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1、急性心肌梗死 護(hù)理查房,2014-10-14 急診內(nèi)科 徐麗麗,內(nèi)容簡(jiǎn)要,1疾病相關(guān)知識(shí)介紹 2病史介紹 3護(hù)理診斷 4護(hù)理目標(biāo)，措施及效果評(píng)價(jià) 5健康教育,疾病相關(guān)知識(shí)介紹,非心律 失 常,診斷,臨床表現(xiàn),治療,定 義,冠狀動(dòng)脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。,臨 床 表 現(xiàn),先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。,心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心

2、律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快。 胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛 低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。 體征：通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。,特征性心電圖,1，ST段弓背向上抬高 2，T波倒置 3，病理性Q波（寬而深的Q波）,血清心肌酶,心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,如 何 診 斷 ？,治 療,一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休

3、息：臥床休息2周。3.吸氧。 二、對(duì)癥處理： （一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或嗎啡510mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓, 判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。,治療,三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍. 溶血栓治療,目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成

4、形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS ）,病史介紹 基本資料,姓名：程龍保 性別：男 年齡：51歲 床號(hào)：38床 入院時(shí)間：2014年10月6日 入院診斷：冠心病 急性前壁心肌梗死,病史匯報(bào),患者程龍保，男，51歲，漢族，患者系胸悶1周入院，入院體檢:體溫： 36.5 脈搏: 112次/分 呼吸: 20 次/分 血壓: 125/75mmHg，神清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，光敏，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯早搏及雜音，雙下肢不腫， 2014.10.06 外院心電圖示：V1、V2 、V3 、V4 、ST段弓背上臺(tái)，醫(yī)囑告病危，心電監(jiān)護(hù)與吸氧，囑

5、絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，一級(jí)護(hù)理，給與低鹽低脂飲食， 遵醫(yī)囑予活血、抗血小板抗凝、調(diào)脂等治療。,病史匯報(bào),心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速 ，前壁心肌梗死 ，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 ，V1、V2 、V3 、V4 、ST段弓背上臺(tái)0.2-0.6mv 心臟彩超示：左心增大 左心功能降低,輔助檢查,心梗三聯(lián),輔助檢查,病史匯報(bào),患者積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于10月10日在局麻下行PCI術(shù)，植入支架2枚，15：30返回病房，術(shù)中LCX近段見(jiàn)90%狹窄，術(shù)后欣維寧4ml/h靜脈泵入，持續(xù)36h，17：30訴術(shù)區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好轉(zhuǎn)，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，患者術(shù)后生命體征基本正常， BP：98-1

6、10/70-80mmhg,spo2:98-99%之間，并主訴胸悶胸痛有所好轉(zhuǎn)，于10月11日9：00停病危改為病重，目前患者情緒較好，已住院第八天，夜間能安靜入睡。,護(hù)理診斷？護(hù)理措施？,護(hù) 理 診 斷 P1 胸悶 與心肌缺血低氧壞死有關(guān)。 P2 心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 與患者急性心肌梗死疾病有關(guān) P3 潛在并發(fā)癥 猝死 P4 焦慮 、恐懼 與胸悶伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。 P5 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) P6 知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān) P7 有出血的危險(xiǎn) 與抗凝藥物，手術(shù)穿刺有關(guān)。 P8 睡眠型態(tài)紊亂 與胸悶、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)和術(shù)區(qū)疼痛、長(zhǎng)期泵藥有關(guān) P9 潛在并發(fā)

7、癥 心力衰竭 與心肌受損有關(guān)。 P10 潛在并發(fā)癥 便秘 與臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān) P11 潛在并發(fā)癥 栓塞 尿潴留 造影劑反應(yīng) 腰酸、腹脹,護(hù)理措施,P1: 胸悶 與心肌缺血低氧有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人主訴胸悶程度減輕或消失。 措施： （1）絕對(duì)臥床休息,避免誘發(fā)因素。 (2)低流量給氧。 (3)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律、血壓 神志變化，并做好記錄。 (4)觀察胸悶痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有否向它區(qū)放射，并做好記錄；必要時(shí)藥物治療（醫(yī)囑予活血、抗血小板抗凝、調(diào)脂）。 (5)指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，放松肌肉 效果評(píng)價(jià)：患者自入院自訴胸悶，生命體征在正常范圍內(nèi)，于10月10日行PCI術(shù)后胸悶

8、緩解。,護(hù)理措施,P2心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 與患者急性心肌梗死疾病有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：竇性心律在60-100次/分之間 措施： （1） 儀器監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情況，每班記錄一次。 （2）搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時(shí)起搏器等），隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 （3）保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。 （4）24小時(shí)保持靜脈輸液通暢 （5）癥狀觀察：觀察有無(wú)胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生 效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)前心率128-100次/分，術(shù)后心率在76-101次/分,3 ： 潛在并發(fā)癥猝死 護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn) 避免糾紛 措施 ： （1）評(píng)估患者情況，判斷猝死的指

9、標(biāo) （2）絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，給氧24，以增加心肌氧供 （3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及早進(jìn)行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機(jī)會(huì)，做好除顫準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行電除顫。 (4) 及時(shí)評(píng)估搶救及護(hù)理效果，遵醫(yī)囑用藥做好記錄。 效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生猝死。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,P4：焦慮與恐懼 與胸悶伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。 措施： （1）建立一個(gè)良好舒適的休養(yǎng)環(huán)境，病室安靜、整潔； （2）解釋說(shuō)明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 （3）加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴 (4)心理護(hù)理 ：如下圖 效果評(píng)

10、價(jià)：患者及其家屬入院后積極配合治療，術(shù)后恢復(fù)良好,心理護(hù)理,病人:,焦慮,傷心,郁悶,否認(rèn),恐懼,緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持,護(hù)士,護(hù)理措施,P5: 活動(dòng)無(wú)耐力 與胸悶，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。 措施： (1)急性期絕對(duì)臥床休息，限制探視。 (2)根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。 (3)協(xié)助病人生活護(hù)理，防壓瘡護(hù)理。 (4)準(zhǔn)確記錄出入量，控制輸液速度。 效果評(píng)價(jià)：患者主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，可起床，床邊活動(dòng)。,護(hù)理措施,P6 知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識(shí)和防治方法

11、措施： （1）患者入院時(shí)管床護(hù)士以通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性 （2）低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 （3） 講解保持情緒穩(wěn)定的重要性 （4）講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便 （5）按時(shí)按量服藥 效果評(píng)價(jià)：患者能基本了解,護(hù)理措施,P7: 有出血的危險(xiǎn) 與抗凝藥物，各種置管手術(shù)穿刺有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 措施： (1)患者長(zhǎng)期使用低分子肝素鈉、欣維寧、拜ASA等抗凝藥物，關(guān)注用藥反應(yīng)，關(guān)注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化 (2)患者PCI穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間，加壓器加壓包扎，術(shù)后肢體制動(dòng)，并嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)出血、滲血或術(shù)區(qū)有無(wú)血腫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

12、并向患者解釋重要性，以取得合作 (3)固定好各類置管，使用留置套管針，避免靜脈反復(fù)穿刺 (4)隨時(shí)觀察患者的口腔皮膚黏膜有無(wú)出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿 (5）如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理 效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生出血現(xiàn)象,P8睡眠型態(tài)紊亂 與胸悶、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)和術(shù)區(qū)疼痛、長(zhǎng)期泵藥有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠情況得到改善 措施： （1）協(xié)助患者做輕度的翻身活動(dòng)，緩解患者因久臥而產(chǎn)生的不適，指導(dǎo)患者右上肢如何擺放，超過(guò)6小時(shí)可輕微活動(dòng)。 （2）創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。 （3）將監(jiān)護(hù)儀及微量泵的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān) （4） 患者術(shù)后當(dāng)

13、晚訴術(shù)區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好轉(zhuǎn)，安靜入睡。 （5）必要遵醫(yī)囑給予口服舒樂(lè)安定 效果評(píng)價(jià)：患者目前一天睡眠時(shí)間為小時(shí)，夜間睡眠較好,護(hù)理措施,護(hù)理措施,P9: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 與心肌受損有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 措施： （1）嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況 （2）觀察有無(wú)心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。 （3）備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。 （4）避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等 （5）保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。 （6） 24小時(shí)保持靜脈輸液通暢 效果

14、評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生心力衰竭,護(hù)理措施,P10: 潛在并發(fā)癥 便秘 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘 措施： (1)每日管床護(hù)士評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。 (2)心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。 (3)囑勿用力排便，予飲食、腹部按摩指導(dǎo)。 (4)指導(dǎo)病人采取通便的措施。 效果評(píng)價(jià)：患者入院后乳果糖1包tid，近期大便通暢，每日一次，未發(fā)生便秘,護(hù)理措施,P11 潛在并發(fā)癥 栓塞 尿潴留 造影劑反應(yīng) 腰酸、腹脹 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生上述并發(fā)癥 措施： （1）局部觀察：術(shù)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)側(cè)皮膚顏色、溫度

15、及疼痛情況（雙上肢體對(duì)比），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。 （2） 做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理 （3）誘導(dǎo)排尿，如溫水沖洗會(huì)陰、聽(tīng)流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓，以上措施均無(wú)效時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)、 （4） 鼓勵(lì)病人多飲水，一般飲水2000ml以上，宜清淡、易消化，配制營(yíng)養(yǎng)餐，避免過(guò)飽 ，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。 （5）患者由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)所致，應(yīng)告訴患者當(dāng)起床能活動(dòng)后腰酸、腹脹的癥狀會(huì)自然消失，同時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，床頭可抬高1530度。 效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥,健康教育,1、注意保暖，避免感冒,注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。第1周應(yīng)絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護(hù)理人員幫助照料。避免不必要的翻動(dòng)，并限制親友探視。 2、學(xué)會(huì)自我控制，避免緊張、勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、便秘等誘發(fā)因素,保持良好心態(tài)。戒除不良嗜好 。 3、合理飲食 向患者介紹常用食物中的營(yíng)養(yǎng)含量，制定用餐計(jì)劃，堅(jiān)持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，避免暴飲暴食。 5、遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。出現(xiàn)不適，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，并定期巡視。,不足之處望多多提點(diǎn)指教，萬(wàn)分謝謝咯！,Thank you!,