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1、瀉下劑 2019 12 22 1 一 定義 組成功用適應(yīng)證二 適應(yīng)證 里實(shí)證 熱結(jié)寒結(jié)燥結(jié)水結(jié)邪實(shí)而正虛者三 分類(lèi) 寒下溫下潤(rùn)下逐水攻補(bǔ)兼施 2019 12 22 2 使用注意 1 表證未解 里實(shí)已成2 對(duì)年老體弱 孕婦 產(chǎn)后或正值經(jīng)期 病后傷津或亡血者 均應(yīng)慎用或禁用 必要時(shí)宜配伍補(bǔ)益扶正之品 3 瀉下劑易傷胃氣 使用時(shí)應(yīng)得效即止 慎勿過(guò)劑 4 服藥期間應(yīng)注意調(diào)理飲食 少食或忌食油膩或不易消化食物 以免重傷胃氣 2019 12 22 3 第一節(jié)寒下 寒下劑 適用于里熱積滯證 常用的配伍 瀉下藥 行氣藥 代表方如大承氣湯 大黃牡丹湯等 2019 12 22 4 大承氣湯 傷寒論 2019 12

2、 22 5 大承氣湯大黃硝枳實(shí)厚樸先煮好峻下熱結(jié)急存陰陽(yáng)明腑實(shí)重證療去硝名為小承氣輕下熱結(jié)用之效調(diào)胃承氣硝黃草緩下熱結(jié)此方繞 2019 12 22 6 主治 陽(yáng)明腑實(shí)證 2019 12 22 7 燥屎內(nèi)結(jié) 腑氣不通 腸胃積滯不去 病機(jī) 2019 12 22 8 大便不通 頻轉(zhuǎn)矢氣 脘腹痞滿 腹痛拒按 按之則鞕 日晡潮熱 神昏譫語(yǔ) 手足濈然汗出 舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂 脈沉實(shí) 臨床表現(xiàn) 2019 12 22 9 數(shù)日不大便 矢氣頻轉(zhuǎn) 腑氣不通 氣機(jī)不暢 證侯分析 脘腹痞滿 腹痛拒按 按之則硬 有形之燥屎與邪熱內(nèi)結(jié)于腑 腹 潮熱 陽(yáng)明邪熱充斥內(nèi)外 且陽(yáng)明旺于申 酉之時(shí)故潮熱 午后熱甚 譫語(yǔ) 腑熱熏

3、蒸 上擾心神 2019 12 22 10 證侯分析 手足濈然汗出 里熱蒸騰 迫津外泄所致 舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂 脈沉實(shí) 熱盛傷津 燥實(shí)內(nèi)結(jié) 2019 12 22 11 癥狀 痞 滿 燥 實(shí) 心下悶塞堅(jiān)硬 自覺(jué)胸脘部有閉塞壓榨感 胸脅脘腹脹滿 按之有抵抗感 腸中糞便既燥且堅(jiān) 熱邪與燥屎互結(jié) 正盛邪實(shí) 腹痛拒按 苔黑 脈數(shù)有力等諸般實(shí)證 2019 12 22 12 主治 熱結(jié)旁流下利清水 色純青 其氣臭穢 臍腹疼痛 按之堅(jiān)硬有塊 口舌干燥 脈滑數(shù) 2019 12 22 13 主治 熱厥 痙病 發(fā)狂 2019 12 22 14 證侯分析 熱厥 實(shí)熱積滯閉阻于內(nèi) 陽(yáng)氣交遏 不能達(dá)于四肢 痙病 陽(yáng)明腑

4、實(shí) 熱盛津傷 筋脈失養(yǎng) 發(fā)狂 陽(yáng)明里熱熾盛 上擾神明 蒙蔽清竅 2019 12 22 15 燥屎內(nèi)結(jié) 腑氣不通 腸胃積滯不去 病機(jī) 2019 12 22 16 配伍意義 君 大黃 苦寒通降 瀉熱通便 蕩滌胃腸臣 芒硝 咸寒潤(rùn)降 瀉熱通便 軟堅(jiān)潤(rùn)燥君臣相須為用 峻下熱結(jié)佐 厚樸 下氣除滿枳實(shí) 破氣消痞既能消痞 除滿又助君臣推蕩積滯 2019 12 22 17 峻下熱結(jié) 功用 2019 12 22 18 配伍特點(diǎn) 瀉下與行氣并重大黃 芒硝瀉下熱結(jié)厚樸 枳實(shí)行氣寬腸 2019 12 22 19 柯韻伯 以藥之為性 生者氣銳而先行 熟者氣純而和緩 仲景欲使芒硝先化燥屎 大黃繼通地道 而后枳 樸除其痞滿

5、 傷寒來(lái)蘇集 2019 12 22 20 先煎枳 樸 后下大黃 再納芒硝 用法 2019 12 22 21 問(wèn)題 釜底抽薪陽(yáng)明腑實(shí)證正治法急下存陰痙病發(fā)狂通因通用 熱結(jié)旁流寒因寒用 熱厥反治法 本方都體現(xiàn)了那些治法 2019 12 22 22 大承氣湯 小承氣湯 調(diào)胃承氣湯 攻下熱結(jié)主治陽(yáng)明腑實(shí)證 峻下熱結(jié) 其證痞滿燥實(shí)俱重 先煮枳樸后下大黃芒硝烊化 輕下熱結(jié) 痞滿而不燥 三物同煮 緩下熱結(jié) 燥實(shí)而不痞滿 先煮二物 芒硝烊化 2019 12 22 23 大黃牡丹湯 金匱要略 2019 12 22 24 方歌 金匱大黃牡丹湯桃仁芒硝瓜子壤瀉熱破瘀散結(jié)腫腸癰初起腹痛康 2019 12 22 25

6、主治 腸癰初起 濕熱瘀滯證 右下腹疼痛拒按 右足屈而不伸 伸則痛劇 或有身熱 自汗 舌苔黃膩 脈滑數(shù)等 2019 12 22 26 病機(jī) 濕熱郁蒸 氣血壅聚 2019 12 22 27 君 大黃苦寒攻下 瀉熱逐瘀瀉熱破瘀蕩滌腸中濕熱瘀毒丹皮 清熱涼血 散瘀消腫臣 芒硝 咸寒 瀉熱導(dǎo)滯 軟堅(jiān)散結(jié)助大黃蕩滌實(shí)熱 使之速下桃仁 活血破瘀 合丹皮散瘀消腫佐 冬瓜仁 甘寒滑利 清腸利濕 排膿消癰為治內(nèi)癰要藥 功用 瀉熱破瘀 排膿消腫 方義分析 2019 12 22 28 第二節(jié)溫下 溫下劑 適用于寒積證 寒邪非溫不化 積滯非下不除 故治當(dāng)溫下 中藥里沒(méi)有溫下藥 只有巴豆瀉下力最強(qiáng) 然其性峻 有毒 不宜多

7、用 久服 而寒積病程較長(zhǎng) 故多取寒下劑配助陽(yáng)之品 2019 12 22 29 大黃附子湯 金匱要略 主治 便秘腹痛 脅下偏痛 發(fā)熱 手足不溫 舌苔白膩 脈弦緊 寒積腹痛 病機(jī) 里寒積滯內(nèi)結(jié) 治則 溫下寒積 2019 12 22 30 方義分析 君 附子三枚 辛熱 溫陽(yáng)散寒 臣 大黃三兩 苦寒攻下積滯 佐 細(xì)辛二兩 散寒止痛 與附子配伍可助溫里散寒之功 功用 溫里散寒 攻下寒積 溫下寒積 去性存用 2019 12 22 31 溫脾湯 備急千金要方 2019 12 22 32 溫脾附子大黃硝干姜人參當(dāng)歸草攻下寒積溫脾陽(yáng)陽(yáng)虛寒積腹痛療 2019 12 22 33 主治 陽(yáng)虛寒積證腹痛便秘 臍下絞結(jié)

8、繞臍不止 手足不溫 苔白不渴 脈沉弦而遲 2019 12 22 34 病機(jī) 脾陽(yáng)不足 陰寒內(nèi)盛 寒積中阻 治法 溫里散寒 通便止痛 2019 12 22 35 方義分析 君 附子 大辛大熱 溫壯脾陽(yáng) 解散寒凝大黃 大苦大寒 瀉下積滯 蕩滌邪實(shí)與附子合用溫下冷積臣 芒硝 潤(rùn)腸軟堅(jiān) 助大黃瀉下攻積干姜 溫中助陽(yáng) 助附子溫中散寒佐 人參 當(dāng)歸 益氣養(yǎng)血 使下不傷正佐使 甘草 既助人參益氣 又可調(diào)和諸藥 2019 12 22 36 配伍特點(diǎn) 寓溫補(bǔ)于攻下之中 溫陽(yáng)以祛寒 攻下不傷正 辨證要點(diǎn) 腹痛便秘 手足不溫 苔白 脈沉弦 使用注意 大黃用量一般不超過(guò)附子 2019 12 22 37 2019 12

9、 22 38 第三節(jié)潤(rùn)下 潤(rùn)下劑 適用于腸燥津虧 大便秘結(jié)證 1 熱結(jié)陰虧 麻子仁丸 2 腎虛精虧 濟(jì)川煎等 2019 12 22 39 麻子仁丸 傷寒論 2019 12 22 40 麻子仁丸脾約治杏芍大黃枳樸蜜潤(rùn)腸瀉熱又行氣胃熱腸燥便秘施 2019 12 22 41 主治 胃腸燥熱 脾約便秘證 2019 12 22 42 潤(rùn)腸瀉熱 行氣通便 治法 2019 12 22 43 方義分析 君 麻子仁 性味甘平 質(zhì)潤(rùn)多脂 潤(rùn)腸通便臣 杏仁 上肅肺氣 下潤(rùn)大腸白芍 養(yǎng)血斂陰 緩急和里佐 大黃瀉下通便枳實(shí)行氣導(dǎo)滯厚樸以除胃腸燥熱佐使 蜂蜜 甘緩 既助麻子仁潤(rùn)腸通便又可緩和大黃 枳 樸攻下之力 2019

10、 12 22 44 配伍特點(diǎn) 1 攻潤(rùn)結(jié)合 體現(xiàn)潤(rùn)下法2 潤(rùn)而不膩 下不傷正 丸劑量小 意在緩下 2019 12 22 45 本方雖為潤(rùn)腸緩下之劑 但含有攻下破滯之品 故年老體虛 津虧血少者 不宜常服 孕婦慎用 使用注意 2019 12 22 46 濟(jì)川煎 景岳全書(shū) 2019 12 22 47 濟(jì)川歸膝肉蓯蓉 澤瀉升麻枳殼從 腎虛津虧腸中燥 寓通于補(bǔ)法堪宗 2019 12 22 48 主治 大便秘結(jié) 小便清長(zhǎng) 腰膝酸軟 舌淡苔白 脈沉遲 腎虛便秘 治則 溫腎益精 潤(rùn)腸通便 2019 12 22 49 方方義分析 君 肉蓯蓉二錢(qián)至三錢(qián) 15g 溫腎益精 潤(rùn)腸通便 臣 當(dāng)歸三錢(qián)至五錢(qián) 15g 養(yǎng)血

11、以助益精 佐 功用 溫腎益精 潤(rùn)腸通便 潤(rùn)腸通便 牛膝二錢(qián) 10g 補(bǔ)腎 引藥下行 枳殼一錢(qián) 5g 理氣寬腸 以助大腸之運(yùn)化 升麻一錢(qián) 5g 升發(fā)清陽(yáng)之氣 澤瀉一錢(qián)半 8g 補(bǔ)腎之虛 瀉腎中之濁 澤瀉 升麻相配 二者一升一降 以升清降濁 2019 12 22 50 配伍特點(diǎn) 寓通于補(bǔ)之中 寄降于升之內(nèi) 2019 12 22 51 十棗湯 傷寒論 2019 12 22 52 病案 趙某 女 三十一歲 家庭主婦 十一月偶感風(fēng)寒 但無(wú)表證 僅有咳嗽 初不以為意 未就醫(yī) 后忽覺(jué)胸痛 以?xún)蓚?cè)胸脅痛為主 自覺(jué)是由咳嗽引起 即咳則胸痛 及至后來(lái)胸悶而喘 難以平臥 2019 12 22 53 來(lái)診時(shí)仍見(jiàn)有咳嗽

12、胸脅引痛 X片顯示胸腔積液 苔白滑 脈沉弦 2019 12 22 54 處方 甘遂1g 大戟1g 芫花1g 六劑 三藥研末 大棗 十枚 煎湯送服 2019 12 22 55 主治 懸飲水腫 2019 12 22 56 病機(jī)與證候分析 飲停胸脅上擾清陽(yáng)飲停心下飲邪犯胃飲停脘腹飲溢肌膚苔白滑 脈沉弦 水飲壅盛 咳唾胸脅引痛 短氣頭痛目眩心下痞硬干嘔腹脹水腫 邪正俱實(shí) 治法 攻逐水飲 水飲之征 2019 12 22 57 君 甘遂 善逐經(jīng)遂之水濕痰飲 臣 大戟 善瀉臟腑中之水濕痰飲 芫花 善消胸脅間的伏飲痰癖 佐使 大棗 益氣護(hù)胃 培土制水 緩和諸藥的峻烈 毒性功用 峻逐水飲 方義分析 十棗湯 峻下

13、逐水 2019 12 22 58 柯琴 此時(shí)表邪已罷 非汗散之法所宜 里飲實(shí)盛 又非淡滲之品所能勝 非選逐水至峻之品以折之 則中氣不支 束手待斃也 然邪之所湊 其氣必虛 以毒藥攻邪 必傷及脾胃 使無(wú)沖和甘緩之品為主宰 則邪氣盡而大命亦隨之矣 文獻(xiàn)選注 2019 12 22 59 思考題 為何不用甘草 仲景為何以 棗 命名 十棗湯 的劑型是湯劑么 十棗湯 2019 12 22 60 醫(yī)方論 仲景以十棗命名 全賴(lài)大棗之甘緩 以救脾胃 方成節(jié)制之師 2019 12 22 61 用法 三味等分 各搗為散 以水一升半 先煮大棗肥者十枚 取八合去滓 納藥末 強(qiáng)人服一錢(qián)匕 贏人服半錢(qián) 溫服之 平旦服 若下后病不除者 明日更服 加半錢(qián) 得快下利后 糜粥自養(yǎng) 原方用法 2019 12 22 62 1 辨證要點(diǎn) 咳唾胸脅引痛 或水腫腹脹 二便不利 脈沉弦 2 現(xiàn)代用治 滲出性胸膜炎 肝硬化 慢性腎炎所致之胸水 腹水或全身水腫屬于邪盛而體實(shí)者 3 使用注意 a 只可暫用 不可久服b 若體虛邪實(shí) 本方與健脾補(bǔ)益劑交替使用 c 孕婦忌用 忌與甘草配伍 運(yùn)用 十棗湯 2019 12 22 63 2019 12 22 64