1 患兒，奚 XX，男， 10歲 7月 診斷：肺炎感染 白血病 入院時(shí)間： 2015-9-23 09： 00 主訴： 間斷發(fā)熱半月余。 既往史 ： 患兒體質(zhì)欠佳，有反復(fù)呼吸道感染病 史，余無特殊，否認(rèn)藥物過敏史。 2 患兒 9月 26日順利行 PICC置管，仍有發(fā)熱，偶咳嗽，無 鼻塞、流涕，無嘔吐、腹瀉，無抽搐，無鼻衄、血便， 精神、食欲欠佳。 查體 ：神志清楚，精神、反應(yīng)欠佳，面色蒼黃，雙側(cè)頜 下、頸部、腹股溝可觸及散在腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可， 無粘連，質(zhì)軟，無壓痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng) 靈敏，頸軟，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，呼吸平穩(wěn) ，無鼻翼扇動(dòng)及吸氣性三凹征，雙肺呼吸音粗糙，未聞 及干濕性羅音；心律齊，未聞及病理性雜音。腹平，無 壓痛、反跳痛，肝肋下 2橫指，質(zhì)韌，無觸痛，脾肋下 未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，活動(dòng)自 如；各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，病理反射未引出。 輔檢 ： 09-26胸片示：雙肺紋理增強(qiáng)； PICC管頭端位于 胸 5椎體下緣水平。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)、功能及血 流動(dòng)力學(xué)未見明顯異常； 3 2015-09-27 患兒訴左上肢腫痛，查體發(fā)現(xiàn)左上肢 腫痛，上臂圍較前增加，行左上肢靜脈彩超提示： 左上肢 PICC置管術(shù)后貴要靜脈遠(yuǎn)心段血栓形成，左 上肢皮下軟組織水腫。緊急請血管外科會(huì)診后診斷 考慮：左上肢靜脈血栓形成。建議： 1.患肢抬高、 制動(dòng)、禁忌按摩； 2.患兒有 “白血病 ”基礎(chǔ)疾病，目 前血小板明顯減低，暫不考慮溶栓、抗凝治療； 3. 若血栓進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致肺栓塞形成，可轉(zhuǎn)上級 醫(yī)院行靜脈濾器置入； 4.告病危。以上意見遵囑執(zhí) 行。 2015-09-28患兒左上臂腫痛較前好轉(zhuǎn)，但局部皮膚 出現(xiàn)水泡，今日請皮膚科會(huì)診。余治療方案暫無特 殊調(diào)整，繼觀病情變化。 2015-9-30患兒左上臂仍腫痛，仍有發(fā)熱，家長拒 絕治療，要求離院， 給予辦理出院。 4 5 1.PICC置管成功后，需配合醫(yī)護(hù)人員去拍一張胸片 ，確認(rèn)位置正確 。 2.穿刺后當(dāng)晚開始熱敷 30min，范圍為貼膜上方 1cm 處開始到肩部，用半濕的熱毛巾包裹整個(gè)手臂，或 者用熱水袋隔著濕的毛巾壓著靜脈走向熱敷，以不 燙傷為宜，熱敷時(shí)適當(dāng)按壓穿刺點(diǎn)，減少機(jī)械性靜 脈炎發(fā)生 。 3.置管后 24h需要進(jìn)行第一次 PICC維護(hù)，治療間歇期 每周對 PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，更換貼膜，正壓接頭， 嚴(yán)格無菌操作 。 4.密切觀察患者狀況 。 5.導(dǎo)管中取血 。 6.PICC導(dǎo)管可以進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥， 但不能用于高壓注射泵推注造影劑等；盡量避免在 置管側(cè)肢體測量血壓 。 7.沖管 . 6 1.為保持導(dǎo)管通暢，在治療間歇期，每隔七天沖洗一次導(dǎo) 管，在非間歇期，每次輸液、給藥以后都要沖洗導(dǎo)管 。 2.輸入全血、血漿、蛋白等黏性較大液體后，用等滲液體 沖管，防止管腔堵塞，輸入化療藥物前后均用生理鹽水沖 管。 3.沖關(guān)方式采用脈沖式，不可使用重力靜滴方式 。 4.沖洗導(dǎo)管時(shí)，一定要用 10ML以上的注射器，用鹽水沖管 ，成人用量 20ML，兒童用量 6ML。對特別限制生理鹽水用 量的病人應(yīng)減半。 在沖洗導(dǎo)管時(shí)，一定要用 10ML以上的注射器，嚴(yán)禁使用 10ML以下的，這是為什么呢？ 按照物理學(xué)原理，受力面積和壓強(qiáng)呈反比。當(dāng)注射器小于 10ML，使 用 5ML的甚至 2ML的，對于導(dǎo)管的壓強(qiáng)會(huì)非常大，容易造成導(dǎo)管破裂 。所以，一定要強(qiáng)調(diào)沖管用 10ML以上的注射器，一般沖管都用 20ML 鹽水，就選用 20ML的注射器。 7 8 1、活動(dòng) ： u 置管后可以用置管側(cè)的上肢進(jìn)行一般性日常工作、家務(wù)活動(dòng)，如寫 字、使用鼠標(biāo)、吃飯、穿衣、漱口、洗臉、洗碗、掃地等。 u 置管側(cè)手臂可以做彎曲活動(dòng)，但是動(dòng)作不要過猛；不可以做引體向 上、托舉啞鈴等持重體育鍛煉。 u 置管側(cè)手臂不可以提大于 3Kg的重物，不可以抓捏置管側(cè)手臂。 u 置管側(cè)手臂屈肘活動(dòng)時(shí)觀察導(dǎo)管與圓盤連接處有無打折或折痕、有 無滲血滲液現(xiàn)象。 u 適當(dāng)活動(dòng)，注意保暖，避免因感冒引起咳嗽，胸腔壓力增高導(dǎo)致 導(dǎo)管回血。 u 外出放療定位、做放療、 CT檢查要求置管側(cè)手臂舉過頭時(shí)，觀察 導(dǎo)管有無回血，若有回血告訴護(hù)士，必要時(shí)給予處理。 u 在輸液過程中如需進(jìn)食或如廁，務(wù)必先將液體帶掛高，保證液體 帶高于心臟 80cm100cm以上并確保液體滴入通暢，避免導(dǎo)管回血 引起導(dǎo)管堵塞；如輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)液體滴速減慢，請立即告知護(hù)士做及 時(shí)處理。 9 2、 飲食 ：進(jìn)食均衡飲食，多食蔬菜、水果、粗纖維食物 ，保持大便通暢，避免便秘增加腹壓導(dǎo)致導(dǎo)管回血。每 日飲水量在 2500ml以上（如： 500ml礦泉水瓶 5瓶），保 證尿量在 2000-3000ml以上。 3、 睡眠 ： 保證充足的、優(yōu)質(zhì)的夜間睡眠質(zhì)量。睡眠時(shí)注 意更換體位，避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞 。 4、 衣著 ：穿衣時(shí)先穿置管側(cè)手臂，后穿對側(cè)；脫衣時(shí)先 脫對側(cè)，后脫置管側(cè)。衣袖不宜過緊，可以用絲巾或彈 力網(wǎng)狀套保護(hù)導(dǎo)管，避免穿脫衣服時(shí)引起導(dǎo)管脫出。 6、 沐浴 ： 可以進(jìn)行淋浴，但禁止盆浴、游泳等會(huì)將導(dǎo)管 處敷料浸濕的活動(dòng) 。 沐浴前保護(hù)導(dǎo)管的方法：用保鮮膜 緊貼皮膚纏繞，寬度比置管處敷料多 35cm，注意不可 纏得過緊過松，保鮮膜外最好纏一條干毛巾，手臂放在 墻上呈 90度角，必要時(shí)可由家屬協(xié)助洗澡。沐浴后請檢 查貼膜是否浸濕，如有浸濕請立即到醫(yī)院更換敷料。 10 7、 特殊注意事項(xiàng) ：禁止置管側(cè)手臂測量血壓。 禁止經(jīng) PICC導(dǎo)管注入 CT等檢查用的造影劑。 禁止輸液過程中自行調(diào)節(jié)輸液滴速，禁止自行 關(guān)閉輸液開關(guān)。 8、 維護(hù) ：治療間歇期患者可在家生活，只需每 7天讓護(hù)士做一次沖封管、換藥等導(dǎo)管維護(hù)就可 以了。 11 12 1.導(dǎo)管堵塞 。 2.靜脈炎 。 u機(jī)械性靜脈炎 u血栓性靜脈炎 u細(xì)菌性靜脈炎 3.穿刺點(diǎn)感染 。 4.穿刺點(diǎn)滲血、水腫 。 5.導(dǎo)管漂移或脫出 。 6.貼膜過敏。 13 14 15 16 17 18 1.心理護(hù)理 2. 防止血栓脫落 保暖：室溫保持在 25 左右，營造一個(gè)安靜舒適的環(huán) 境 。 充分制動(dòng)：治療期間臥床休息 10 14天，抬高患肢 30，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。告知患者患肢 避免擠壓、按摩，避免頸部運(yùn)動(dòng)，以防栓子脫落形成肺 栓塞 。 局部處理：腫脹局部采用喜療妥外敷，紅外線照射， 或 5 0%硫酸鎂濕敷，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，嚴(yán)禁冷熱敷 。 19 3病情觀察 觀察患肢情況：注意觀察患肢皮溫、顏色、疼痛 、上肢臂圍情況，認(rèn)真記錄疼痛部位、程度，上肢 臂圍變化。疼痛與靜脈回流受阻、血栓性靜脈炎有 關(guān)，每日測上臂臂圍，觀察上肢、腋部、頸部有無 疼痛、腫脹、麻痹或刺麻感。 經(jīng)治療后有栓子脫落的危險(xiǎn)，栓子經(jīng)體循環(huán)易引 起組織器官栓塞，尤其是肺栓塞，嚴(yán)密觀察患者有 否呼吸困難、心悸、氣促、胸痛、咳嗽、咯血、休 克等癥狀，聽診肺部有無羅音，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即組 織搶救，本組病例病人未發(fā)生肺栓塞。 抗凝治療用藥期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向。如皮 膚有無瘀斑，口腔黏膜、牙齦、鼻有無出血和尿血 現(xiàn)象。特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔 及對光反射變化等顱內(nèi)出血跡象。用藥期間定時(shí)監(jiān) 測凝血功能、肝功能、腎功能指標(biāo)。 20 （ 1）首先，在操作前應(yīng)做好患者的心理工作，解除患者 的心理負(fù)擔(dān)，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張 而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，為防止一狀況的 發(fā)生，必要時(shí)可給予局麻下操作，減輕穿刺時(shí)給患者帶 來的痛苦和恐懼，增加置管的成功率。 （ 2）護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并遵 守操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)使用無粉手套，如是滑石粉的手 套，一定要沖凈滑石粉，操作中動(dòng)作輕柔，手套盡量不 要直接接觸管壁。 （ 3）在穿刺及送導(dǎo)管時(shí)，要使患者上肢盡量外展和身體 呈 90，導(dǎo)管頭到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè) 90，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。而其要求 護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，穿刺時(shí)盡量一次成功，避免反 復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷，防止血栓形成。 21 （ 4） PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者： a注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過度活動(dòng)致導(dǎo)管隨 肢體運(yùn)動(dòng)增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng) 插管側(cè)手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可減 少血栓形成的幾率。 b加強(qiáng)對插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè) 肢體。 c囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí) 應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。 22 23