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1、概述,數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過(guò)電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來(lái)應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)。它是應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行兩次成像完成的。在注入造影劑之前，首先進(jìn)行第一次成像，并用計(jì)算機(jī)將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)儲(chǔ)存起來(lái)。注入造影劑后，再次成像并轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)。兩次數(shù)字相減，消除相同的信號(hào)，得知一個(gè)只有造影劑的血管圖像。這種圖像較以往所用的常規(guī)腦血管造影所顯示的圖像，更清晰和直觀，一些精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)亦能顯示出來(lái)。,適應(yīng)癥,蛛網(wǎng)膜下腔出血，需尋找出血原因者； 顱內(nèi)血管性病變； 顱內(nèi)占位病變，需瞭解病變的供血來(lái)源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關(guān)系者； 瞭解某些顱外病變的

2、供血情況，如頸動(dòng)脈體瘤、頭皮血管瘤等。,禁忌癥,碘過(guò)敏者； 有嚴(yán)重出血傾向者； 有明顯動(dòng)脈硬化及嚴(yán)重高血壓者； 有嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾患者； 穿刺處皮膚或軟組織感染者。,術(shù)前準(zhǔn)備,建立正規(guī)醫(yī)療檔案； 血尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，心電圖及胸片檢查； 根據(jù)病情進(jìn)行CT或MRI檢查； 讓病人及家屬知情并征得其同意； 穿刺部位備皮； 皮碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)； 術(shù)前三天口服尼莫地平20mg術(shù)前半小時(shí)給予安定或魯米那。,術(shù)者常規(guī)操作步驟,消毒,刷手 0.05碘伏刷手2遍。范圍：雙手、前臂及肘上10cm。順序：從指尖至肘上10cm。注意事項(xiàng)：在消毒范圍內(nèi)不可有遺漏區(qū)域，如雙手觸及有菌物體須重新消毒 穿刺部位消毒

3、0.05碘伏消毒2遍。范圍：雙側(cè)消毒，上界平臍，下界為大腿上13處，外界為腋中線延線，內(nèi)界為大腿內(nèi)側(cè)。 順序：以穿刺點(diǎn)為中心，向周?chē)?。注意事?xiàng)：在消毒范圍內(nèi)不可有遺漏區(qū)域，第2遍消毒不能超過(guò)第1遍消毒邊界。,鋪無(wú)菌單,第1塊鋪在小腹上，由上而下，蓋住陰部。 第2塊與第1塊垂直，在穿刺點(diǎn)下方，由右向左鋪蓋 第3塊與第1、2塊交叉45度點(diǎn)，露出右側(cè)穿刺點(diǎn) 第4塊與第1、2塊交叉，露出左側(cè)穿刺點(diǎn) 穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套 第5塊為無(wú)菌大單，鋪在小無(wú)菌單上，露出患者頭部 第6塊為無(wú)菌中單鋪在造影床尾部,造影準(zhǔn)備,造影常用器械、材料及藥品,5F動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器、“J”形導(dǎo)絲、穿刺針套管針、止血鉗、手術(shù)刀片

4、、1利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔豬尾巴導(dǎo)管、4F5F Hunter或Simmons導(dǎo)管、泥鰍導(dǎo)絲、非離子型造影劑（歐乃派克）、高壓注射器、生理鹽水、肝素生理鹽水、無(wú)菌紗布。 各種急救用藥，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等。,穿刺前準(zhǔn)備,檢查造影用品是否齊全 在上肢建立一條靜脈通道 抽取局麻藥物：1利多卡因810ml（可用2利多卡因生理鹽水稀釋?zhuān)?動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管在使用前須用肝素生理鹽水沖洗。生理鹽水徹底濕潤(rùn)導(dǎo)絲。將動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器鎖好 抽入造影劑到高壓注射器內(nèi)。抽取1020ml肝素生理鹽水準(zhǔn)備沖管用,腹股溝麻醉,確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)一般定于在腹股溝韌帶下方1.0cm處，該

5、處能捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)。 麻醉：在穿刺點(diǎn)將1利多卡因注入皮內(nèi)，形成約1cm的皮丘。然后用左手固定股動(dòng)脈，逐層浸潤(rùn)麻醉皮下組織、股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)、后方及上方。 注意事項(xiàng)：盡量避免穿刺股動(dòng)脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無(wú)血液抽出，方可注入麻醉藥。,動(dòng)脈穿刺,以手術(shù)刀片尖端輕觸穿刺點(diǎn)皮膚，待患者無(wú)明顯疼痛感時(shí)，在穿刺點(diǎn)皮膚作一小切口。用止血鉗鈍性分離皮下組織 用左手食指及中指放在皮膚切口上方股動(dòng)脈兩側(cè)將股動(dòng)脈固定 用右手拇指、示指及中指握住穿刺針，掌側(cè)向上，針與皮膚呈3045，輕輕向前推進(jìn)。當(dāng)針尖接近動(dòng)脈時(shí)，常能感到血管的搏動(dòng)壓向術(shù)者拇指。此時(shí)將針繼續(xù)穩(wěn)穩(wěn)送入，當(dāng)血液搏動(dòng)性噴出時(shí)，說(shuō)明針尖已在

6、動(dòng)脈腔內(nèi)，導(dǎo)絲即可插入,建立動(dòng)脈通道,注意事項(xiàng)：如動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器進(jìn)入血管時(shí)遇阻力，先小幅度滑動(dòng)導(dǎo)絲以確認(rèn)導(dǎo)絲在動(dòng)脈真腔內(nèi)，可繼續(xù)前進(jìn)；如動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器前進(jìn)仍較困難，則考慮導(dǎo)絲進(jìn)入髂動(dòng)脈分支或反轉(zhuǎn)向下，可在透視下核實(shí)。如導(dǎo)絲活動(dòng)受限，則考慮可能進(jìn)入血管內(nèi)膜下，可移去擴(kuò)張器，在透視下向動(dòng)脈鞘內(nèi)注入造影劑核實(shí),導(dǎo)絲到位，則用左手緊壓股動(dòng)脈防止出血，右手將針自導(dǎo)絲上移去。 將導(dǎo)絲上的血凝塊擦拭干凈。 將鎖好的動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器通過(guò)導(dǎo)絲插入動(dòng)脈內(nèi) 在送入擴(kuò)張器時(shí)，加以旋轉(zhuǎn)動(dòng)作以利其順利進(jìn)入血管，然后移去擴(kuò)張器及導(dǎo)絲。用肝素生理鹽水沖洗動(dòng)脈鞘。,造影,主動(dòng)脈弓造影,將泥鰍導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管

7、送至主動(dòng)脈弓（導(dǎo)管頭達(dá)到升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端） 撤出導(dǎo)絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管 透視下調(diào)整造影視野（導(dǎo)管頭端位于屏幕下界），行左、右前斜位造影（流速20ml/s，流量25ml，造影時(shí)患者屏住呼吸）。 造影結(jié)束后卸下導(dǎo)管，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，送入導(dǎo)絲，將豬尾巴導(dǎo)管頭順直后撤出。,主動(dòng)脈弓造影,觀察內(nèi)容：有無(wú)發(fā)育異常；觀察左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈的開(kāi)口有無(wú)狹窄、閉塞；兩側(cè)椎動(dòng)脈的對(duì)稱(chēng)情況，開(kāi)口部有無(wú)狹窄、血液返流等。,注意事項(xiàng)：導(dǎo)管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無(wú)氣泡；造影后詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)明顯不適反應(yīng)。撤出豬尾巴導(dǎo)管時(shí)，用手固定動(dòng)脈鞘，防止脫出。,右

8、椎動(dòng)脈造影 頸段,將泥鰍導(dǎo)絲送入Hunter或Simmons導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓，回撤導(dǎo)絲到導(dǎo)管內(nèi)，將導(dǎo)管頭選入無(wú)名動(dòng)脈。 送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲選入右鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入椎動(dòng)脈開(kāi)口近端的右鎖骨下動(dòng)脈。 撤出導(dǎo)絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。 透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)導(dǎo)管頭端距屏幕下界2cm、脊柱位于屏幕中線，側(cè)位時(shí)脊柱位于屏幕中線），行正側(cè)位造影（流速4ml/s，流量6ml）。,右椎動(dòng)脈造影 頸段,觀察內(nèi)容：右椎動(dòng)脈開(kāi)口、V1段、V2段有無(wú)狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲； 有無(wú)發(fā)育異常和其他情況。,注意事項(xiàng)：偏心狹窄的可能，行導(dǎo)管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有

9、無(wú)氣泡； 如主動(dòng)脈弓造影提示右鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，將導(dǎo)管選至無(wú)名動(dòng)脈行右前斜位加頭位造影證實(shí)； 如主動(dòng)脈弓造影提示左椎動(dòng)脈開(kāi)口嚴(yán)重狹窄或閉塞，禁將導(dǎo)管頭選入右椎動(dòng)脈內(nèi)造影； 如椎動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈雙斜位造影加以證實(shí)。,右椎動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部），行正側(cè)位造影（流速6ml/s，流量9ml）。,右椎動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,觀察內(nèi)容：右椎動(dòng)脈V3段、V4段、基底動(dòng)脈、雙側(cè)PICA、AICA和PCA有無(wú)狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲，有無(wú)發(fā)育異常 是否向頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血，有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM和

10、腫瘤等情況。,注意事項(xiàng)：如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，行斜位或頭位造影證實(shí)。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后，行放大造影。,右頸總動(dòng)脈造影 頸段,將導(dǎo)管頭撤至無(wú)名動(dòng)脈，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，送入泥鰍導(dǎo)絲至右頸總動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入右頸總動(dòng)脈近端，撤出導(dǎo)絲，回抽5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。 透視下調(diào)整屏幕視野（正位時(shí)脊柱位于屏幕中線，側(cè)位時(shí)第三頸椎椎體位于屏幕正中），行正側(cè)位造影（流速4ml/s，流量6ml）。,右頸總動(dòng)脈造影 頸段,觀察內(nèi)容：右頸總動(dòng)脈（包括分叉處）、右頸內(nèi)動(dòng)脈C1段、右頸外動(dòng)脈有無(wú)狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴(yán)重迂曲，有無(wú)發(fā)育異常

11、,注意事項(xiàng)：在不清楚頸內(nèi)外動(dòng)脈的情況下，勿將導(dǎo)管頭選入頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈造影 不要將導(dǎo)絲置于頸內(nèi)動(dòng)脈 導(dǎo)管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無(wú)氣泡 如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，行斜位造影證實(shí),右頸總動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平顱底、屏幕左界平額骨最前部），行正側(cè)位造影（流速6ml/s，流量9ml）。,右頸總動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,觀察內(nèi)容：右頸內(nèi)動(dòng)脈C2C7段、右大腦中動(dòng)脈、右大腦前動(dòng)脈有無(wú)狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；AcoA和PcoA以及PCA情況 有無(wú)發(fā)育異常 有無(wú)向椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血 有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM和腫瘤等情

12、況,注意事項(xiàng)：如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實(shí) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后，行放大造影,左頸總動(dòng)脈造影 頸段,將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭選入左頸總動(dòng)脈 透視下調(diào)整屏幕視野（正位時(shí)脊柱位于屏幕中線，側(cè)位時(shí)第三頸椎椎體位于屏幕正中），行正側(cè)位造影（流速4ml/s，流量6ml） 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)頸動(dòng)脈。當(dāng)有LCCA狹窄時(shí)，為了避免發(fā)生栓塞事件可僅行非選擇性造影。,左頸總動(dòng)脈造影 內(nèi)段,透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平顱底、屏幕左界平額骨最前部），行正、側(cè)位造影（流速6ml/s

13、，流量9ml） 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)頸動(dòng)脈。,左椎動(dòng)脈造影 頸段,將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，回抽5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭選入左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口 調(diào)整導(dǎo)管位置到左椎動(dòng)脈開(kāi)口處。透視下調(diào)整造影視野（同右側(cè)椎動(dòng)脈），行正、側(cè)位造影（流速4ml/s，流量6ml） 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)椎動(dòng)脈。,左椎動(dòng)脈造影 顱內(nèi)段,透視下調(diào)整造影視野（正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部），行正、側(cè)位造影（流速6ml/s，流量9ml）。 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)椎動(dòng)脈。,術(shù)后注意事項(xiàng),造影結(jié)束后，撤出導(dǎo)管。左手于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)處壓迫后，拔出動(dòng)脈鞘，

14、壓迫止血15分鐘。待確認(rèn)無(wú)出血后，用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，彈力繃帶加壓包扎 鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)56小時(shí) 平臥、穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí) 觀察血壓、脈搏和尿量，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和局部情況 靜點(diǎn)抗菌素3天，預(yù)防感染。,造影總體原則,腦動(dòng)脈的各段均要分析,不可遺漏 造影診斷時(shí)要時(shí)刻避免栓塞事件：每次造影劑試注前均要回抽血液，然后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管；選擇性插管時(shí)，要遵循“紅綠燈”原則，遇到動(dòng)脈開(kāi)口部狹窄時(shí)，導(dǎo)管不要進(jìn)入該支 對(duì)狹窄病變要行放大造影，并根據(jù)不同的部位選擇不同的投照角度，除了要展示最大的狹窄率和最長(zhǎng)的病變長(zhǎng)度外還要展示與分支血管的關(guān)系，徑路血管情況 要結(jié)合前、后組造影資料分析側(cè)枝代償情況、Willis環(huán)情況,