分，并暈厥1次，伴面部摔傷，就診 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖，心臟彩色超 聲等檢查，診斷為“三 度房室傳導(dǎo)阻滯”，給予異丙腎上腺素等藥物治療后頭暈仍 反復(fù)發(fā)作 。 病 例 分 析 病 例 三 病例介紹 病例介紹 入院查體：體溫：36，脈搏：46次/分，呼吸： 19次/分，血壓：140/90mmHg,雙肺呼吸音清。心率46 次/分，節(jié)律不規(guī)整，心音稍弱，肝脾正常。 陽(yáng)性檢查結(jié)果：心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯，動(dòng)態(tài)心 電圖提示：最慢心率30次/分，可見(jiàn)交界區(qū)逸搏心律， 最長(zhǎng)停頓可達(dá)4.2秒，醫(yī)生建議起搏器植入治療。 病 例 分 析 病 例 三 患者心電圖： 病 例 分 析 病 例 三 思考問(wèn)題 （1）護(hù)士如何準(zhǔn)確識(shí)別三度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖？ （2）三度房室傳導(dǎo)阻滯患者護(hù)理觀察要點(diǎn)是什么？ （3）安裝永久性人工心臟起搏器后康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容有 哪些？ 病 例 分 析 病 例 三 病例介紹 患者男，82歲。主因“間斷心悸、氣短三年余，加 重一個(gè)月，再次突發(fā)心悸、氣促”入院?；颊邿o(wú)明顯 誘因，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，此次 癥狀發(fā)作后就診于社區(qū)醫(yī)院，行心電圖提示“心房顫 動(dòng)”，靜脈給予胺碘酮后轉(zhuǎn)復(fù)。查體：T：36.6，P： 57次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg。 病 例 分 析 病 例 四 患者心電圖 病 例 分 析 病 例 四 病 例 分 析 病 例 四 思考問(wèn)題 （1）護(hù)士如何準(zhǔn)確識(shí)別房顫的心電圖？ （2）房顫患者護(hù)理觀察要點(diǎn)是什么？ （3）靜脈使用胺碘酮的護(hù)理觀察要點(diǎn)是什么？ 課 堂 小 結(jié) 1.引起心悸的原因 2.心悸的表現(xiàn)、伴隨癥狀和體征 3.心悸伴嚴(yán)重心律失常的護(hù)理 4.一般心悸的護(hù)理 5.用藥的護(hù)理 6.健康教育 CCU-李莎莎