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1、危重病人應(yīng)激性潰瘍出血的診治,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科 崔勤,外科危重病人預(yù)后的挑戰(zhàn)： Sepsis、MODS,-+ +#,ICU患者,54%并發(fā)MODS,Baue A E. Multiple Organ Failure, 2000 , Springer-Verlag New York. P54,概 念,美國(guó)1992年統(tǒng)計(jì)：SICU 每名MODS患者平均花費(fèi)：15萬(wàn)美元 死亡人數(shù)占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50% 是當(dāng)今外科ICU危重病人第一位的死因,MODS,免疫、凝血、微循環(huán)等紊亂,誘 因,腸功能衰竭,Intestinal Failure,腸功能多且復(fù)雜， 難以評(píng)分,(JS Marshal

2、l),Deifch器官功能障礙/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),腸道功能的重新認(rèn)識(shí),1980s以前 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)” 1980s以后 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官 腸道是一免疫器官，含有全身60的淋巴細(xì)胞,當(dāng)腸道有功能且能 安全使用時(shí)，使用它,Sepsis 挑戰(zhàn) Sepsis處理指南（華盛頓2001）,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP) 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS) 澳大利亞新澤西ICU學(xué)會(huì)(ANZICS) 歐洲ICU學(xué)會(huì)(ESICM) 歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS),美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA) 歐洲化療學(xué)會(huì)(ESC) 微生物學(xué)及感染性疾病 外科感染學(xué)會(huì)(SIS) 危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM),重癥感染的 治療指南,最

3、新的Sepsis處理策略,及時(shí)鑑別和診斷 快速確定感染部位、病原菌，及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每咕委?改善通氣技術(shù)（肺保護(hù)策略） 適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持,針對(duì)性的藥物治療 免疫治療 控制血糖（加強(qiáng)的胰島素治療） 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和腎臟替代治療） 訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)ICU臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過(guò)程,防治應(yīng)急性潰瘍,早期使用抑酸劑: 質(zhì)子泵抑制劑 H2受體阻斷劑,應(yīng)激性潰瘍（SU） -定義,嚴(yán)重應(yīng)激因素引起 消化道粘膜病變:糜爛、潰瘍、出血、穿孔等 出血(占ICU患者的2%）,應(yīng)激源,化學(xué),物理,社會(huì)文化,心理,生物,毒物 藥物,煙酒,飲食,咖啡,工作壓力 生

4、活壓力 政治經(jīng)濟(jì) 文化道德,溫度變化 劇烈振動(dòng) 不良照明 活動(dòng)限制,疲勞疼痛 嚴(yán)重疾病 細(xì)菌病毒 寄生蟲(chóng)等,重大打擊 環(huán)境改變 人際不和 情緒變化,臨床常見(jiàn)應(yīng)激因素,腦外傷、燒傷、心腦血管意外、心肺復(fù)蘇 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) 感染、休克 多臟器功能不全 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、心理應(yīng)激,高 危 人 群,高齡（65歲） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克 敗血癥 嚴(yán)重黃疸 多臟器功能衰竭,合并凝血機(jī)制障礙 臟器移植術(shù)后 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑 長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng) 原有潰瘍病史 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生率,內(nèi)窺鏡證實(shí)80%以上的外科危重病人 均有應(yīng)激性胃粘膜病變存在,嘔血嘔吐鮮紅色的血液 嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)嘔吐黑色血液

5、黑糞排出柏油樣大便 便血經(jīng)直腸排出紅色血液 再出血伴發(fā)休克（P100次min，收縮壓100mmHg，中心靜脈壓下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鮮嘔血及或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)）,Palmar KR Guideline Gut. 2002,臨 床 表 現(xiàn),胃粘膜防御機(jī)制削弱 胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng),應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱,黏膜下微循環(huán)障礙 粘液屏障功能異常 （碳酸氫鹽） 上皮屏障功能異常 粘膜上皮更新異常,胃粘液-粘膜屏障,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細(xì)胞,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 膽汁返流增加 炎性介質(zhì)的作用,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)

6、病機(jī)制 胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng),PH,pH與人胃蛋白酶活性,pH 1 4之間有兩 個(gè) Ph值可溶解纖維蛋 白血栓 pH 4時(shí)活性明顯降低 pH 6以上時(shí)活性完全喪失,胃內(nèi) pH 對(duì)止血過(guò)程的影響,pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.0 以下 血小板解聚 、CT延長(zhǎng)（4倍） pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,出血,沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998,不同pH對(duì)血小板聚集率的影響,沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998,不同pH對(duì)胃粘膜出血時(shí)間(GMBT)的影響,SU臨床特點(diǎn),原發(fā)病情愈重、發(fā)病率越高 一旦發(fā)病、死亡率很高 發(fā)病時(shí)間集中在3-

7、5-7天內(nèi) 無(wú)明顯前驅(qū)癥狀 主要臨床表現(xiàn)：間斷性，反復(fù)性出血、 嚴(yán)重的可以發(fā)生休克 發(fā)生穿孔時(shí)可出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn),SU的內(nèi)鏡特點(diǎn),病變部位：胃體部最多 也可見(jiàn)于十二指腸、食管、空腸 病變形態(tài)：糜爛：多發(fā)性出血點(diǎn)、 出血斑潰瘍：表淺、深潰瘍均可 潰瘍大小：2-20mm不等,各種不同形態(tài)的SU,瘍潰性激應(yīng)腸指二十,預(yù) 后,原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度 有無(wú)合并重要臟器功能衰竭 有無(wú)合并大出血或穿孔 有無(wú)合并休克和敗血癥,應(yīng)激性潰瘍的死亡率,嚴(yán)重的出血導(dǎo)致死亡率60% 大量輸血可以加重出血 外科手術(shù)的死亡率（除全胃切除外）與非手術(shù)治療相同,SU的防治措施,處理原發(fā)疾病 胃腸道的監(jiān)護(hù):胃管內(nèi)胃液 pH

8、檢測(cè) 胃管內(nèi)胃液、糞便隱血 詢(xún)問(wèn)潰瘍病史 高危人群預(yù)防,預(yù)防： 術(shù)前抑酸藥物（術(shù)前一周) 奧美啦唑（ 洛賽克） 40mg，1/day 法莫替丁 20mg, 2/day 雷尼替丁 150mg, 2/day 甲氰咪呱 400mg, 2/day 抗酸藥： 氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫 鈉等胃管內(nèi)給藥 粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、前列腺素E等,SU的防治措施,洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者 SUB發(fā)生情況,李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999,上消化道出血患者診療的要求,負(fù)責(zé)醫(yī)師胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師 內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察 有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理 應(yīng)住院治療 重癥患者ICU 收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡 有2

9、4h輸血服務(wù)，血庫(kù)應(yīng)備有O型血及Rh陰性血液,Palmar KR. Guideline Gut 2002,處 理 原 則,依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定 輕度出血、年輕者普通病房治療，短期住院 伴有多種疾病、重度出血者應(yīng)在ICU治療,Palmar KR. Guideline Gut 2002,嘔血、黑糞,小量出血,大量出血,普通病房中觀察 擇期性?xún)?nèi)鏡檢查 早期出院,在ICU監(jiān)護(hù)條件下治療,內(nèi)鏡檢查,最近出血主要指標(biāo),靜脈曲張,無(wú)最近出血指標(biāo),內(nèi)鏡下治療,見(jiàn)其他指導(dǎo)原則,在普通病房?jī)?nèi)觀察,失敗,手術(shù)治療,止血成功,穩(wěn)定,考慮常規(guī) H.pylori根除治療,再出血,重復(fù)內(nèi)鏡治療,成功,常規(guī)血液

10、檢查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血嚴(yán)重程度的評(píng)估,Rocket危險(xiǎn)因素評(píng)估 年齡增加死亡率與年齡密切相關(guān) 40歲罕見(jiàn)死亡 90歲死亡危險(xiǎn)增加30% 伴發(fā)病死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān) 休克P100次min，收縮壓90mmHg 內(nèi)鏡所見(jiàn)內(nèi)鏡檢查正常，基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,非手術(shù)治療,抑酸藥物：H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 胃粘膜保護(hù)劑；硫糖鋁、米索前列醇、吉胃樂(lè)、其它 冰鹽水胃內(nèi)降溫治療或加局部血管收縮劑 局部止血藥物：凝血酶 中藥治療:云南白藥等 生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素 微循環(huán)改善劑：硝

11、酸甘油、PGI2、莨菪堿類(lèi) 介入性治療：血管造影動(dòng)脈栓塞術(shù) 內(nèi)窺鏡治療,抑酸劑使胃內(nèi)pH6 在治療上消化道出血時(shí)的作用,部分恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效,抑酸劑在治療SU中的應(yīng)用,抑酸劑 質(zhì)子泵抑制劑 H2 受體阻滯劑 應(yīng)用原則 早期、維持 保持胃內(nèi) pH 6.0,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,PPI,抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理,壁細(xì)胞,制酸劑應(yīng)達(dá)到的效果,快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持 推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射PPI可收到

12、較好的臨床效果 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut 2002,應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸分泌量及潰瘍指數(shù),劑量 6h胃酸分泌量(mol) 潰瘍指數(shù) 奧美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 蘭索拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8* 奧曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17* 米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1 氫氧化鋁 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1

13、 硫糖鋁 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1* 安慰劑 0.220.09 80.55.1 * 與安慰劑組相比p0.05,Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152,洛賽克靜注對(duì)健康人胃內(nèi)pH影響,*與用藥前比P0.05，*與用藥前比P0.01,李兆申等， 1999,奧美拉唑?qū)胗變后w外循環(huán) 手術(shù)圍術(shù)期胃液pH值的影響,嬰幼兒體外循環(huán) 手術(shù)圍術(shù)期胃液紅細(xì)胞數(shù)變化,推薦用藥劑量及方法,OME 80mg v plus 8mg/h iv 維持72h,Palmar KR. Guideline Gut 2002,靜脈輸注與注射Losec后的胃內(nèi)

14、pH變化,80mg + 8mg/h,80mg + 40mg + 40mg,50mg q 6 h,杜文樓，男性，72歲，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 抗凝治療口服阿斯匹林，術(shù)后第19天，出現(xiàn)暗紅色血便1200毫升，心率上升，血壓降至80/40mmHg,尿少至無(wú)尿，意識(shí)淡漠，考慮應(yīng)激性潰瘍、失血性休克，血色素最低6克，入ICU搶救 處理：輸血、擴(kuò)容、抗休克 洛賽克80毫克，IV 洛賽克8毫克/h,持續(xù)靜脈泵入 患者出血癥狀迅速改善,第二日血色素上升達(dá)9克以上,出血量明顯減少,至第四日出血完全停止.血壓血色素均恢復(fù)正常,SU預(yù)防失敗的措施,改靜脈用 增加劑量 增加藥物 更換藥物 內(nèi)窺鏡治療,小 結(jié),在重癥病人搶救過(guò)程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生 SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展 防止出現(xiàn)SUB,首先要預(yù)防SU 胃內(nèi)pH4,可預(yù)防SU的發(fā)生 胃內(nèi)pH6,可治療SUB PPI(洛賽克）是控制胃酸最佳藥物之一,謝謝,