ICU 賴(lài)怡,輸血安全管理,西安交大一附院輸血出事故,2010年1月6日，陜西省西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術(shù)時(shí)，對(duì)其輸入了200毫升AB型血液，導(dǎo)致病人出現(xiàn)溶血反應(yīng)。經(jīng)48小時(shí)搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。,2013年8月30日上午泰州姜堰某醫(yī)院腦外科手術(shù)中輸錯(cuò)血，導(dǎo)致病人死亡，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，巡回護(hù)士在輸血前未認(rèn)真執(zhí)行核對(duì)制度，錯(cuò)誤將另一患者的備血（B型）輸注到患者（O型）體內(nèi)，術(shù)中有責(zé)任的人員被停職。,萬(wàn)分之一的誤差就會(huì) 造成 100%的災(zāi)難,主要內(nèi)容,輸血原則 輸血的目的 輸血指征 輸血的護(hù)理 血液保存溫度和保存期 不良反應(yīng)及處理,輸血的原則,無(wú)論是輸全血還是成分血，均應(yīng)采用同型血。 患者如果需要再次輸血，必須重復(fù)做交叉配血實(shí)驗(yàn)，以排除機(jī)體已產(chǎn)生抗體。,輸血的目的,1、補(bǔ)充血容量 2、增加血紅蛋白 3、補(bǔ)充各種凝血因子 4、增加白蛋白 5、補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體 促進(jìn)造血功能 止血作用 解毒作用 補(bǔ)償作用,輸血指征,Hb100g/L ，一般不必輸血 Hb70g/L ，才需輸血 Hb 在70100g/L ，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血,臨床輸血新觀念,全血不全 通常輸注保存血比新鮮血更安全 盡量減少白細(xì)胞輸入 輸血有風(fēng)險(xiǎn),臨床輸血新技術(shù),自身輸血 白細(xì)胞過(guò)濾 血液輻照,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,輸血申請(qǐng) 受血者血樣采集與送檢 交叉配血 血液入庫(kù)、核對(duì)、儲(chǔ)存 發(fā)血 輸血,護(hù)理人員安全輸血相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查研究及對(duì)策 護(hù)理研究2010 年9月,為保證有效性，可將輸血護(hù)理全過(guò)程劃分為輸血前、輸血中、輸血后三個(gè)獨(dú)立環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，使其獨(dú)立性得到強(qiáng)化、突出。,輸血三個(gè)獨(dú)立環(huán)節(jié),輸血前的護(hù)理包括受血者信息、血液信息、輸血記錄單及以上三者間的核對(duì)和血液外觀質(zhì)量的檢查。,一、 輸血前的護(hù)理,患者輸血的準(zhǔn)備,護(hù)士在輸血前應(yīng)掌握 病人的相關(guān)信息（如疾病的診斷、輸血史、過(guò)敏史、妊娠史、傳染病史、是否按有關(guān)規(guī)定檢測(cè)不規(guī)則抗體、有無(wú)肝腎衰竭等） 輸血的目的 病人輸注的血液種類(lèi)、血型、數(shù)量等資料。 這些資料有助于護(hù)士在輸血前合理安排輸注的順序、速度和時(shí)間，預(yù)計(jì)輸血中可能發(fā)生的潛在危險(xiǎn)。,輸血前心理護(hù)理，說(shuō)明輸血的目的和必要性，以消除病人對(duì)輸血的恐懼心理，增強(qiáng)對(duì)輸血治療治療的信心； 也需說(shuō)明輸血可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)及并發(fā)癥，讓病人及其家屬有一定的思想準(zhǔn)備。,簽訂輸血治療同意書(shū)。這樣既增加了醫(yī)患溝通，尊重了患者的知情同意權(quán)，也明確了責(zé)任，一旦出現(xiàn)輸血糾紛，作為有力的醫(yī)療證據(jù)。,標(biāo)本的采集和送檢,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,錯(cuò)誤輸血的原因：10%在于醫(yī)生處方和護(hù)士采樣,36%在醫(yī)院血庫(kù)和51%在血樣收集和管理，而床邊核對(duì)環(huán)節(jié)失敗占所有操作程序錯(cuò)誤的25%。 血液標(biāo)本是安全輸血的源頭！,血標(biāo)本采集送檢流程,1、采血護(hù)士 采集配血血樣，護(hù)士必須有初級(jí)以上護(hù)士職稱(chēng)，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行。 2、核對(duì)輸血申請(qǐng) 姓名、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)等患者信息。,3、采集血樣過(guò)程確保： 在采集血樣時(shí)，床邊核對(duì) 正確的患者 正確的標(biāo)識(shí)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)；與申請(qǐng)單一致 正確的標(biāo)本量 標(biāo)本無(wú)溶血、不能在輸液處采集血樣,4、采血樣完成后再次核對(duì) 血樣標(biāo)識(shí)與申請(qǐng)單信息，血樣量、有無(wú)溶血，無(wú)誤后采血者簽字送輸血科，并進(jìn)行護(hù)理記錄。 5、送血樣人員 必須是醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員，嚴(yán)禁患者家屬送血樣。,因血標(biāo)本搞錯(cuò)造成的輸血醫(yī)療事故屢見(jiàn)不鮮,找錯(cuò)人、采錯(cuò)血樣： 未認(rèn)真核對(duì)受血者身份 采樣方法錯(cuò)誤、血樣不合格 從輸液管中直接獲取血標(biāo)本，標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋?zhuān)獦?biāo)本量少、溶血 標(biāo)簽錯(cuò)誤/差錯(cuò) 一位護(hù)士同時(shí)采集兩位患者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中；,血標(biāo)本的標(biāo)簽?zāi)：磺?，貼錯(cuò)等 非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本存在風(fēng)險(xiǎn)（某醫(yī)院曾發(fā)生血標(biāo)本在送的途中灑了，用別人的血來(lái)代替而造成輸錯(cuò)血的教訓(xùn)）,血液的領(lǐng)取,護(hù)士接到取血通知后，應(yīng)使用專(zhuān)用取血箱盡快到輸血科取血，取血前應(yīng)與輸血科工作人員共同核對(duì)。對(duì)領(lǐng)取的血液嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)一確認(rèn)”制度。,核對(duì)內(nèi)容： 三查十對(duì) 一確認(rèn),五對(duì)血袋號(hào),六對(duì) 血交叉結(jié)果,七對(duì)原始血型 八對(duì)血制品的種類(lèi) 九對(duì)的劑量 十對(duì)輸血前用藥,十 對(duì),一確認(rèn),凡血液外觀有下列情形之一者一律不得領(lǐng)?。?標(biāo)簽破損、字跡不清； 血袋有破損、漏血現(xiàn)象； 血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜樣或暗灰色； 血漿中有明顯汽泡、絮狀物或粗大顆粒； 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與細(xì)細(xì)胞層分界不清或交界面上出現(xiàn)溶血 紅細(xì)胞層呈紫紅色； 過(guò)期或其它需查證的情況。 簽名：配血者、復(fù)檢者、發(fā)血者、取血者共同簽名,輸血前的核對(duì),輸血前的核對(duì)至關(guān)重要，是防止輸血工作錯(cuò)誤的關(guān)鍵。絕大多數(shù)輸血引起的致命反應(yīng)并非由于血庫(kù)的技術(shù)差錯(cuò)，而是由于識(shí)別標(biāo)本、血液成份或患者的錯(cuò)誤，從而輸入不符合的血液。此關(guān)鍵在于做好這些識(shí)別的標(biāo)記。,要做好這一工作必須有兩名護(hù)士在床邊“持病歷”進(jìn)行嚴(yán)格、認(rèn)真履行“三查十對(duì)”程序，對(duì)病人的信息一定要認(rèn)真核實(shí)（如果病人處于昏迷、意識(shí)障礙須詢(xún)問(wèn)患者家屬或陪同人員），確認(rèn)無(wú)誤后方可輸血，并記錄核對(duì)護(hù)士和輸血護(hù)士的姓名及輸注時(shí)間（精確到分鐘）,以備查驗(yàn)。,二、輸血中的護(hù)理,輸血中的護(hù)理包括輸血器的選擇、輸血速度、時(shí)限、藥物禁忌、靜脈通道和受血者的監(jiān)護(hù)等。,目前臨床普遍使用的有 以下幾種成分血：,紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血漿 冷沉淀,1.紅細(xì)胞 （1）懸浮紅細(xì)胞：又稱(chēng)紅細(xì)胞懸液，是目前最常用的成分。 紅懸的適應(yīng)證： 血容量正常的慢性貧血需要輸血者 老年人、小孩、妊娠期并發(fā)貧血需輸血者 外科手術(shù)內(nèi)出血等急性失血需要輸血者,（2）洗滌紅細(xì)胞 適用于有過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏體質(zhì)，還有高鉀血癥，急性肝腎衰竭，自免溶貧都要選擇洗滌紅細(xì)胞。,2、濃縮血小板。適應(yīng)證：血小板減少或功能異常。 3、新鮮冰凍血漿（FFP）除了擴(kuò)容外最重要的是里面的穩(wěn)定的凝血因子。用于凝血因子障礙所至凝血功能障礙。 4、去除白細(xì)胞的血液成分。 盡量減少WBC輸入患者體內(nèi)已成為現(xiàn)代輸血中的新觀點(diǎn)：WBC是血源性病毒傳播的主要媒介物。,懸浮紅細(xì)胞的輸注與護(hù)理,輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混勻。必要時(shí)在輸液中要不時(shí)輕輕搖動(dòng)血袋使紅細(xì)胞懸起，以免越輸越慢。若已出現(xiàn)滴速不暢，則可將少量0.9氯化鈉注射液通過(guò)輸血器注入血袋中加以稀釋并混勻。,輸注過(guò)程如發(fā)生堵塞時(shí)，要及時(shí)更換輸血器，決不可強(qiáng)行擠壓過(guò)濾網(wǎng)和輸血管，以免凝塊進(jìn)入血管，造成血管栓塞； 在血液輸完時(shí)可用0.9氯化鈉注射液沖洗血袋，盡可能不浪費(fèi)血袋內(nèi)的余血。 嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，先慢后快，一般輸血速度為5-lOmlmin。,年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，輸血速度宜慢，1-2mlmin。 急性大出血需快速輸血（加壓輸血）時(shí)，輸血速度可達(dá)50-100mlmin。 不論是什么情況，一袋血須在4h內(nèi)輸注完畢，如室溫高，可適當(dāng)加滴速，防止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血液發(fā)生變質(zhì)。,血漿的輸注與護(hù)理,正常血漿外觀應(yīng)為淡黃色半透明液體，如顏色異常或有絮狀物則不能輸注。 融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快輸注，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。 如未能及時(shí)輸注，可在4冰箱暫存，不得超過(guò)24h，不可再次冰凍保存。,血小板的輸注與護(hù)理,輸注前要輕輕搖動(dòng)使血袋內(nèi)為云霧狀，切忌粗魯搖動(dòng)，以防血小板損傷。如有細(xì)小凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。血小板功能隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，從血庫(kù)取來(lái)的血小板應(yīng)盡快輸注。 用輸血器以患者可以耐受的最快速度輸入！,由于輸注速度快,在輸注過(guò)程中護(hù)士不應(yīng)離開(kāi)患者,嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)心臟負(fù)荷過(guò)重等輸血反應(yīng)。 血小板價(jià)格較高，輸完后可用生理鹽水沖洗血袋及輸血器。 血小板ABO血型同型輸注，Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板。,冷沉淀的輸注與護(hù)理,為取得最好的療效,融化后的冷沉淀要以患者可以耐受的最快速度輸注, 一般每袋冷沉淀10min 內(nèi)輸完,故護(hù)士不能離開(kāi)病人。融化后的冷沉淀應(yīng)在2 h內(nèi)用完,如因故不能及時(shí)輸注,不能再次凍存。冷沉淀應(yīng)ABO血型同型輸注。,對(duì)輸血患者的監(jiān)測(cè),在輸血的全過(guò)程中都必需密切監(jiān)測(cè)患者的表現(xiàn)、體溫、脈搏、血壓、呼吸、排尿情況、皮膚黏膜情況,注意傾聽(tīng)主訴。輸血反應(yīng)多發(fā)生于輸血后515 min。常見(jiàn)癥狀:倦怠感、背痛、發(fā)熱、皮膚瘙癢、胸悶、胸部壓迫感、呼吸困難、嘔吐及沿輸血靜脈走行出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、腫脹等。,輸血反應(yīng)的體征:顏面潮紅,紫紺,出冷汗,皮疹,脈快而細(xì)弱,脈律不齊,血壓下降以及休克等。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀、體征時(shí),應(yīng)立即停止輸血,迅速報(bào)告醫(yī)生,并將輸血裝置,血袋等保留下來(lái),連同相關(guān)表格、標(biāo)簽等一起送檢,以便查明原因。,三、輸血后的護(hù)理,輸血后的護(hù)理包括：輸血后穿刺點(diǎn)的處理和對(duì)受血者的關(guān)愛(ài)、遲發(fā)性輸血反應(yīng)的觀察、輸血記錄和輸血相關(guān)醫(yī)療廢物處理等。,血液保存溫度和保存期,1.濃縮紅細(xì)胞4+2oC 2.少白細(xì)胞紅細(xì)胞4+2oC 3.紅細(xì)胞懸液4+2oC 4.洗滌紅細(xì)胞4+2oC 24小時(shí)內(nèi)輸注 5.冰凍紅細(xì)胞4+2oC 解凍后24小時(shí)內(nèi)輸注 6.手工分離濃縮血小板22+2oC 24小時(shí)（普通袋）或5天（ 專(zhuān)用袋制備） （輕振蕩）,血液保存溫度和保存期,7.機(jī)器單采濃縮血小板22+2oC 8.新鮮液體血漿4+2oC 24小時(shí)內(nèi)輸注 9.新鮮冰凍血漿-20oC以下1年 10.普通冰凍血漿-20oC以下4年 11.冷沉淀-20oC以下1年 12.全血4+2oC,不良反應(yīng)及處理,分類(lèi) 根據(jù)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的緩急和臨床表現(xiàn)，將輸血不良反應(yīng)分為急性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性輸血反應(yīng)兩種類(lèi)型。,急性輸血反應(yīng),是指發(fā)生于輸血過(guò)程中或輸血后24小時(shí)內(nèi)的輸血不良反應(yīng)。 分類(lèi) 溶血性 非溶血性,急性輸血相關(guān)性溶血,定義 指在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的溶血 表現(xiàn) 常出現(xiàn)高熱、寒顫、心悸、氣短、腰背痛、血紅蛋白尿甚至尿閉、急性腎衰竭和DIC表現(xiàn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血管內(nèi)溶血。,原因： 1、供、受血者血型不合（ABO血型或其亞型不合、Rh血型不合）； 2、血液保存、運(yùn)輸或處理不當(dāng)； 3、受血者患溶血性疾病,輸血導(dǎo)致病人死亡最常見(jiàn)的原因是什么?如何處理?,溶血性輸血反應(yīng)的處理,1.停止輸血 2.維持靜脈通路 3.開(kāi)始利尿 4.輸液 5.維持血壓 6.監(jiān)測(cè)腎功能 7.監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài) 8.避免輸注抗原陽(yáng)性血,非溶血性不良反應(yīng),發(fā)熱反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 其他 - 一次過(guò)量輸血可引起急性心功能不全、左 心衰、肺淤血等。 -多次輸血或紅細(xì)胞，可致受血者鐵負(fù)荷過(guò)量 -反復(fù)異體輸血，可使受血者產(chǎn)生同種血細(xì)胞抗體，繼之發(fā)生無(wú)效輸注、發(fā)熱、過(guò)敏甚至溶血反應(yīng)。,非溶血性不良反應(yīng)-發(fā)熱,發(fā)熱 是最常見(jiàn)的輸血反應(yīng)，發(fā)生率可40% 主要表現(xiàn) 輸血過(guò)程中發(fā)熱、寒戰(zhàn)；用解熱鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素處理有效 原因 （1） 血液或血制品中有致熱源（2）受血者多次輸血后產(chǎn)生同種白細(xì)胞和血小板抗體 處理 輕者減慢輸血速度、重者立即停止輸血并密切觀察，必要時(shí)對(duì)癥處理或遵醫(yī)囑進(jìn)一步處理。,非溶血性不良反應(yīng)-過(guò)敏反應(yīng),主要表現(xiàn) 輸血過(guò)程中或之后，受血者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，重者為全身皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降等 原因 （1）所輸血液或血制品含過(guò)敏原；（2）受血者本身為高過(guò)敏體質(zhì)或多次輸血而致敏 處理 減慢甚至停止輸血；抗過(guò)敏治療；解痙；抗休克處理,遲發(fā)性輸血反應(yīng),1、遲發(fā)性溶血反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：多有發(fā)熱、黃疸、溶血性貧血、偶有血紅蛋白尿。 處理方法：一般不需要特殊處理。如有休克、DIC、腎功能衰竭發(fā)生時(shí)，則按照相應(yīng)的規(guī)則進(jìn)行處理。監(jiān)測(cè)抗人球蛋白試驗(yàn)、膽紅素水平及行血型再檢測(cè)。,遲發(fā)性輸血反應(yīng),2、輸血后紫癜 臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于女性患者，在輸注紅細(xì)胞或血小板后510日發(fā)生急性血小板減少，PLT10010/L。皮膚粘膜出現(xiàn)紫癜及出血，。 處理方法：一般血小板高于5010/L時(shí)不需特殊處理。 如低于2010/L或有明顯出血表現(xiàn)可采取以下處理方法 給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松1mg/kg。 靜脈應(yīng)用大劑量丙種球蛋白(0.4/kg)，連用5天。 血漿置換。 如血小板過(guò)低、出血明顯，或重要臟器出血，可選用與患者抗體相合的血小板輸注。一般而言，抗體不合者輸注無(wú)效。,輸血警語(yǔ),輸血可以挽救生命 但如果沒(méi)有安全有效、科學(xué)合理的管理 它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體,Thank you,