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1、上消化道大出血護理查房,消化內(nèi)科,1 、 病例簡介 2 、護理診斷及護理措施 3 、疾病相關知識 4 、護理新進展,課程安排,病史簡介,女 52歲 農(nóng)民 元壩人 上消化道大出血 2014-11-06 22:52入院，來時T:36.8，P：90次/分，R：20次/分，Bp：91/52mmHg,Sp02：95%,因“嘔血3+小時”急診以消化道大出血收入我科，平車送入病房?；颊咴V：頭昏、乏力、腹脹。嘔吐暗紅色血凝塊三次，量約200ml。查體：神志清楚，精神差，急性病容，呈中度貧血貌、全身皮膚黏膜中度蒼白，腹部稍膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下、劍突下及臍周可觸及，質(zhì)硬，腸鳴音較亢進約7-8次/分。立即遵醫(yī)

2、囑起一級護理、病危。給予吸氧3l/min,安置床旁心電監(jiān)護，建立三組靜脈通路，予泮托拉唑80mg抑酸，生長抑素3mg 4ml/h微泵輸入降門脈壓，止血合劑、血凝酶及卡絡磺鈉止血，谷氨酰胺10g保護胃腸黏膜及補液支持對癥治療，急查血常規(guī)、腎功電解質(zhì)及凝血因子。,入院后急查血常規(guī)：HGB63g/l.,主要護理診斷和問題,體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝 入不足有關 活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關 潛在并發(fā)癥：窒息 排便異常：與上消化道出血有關 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關 知識缺乏 缺乏有關引起上消化道出血的疾病及其防治的知識,P1體液不足,I1迅速建立靜脈

3、通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。(建立七組靜脈通道，反復多次給予復方氯化鈉500ml、羥乙基淀粉500ml靜滴擴容，同時急診輸血備血給予懸浮紅細胞6u靜滴擴充血容量） I2體位與保持呼吸道通暢：平臥位下肢抬高，嘔吐時頭偏向一側(cè)，給予吸氧 I3飲食護理：囑患者禁食水 I4使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。,I5加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。 I6嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。 I7準確記錄出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量（患者入院后一個小時內(nèi)出現(xiàn)嘔血兩次，量約300ml,自解血

4、便一次約200ml,于4：00至7：00頻繁嘔血十余次，量約3100ml,配合值班醫(yī)生進行搶救） I8觀察病人有無活動性出血或再次出血的跡象,P2潛在并發(fā)癥：窒息,I1加強觀察生命體征和嘔吐境況。 I2保持身心兩方面的休息，減少交流時間。 I3指導病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。 I4病人大量出血時，應及時通知醫(yī)生。 I5床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。,P3活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關,I1提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖,加蓋毛毯。 I2協(xié)助病人日?；旧?，如口腔清潔、皮膚清潔、排泄等。 I3絕對臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和

5、休息。 4定時幫助和督促患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生 I5出血停止后適當室內(nèi)活動，與患者制定活動計劃，循序漸進,I1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。 I2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。 I 3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。 I4、介紹同室病友、互相交流，加強溝通。 I5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。 I6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。,P4焦慮,P5排便異常：與上消化道出血有關。,I1禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食 I2協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔

6、，干燥。 I3指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。 I4密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 I5防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。,健康指導：,應幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因、誘因、預防、治療和護理知識，以減少再出血的危險。 注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律 生活起居要有規(guī)律 病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施,消化道大出血急救護理,1、選擇床單位，盡量安置病人于搶救室，便于搶救。無條件者安置于距離護辦室近的病房，另外，病人嘔吐時應用屏風遮擋. 2、臥位，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。 3、迅速建立靜脈通路，大量出血時需采用靜脈留置針便于搶救。 4、注意觀察生命體征的變化，尤其是心

7、率、血壓的變化。當病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應立即報告醫(yī)生，組織搶 5、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。,疾病概述,基本概念：,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrrhage) 是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬于這一范疇,上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000

8、ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達8-13.7%。,病因： 1、胃十二指腸潰瘍 2、急性糜爛出血性胃炎 3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 4、胃癌 5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔

9、血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài) 4、老年人死亡率高,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復正常。 3、在補足血容量的情況下，

10、如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天； 2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高； 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、失血性貧血； 2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時，白細胞可達1020109 /L

11、，血止后23天恢復正常；,輔助檢查：,1、實驗室檢查 血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。 2、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。 3、X線鋇劑造影檢查 在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜。,1、一般急救措施 2、補充血容量 3、止血 4、治療并發(fā)癥 5、治療原發(fā)病,治療要點：,新進展,智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng),智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)又稱醫(yī)用無線內(nèi)鏡。它是受檢者通過口服內(nèi)置攝像與信號傳輸裝置的智能膠囊，借助消化道蠕動使之在消化道內(nèi)運動并拍攝圖像，醫(yī)生利用體外的圖像記錄儀和影像工作站，了解受檢者的整個消

12、化道情況，從而對其病情做出診斷的方法。它克服了傳統(tǒng)的插入式內(nèi)鏡所具有的耐受性差、不適用于年老體弱和病情危重等缺陷，可作為消化道疾病尤其是小腸疾病診斷的首選方法，被醫(yī)學界稱為21世紀內(nèi)鏡發(fā)展的革命與方向。,鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊,上消化道出血與下消化道出血的鑒別：,失血量的估計,大便

13、潛血陽性出血量510ml 黑便出血量5070ml 嘔血胃內(nèi)積血250300ml 出血量低于400ml無全身癥狀 出血量超過400500ml頭暈、心悸、乏力 出血量超過1000ml急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),繼續(xù)或再次出血的判斷,1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色； 2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進； 3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定 4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高； 5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高； 6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。,一般急救措施,1

14、、休息與體位:平臥位，抬高下肢，頭偏一側(cè) 2、保持呼吸道通暢，吸氧，必要時吸引器清除 呼吸道分泌物、血液等。 3、嚴密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。 4、活動性出血應禁食。 5、心理,補充血容量,立即配血，快速輸液，如平衡液或葡萄糖鹽水等，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）血容量不足：體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克：SBP90 mmHg（或較基礎壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細胞比容低于25%。,放在一切治療措施之首,止血,藥物治療常規(guī)止血藥、抑制胃酸分泌藥、血管加壓素、生長抑素等 內(nèi)鏡直視下治療硬化劑注射止血法、食管曲張靜脈套扎術、組織粘合劑注射法 手術及介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS) 三腔氣囊管壓迫止血不推薦為首選止血方法,