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1、上消化道出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage) 消化內(nèi)科：秦 霞,一、概念 上消化道出血： 屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上，包括食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段等病變引起的出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。 上消化道大出血： 上消化道大量出血：指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量1000ml，或大于循環(huán)血容量的20，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10。,消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu),消化管組織結(jié)構(gòu),根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜 脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍維持在 8%-10%。,二、病因,病因很多，最常

2、見的是消化性潰 瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃腫瘤。,（一）食管疾病,食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷 （物理損傷；食道賁門粘膜撕裂；器械檢 查；異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強(qiáng) 酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑損傷等）。,食管疾病,食管靜脈曲張出血約占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治療，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。 門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管靜脈曲張破裂出血,食管炎,（二）胃及十二指腸疾病,潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神

3、經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌 等）、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸 形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱 Dieulafoy病,（二）胃及十二指腸疾病,十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、 胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、 殘胃癌等）、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃 及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié) 核、胃及十二指腸異位胰腺等。,胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。,球部潰瘍,胃潰瘍,胃癌,MAIT淋巴瘤,（三）肝及膽道出血,罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、 手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出 血，肝臟及膽道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。,（三）肝及膽道

4、出血,如: 肝癌, 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血； 膽囊及膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(蛔蟲)， 膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出 血。,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等 慢性胰腺炎腫大的胰腺壓迫脾靜脈脾靜 脈血栓累及門靜脈及門靜脈高壓胃食管 靜脈曲張破裂出血。,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病變出血。 胃泌素瘤（胰腺非細(xì)胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸潰瘍 出血。,（五）全身性疾病,血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多 動(dòng)脈炎、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、 抗凝 藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴(yán)重 損傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰 瘍、多器官功能衰竭等。,（六）急性傳染病,流行性出血熱

5、、鉤體病、登革熱、 暴發(fā)性肝炎。,上消化道出血病因以消化性潰瘍最為 多見，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%，十二指腸潰瘍胃潰瘍, 可有/無病史；其次為胃底 或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化 道出血的10%，,死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治療，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，門脈高壓性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次為急性 胃粘膜病變。,三、臨床表現(xiàn)： 1.嘔血與黑糞 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 二者關(guān)系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以

6、上出血，常有嘔血。 3.出血量大，速度快嘔血、黑糞 出血量小，速度慢黑糞,臨床表現(xiàn) 嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用 黑糞 柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。 另外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢黑糞,嘔血,便血,臨床表現(xiàn) 2.失血性周圍循環(huán)衰竭 癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時(shí)暈倒。 體征：P（120次/分） 脈壓縮小30mmHg) BP（收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識模糊、尿量減少等 處理不及時(shí)死亡。,臨床表現(xiàn) 3

7、.發(fā)熱 38.5C，持續(xù)35天 機(jī)制： 過去腸道血液吸收后引起，但動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。,臨床表現(xiàn) 4.氮質(zhì)血癥 血液BUN腸源性氮質(zhì)血癥 6.7mmoL/L 出血后數(shù)小時(shí)開始上升，2448小時(shí)達(dá)高 峰，34日降為正常 機(jī)制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟 排泄減少。,臨床表現(xiàn) 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV無變化 34小時(shí)后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小時(shí)后：WBC 1-2萬，23天恢復(fù)正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞、周圍血中可見 晚幼紅細(xì)胞。,四、診斷與鑒別診斷,鑒別診斷

8、出血病因和部位的診斷 出血量的估計(jì) 上消化道出血的診斷方法 出血是否停止的判定 出血程度的分級 危重指標(biāo),診 斷 思 路,思路：,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,思路：,上消化道出血診斷與鑒別診斷,上消化道出血的鑒別診斷,咯血 下消化道出血 假性的嘔血與黑便 藥物(鐵劑、鉍劑)，動(dòng)物血等。 大出血短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、 -宮外孕、 -自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、 -動(dòng)脈瘤破裂等,嘔血與咯血鑒別,上、下消化道出血鑒別,出血病因和部位的診斷,仔細(xì)詢問病史 -是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ -有無嗜酒、服藥史？ -有無誘因？ 根據(jù)臨

9、床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？ 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？ 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？ 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血傾向-血液病？肝病？尿毒癥？ 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？,診斷 出血量的估計(jì) 糞便隱血試驗(yàn)陽性每日出血量5mL; 黑糞每日出血量5070mL; 嘔血胃內(nèi)積血達(dá)250300mL; 一次出血量400mL-無全身癥狀； 一次出血量400mL頭昏、心悸等； 短期內(nèi)出血量1000mL周圍循環(huán)衰竭。 最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率,上消化道出血的診斷方法,1)實(shí)驗(yàn)

10、室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時(shí)WBC、BPC下降。 2)胃管抽吸液檢查： 三個(gè)作用：a、確定有無活動(dòng)性出血；b、治療；c、估計(jì)治療效果。 3)急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。 一般在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，陽性率94。,上消化道出血的診斷方法,4)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。 缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。 5)放射性核素檢查：99mTc標(biāo)記RBC。 有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補(bǔ)充作用。 如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為陽性。,上消化道出血的診斷方法,6)選擇性腹腔動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查。 適應(yīng)證：a、原因不明的急性消化道出血； b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位； c

11、、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。 要求：每分鐘出血量0.5ml。,上消化道出血的診斷方法,7)吞線試驗(yàn)：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置68hr后取出，檢查血染點(diǎn)和黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血，黃染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般進(jìn)食道40cm，胃60-70cm，十二指腸70cm，有時(shí)血染點(diǎn)不明顯，可做潛血檢查。 8)外科手術(shù)探查： 適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位 b.出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降 c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上,診斷 出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅， 腸鳴音亢進(jìn)； 2.周圍循環(huán)衰竭

12、的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化； 3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上 升； 4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再 次上升。,診斷 可能再出血的判斷 1.48小時(shí)未再出血，再出血的可能性?。?2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原發(fā)性高血壓或動(dòng)脈硬化者再出血可能 性大。,五、上消化道出血的治療,原則：先救命，后治病 補(bǔ)充血容量糾正休克 止血 病因治療 中醫(yī)治療,治療措施一：一般治療,臥床休息，安靜，保暖 嚴(yán)密觀察生命體征T、P、R、尿量 保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息 大量出血時(shí)宜禁食，

13、少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平） 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進(jìn)食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時(shí)進(jìn)食 無嘔血者，一般不禁食,治療措施二：補(bǔ)充血容量,輸液或/+輸血 輸液晶體液與膠體液 輸血指征：HGB120次/分 輸血目標(biāo)：提高RBC壓積到40% 注意事項(xiàng)：門脈壓、浮腫、急性肺水腫 補(bǔ)液量是否充分的判斷,補(bǔ)液量是否充分的判斷,臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補(bǔ)足 頸靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷 中心靜脈壓：正常812cm H2O 15 輸液過量 尿量：正常人每小時(shí)尿量2550ml。 達(dá)到 液體入量足夠 ；仍少 補(bǔ)液不足,血容量補(bǔ)

14、足的參考指標(biāo) * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤 * 收縮壓接近正常或正常 * 脈壓差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常,治療措施三：止血,藥物止血 內(nèi)鏡下止血 潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療 三腔二囊管壓迫止血（食管胃底V破裂出血的治療） 手術(shù)止血,藥物止血,促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素 收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%：垂體后葉素、生長抑素（施他寧、善得定奧曲肽） 硝酸甘油：可與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用 口服或胃內(nèi)灌注止血藥,血管加壓素(vasopressin),血管加壓素(vaso

15、pressin) 機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力 用量: 0.2U/分持續(xù)靜脈滴注 不良反應(yīng): 腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死 建議:與硝酸甘油同時(shí)用 禁忌:有冠心病者,生長抑素(somatostatin),生長抑素(somatostatin) 機(jī)制:選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。 優(yōu)點(diǎn):療效確實(shí),無全身血流動(dòng)力學(xué)改變 缺點(diǎn):價(jià)格昂貴 用量: 14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注 注意:該藥半衰期短,中斷超過5分鐘須再次首劑 8肽生長抑素:首劑100ug靜脈緩注, 繼以2550ug/

16、h持續(xù)靜脈滴注,口服或胃內(nèi)灌注止血藥(一),a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。 口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用23次。 灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥。,口服或胃內(nèi)灌注止血藥(二),b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對不能注射,如誤入血管可導(dǎo)致血栓形成、局部壞死而危及生命。 c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。,內(nèi)鏡下止血（一

17、）,噴灑止血藥：孟氏液(5-10%)、去甲腎上腺素(48mg+100ml) 、凝血酶(10002000U+1020ml)等 向出血處注入藥物： （1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。 無水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量12ml。 （2）使蛋白凝固：硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml。,內(nèi)鏡下止血（二）,高頻電凝止血 微波凝固止血 激光止血 內(nèi)鏡下硬化治療 內(nèi)鏡下套扎治療,電凝,內(nèi)鏡下注硬化劑,內(nèi)鏡下套扎,潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替

18、丁 胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑 插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi),食管胃底V破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血 應(yīng)用垂體后葉素 應(yīng)用生長抑素施他寧 鏡下套扎治療 鏡下硬化治療 手術(shù)治療斷流術(shù)+分流術(shù),三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。 注意事項(xiàng)：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。,三腔二囊管壓迫止血,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn):痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,外科

19、手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制 胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者 膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù) 對癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù),拓展知識-電子胃鏡,電子胃鏡在臨床應(yīng)用上的優(yōu)點(diǎn),1.操作簡單、靈活、方便 2.病人不適感降到了最低程度 3.大大提高了診斷能力 由于CCD的應(yīng)用，使圖像更加清晰逼真，且有放大功能。因此，它具有很高的分辨能力，可以觀察到胃粘膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，也就是說能觀察到胃粘膜的最小解剖單位-胃小區(qū)、胃小溝。故可以發(fā)現(xiàn)微小病變，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的最終目的。,電子胃鏡在臨床應(yīng)用上的優(yōu)點(diǎn),4.便于患者密切配合 由于在監(jiān)視器上

20、觀察圖像，因此患者本人也可以直接參與觀察，這對消除患者的緊張情緒、提高患者的檢查興趣和信心起到了積極的作用。 5.為教學(xué)、科研提供可靠的資料 由于電子內(nèi)鏡可以對檢查過程進(jìn)行錄像、照相，所以為今后的教學(xué)、科研提供真實(shí)、可靠的第一手資料。,胃鏡的臨床應(yīng)用,1.診斷：診斷性胃鏡檢查除了通過內(nèi)鏡直接觀察上消化道粘膜的形態(tài)改變，還可以根據(jù)情況做一些特殊檢查。 1）、活組織檢查 如發(fā)現(xiàn)粘膜顏色及質(zhì)地改變或有糜爛、潰瘍及腫瘤等病變表現(xiàn)，均應(yīng)做活檢。 2）、粘膜染色 可用來診斷或鑒別某些病變。目前常用的有美藍(lán)、剛果紅和碘溶液。多在檢查中進(jìn)行噴灑染色。,胃鏡的臨床應(yīng)用,3）、攝像與錄像 遇有病變或可疑病變應(yīng)首先

21、攝影，然后再取活檢。拍片應(yīng)有遠(yuǎn)、近不同距離及不同角度的圖像，以便分析病變的動(dòng)態(tài)記錄，錄像即可滿足這一要求。 2.通過內(nèi)鏡對胃腸生理功能進(jìn)行檢測,胃鏡的臨床應(yīng)用,3.內(nèi)鏡治療 電凝電切技術(shù) 微波治療 激光治療 藥物注射 取異物 食管、幽門狹窄擴(kuò)張治療,胃鏡的適應(yīng)癥,1.有消化道癥狀，懷疑食管、胃及十二指腸炎癥、潰瘍及腫瘤的患者 2.消化道出血、病因及部位不明 3.其他影像學(xué)檢查懷疑上消化道病變，無法明確病變性質(zhì) 4.上消化道腫瘤高危人群或有癌前病變普查或復(fù)查 5.判斷藥物對潰瘍、Hp感染等的療效。,電子胃鏡在臨床應(yīng)用上的優(yōu)點(diǎn),電子胃鏡在臨床應(yīng)用上的優(yōu)點(diǎn),胃鏡臨床應(yīng)用,胃鏡臨床應(yīng)用,胃鏡臨床應(yīng)用,

22、胃鏡臨床應(yīng)用,胃鏡臨床應(yīng)用,胃鏡的適應(yīng)癥,胃鏡的禁忌癥,胃鏡的絕對禁忌癥,胃鏡操作前準(zhǔn)備, 胃腸準(zhǔn)備: 一般病人檢查當(dāng)天禁食4-6小時(shí), 如上午檢查早晨應(yīng)停止早餐; 幽門梗阻病人,應(yīng)停止進(jìn)食2-3天必要時(shí)洗胃 器械準(zhǔn)備:器械連接,電源檢査,光源檢査,送氣注水測試,彎曲角度檢查,圖像清晰度檢査,活檢設(shè)備檢査等 解釋介紹:包括:解釋以解除病人的顧慮和恐懼; 動(dòng)作解釋以爭取最好的病人配合,胃鏡操作前準(zhǔn)備, 咽部麻醉:術(shù)前10-15分鐘用2%的利多卡因或地卡因噴要, 每隔1-2分鐘再重復(fù)l-2次; 或于術(shù)前吞服麻醉糊劑及去泡劑 (二甲基硅油) 各10m1,使咽部麻醉,以減少進(jìn)鏡時(shí)咽部反應(yīng)。對個(gè)別精神過于緊張者可給安定1Omg及654-2 5 1Omg或阿托品 0.5mg肌肉注射 病人體位:解開領(lǐng)扣及腰帶, 頭略低向左側(cè), 下肢彎曲以松3也腹肌,如有単個(gè)義齒應(yīng)行取出 。 患者取左側(cè)臣t位,頭一頸成直線.于口側(cè)墊上消毒巾, 上置彎盤,以盛接分泌液。再囑患者輕輕咬住口墊,并發(fā)癥,謝謝大家,謝謝大家,謝謝大家,謝謝大家,