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1、 低鉀血癥的診斷與治療 K 的正常代謝 血鉀水平相對(duì)恒定 3 5 5 5mmol L 血清K 濃度 3 5mmol L為低鉀血癥 1 總體K 過少 鉀缺乏 2 總體K 正常 K 在細(xì)胞內(nèi)外重新分布尿鉀的排泄多吃多排 少吃少排 不吃也排 低鉀血癥的病因 攝入不足 手術(shù)后長(zhǎng)期禁食 消化道梗阻 食管病變吞咽困難 神經(jīng)性厭食 丟失過多消化道 汗液 腹膜透析 經(jīng)腎丟失 經(jīng)腎丟失 腎臟疾病 醛固酮增多癥 利尿劑 補(bǔ)鈉過多 堿中毒或酸中毒恢復(fù)期 抗生素如青霉素 慶大霉素 多粘菌素B 細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)堿中毒 低鉀性周期性麻痹 血細(xì)胞生成增多癥 胰島素的使用 甲亢 低血鉀癥的診斷和鑒別診斷 分析低鉀的原因 持

2、續(xù)性低鉀 一過性 尿鉀排泄量 判斷是否腎性失鉀血壓測(cè)量 鑒別內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的低鉀 原醛 酸堿平衡 包括血PH 尿PH尿鉀排泄量 24小時(shí)尿鉀定量隨機(jī)尿鉀 肌酐比值 K C尿鉀排泄量增多 K C 1 5或24h尿鉀 25mmol d 血K25mmol或血K20mmol 低鉀血癥的診斷流程 尿鉀測(cè)定 攝入不足消化道丟失細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移 血PH 25mmol d或K C 1 5 25mmol d或K C 1 5 代謝性堿中毒 正常 代謝性酸中毒 腎間質(zhì) 小管病藥物引起 鋰鹽 腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物 乙酰唑胺 腎丟失鉀 低鉀血癥的診斷流程 代謝性堿中毒 測(cè)血壓 升高 正常 腎素 腎素 升高 正常或降

3、低 腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄 血醛固酮 升高 正常或降低 原發(fā)性醛固酮增多癥 Liddle綜合征Cushing綜合征 血醛固酮 升高 升高 正常 繼發(fā)性醛固酮增多癥 正常 Batter綜合征 利尿劑嘔吐腹瀉 血醛固酮 升高 腎小管酸中毒及病因 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 I型RTA 遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙 高氯性代謝性酸中毒 低鉀血癥 尿pH 5 5近端腎小管酸中毒 II型RTA 近端HCO3 重吸收障礙 高氯性代謝性酸中毒 低鉀血癥 尿pH 5 5 pH 5 5復(fù)合型 III型RTA 高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 型RTA 醛固酮減少或反應(yīng)減弱 Na重吸收及H K排泄受損 導(dǎo)致酸中毒和高血鉀 原發(fā)性 遺傳性疾病自身免

4、疫性 干燥綜合征 甲狀腺炎 高r 球蛋白血癥 SLE 藥物及毒物 非甾體抗炎藥 二性霉素 鋰 腎小管間質(zhì)病變 慢性腎盂腎炎 梗阻性腎病 高草酸尿與腎鈣化相關(guān)疾病 甲旁亢 VitD中毒 海綿腎 幾種低血鉀癥的臨床特點(diǎn) Liddle綜合征 又稱假性醛固酮增多癥 常染色體顯性遺傳性疾病 腎單位遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞鈉通道Na 異常激活 鈉重吸收過多 容量擴(kuò)張 血壓升高 遠(yuǎn)端小管Na K 交換增加 K 排除過多 造成低鉀血癥 代謝性堿中毒 容量擴(kuò)張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素 血漿腎素水平降低 低鉀血癥使腎小球皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮減少 Na C對(duì)Amiloride 氨氯吡咪 阿米洛利 敏感 阿米洛利 氨苯蝶啶可

5、以特異性阻斷ENa C 使Na 的重吸收減少 Bartter綜合征 病因和發(fā)病機(jī)制不明 多為常染色體隱性遺傳 表現(xiàn)為重度低鉀血癥 高尿鉀 代謝性堿中毒 高腎素 繼發(fā)性醛固酮增多 腎小球旁器增生 低氯血癥 血壓正常 治療 大劑量補(bǔ)鉀 保鉀利尿劑 安體舒通 氨苯蝶啶 10mg kg d 前列腺素合成酶抑制劑 吲哚美辛 ACEI 低血鉀癥的治療 補(bǔ)鉀量輕度缺鉀 血鉀3 3 5mmol L 10 KCL80ml1 2天中度缺鉀 血鉀2 5 3mmol L 10 KCL240ml 8g 3重度缺鉀 血鉀2 2 5mmol L 10 KCL400ml 8g 5每日總量 嚴(yán)重缺鉀或嚴(yán)重低血鉀者 一般不超過K

6、CL15g d靜脈補(bǔ)鉀速度 KCL1 5 3g h 20 40mmol L 靜脈補(bǔ)鉀濃度 KCL1 5 3g L 補(bǔ)鉀藥物種類 氯化鉀 含鉀13 14mmol g 最常用 可口服或靜脈用藥 胃腸道副作用大 不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥 可刺激血管壁引起靜脈炎 有時(shí)需改用大靜脈或中心靜脈途徑補(bǔ)鉀枸櫞酸鉀 含鉀9mmol g 醋酸鉀 含鉀10mmol g 經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根 可糾正酸中毒 適用于伴高氯血癥 如RTA 肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用 枸櫞酸鉀合劑 枸櫞酸140g 枸櫞酸鉀98g 1000ml水 谷氨酸鉀 含鉀4 5mmol g 適用于肝衰竭伴低鉀血癥L 門冬氨酸鉀鎂 含鉀3 0 鎂

7、3 5mmol g 有助于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組 成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科艾智華 原醛癥概況 原發(fā)性醛固酮增多癥 primaryaldosteronism 簡(jiǎn)稱原醛癥 指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮 導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀 血容量增多 腎素 血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀與原發(fā)性高血壓患者相比 原醛癥患者心臟 腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重 原醛癥在高血壓人群中的患病率 中國(guó)高血壓人群中 大約1500萬原醛癥 原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及構(gòu)成比 原醛癥的篩查 高血壓伴低血鉀曾被認(rèn)為是原醛癥最典型的臨床表現(xiàn)但一些研究表明 只有9

8、 37 的原醛癥患者存在低鉀血癥由于其敏感性和特異性較低 低鉀血癥已不能作為篩查原醛癥的良好指標(biāo) 推薦對(duì)以下人群進(jìn)行原醛癥篩查 1 持續(xù)性血壓 160 100mmHg 難治性高血壓 聯(lián)合使用3種降壓藥物 其中包括利尿劑 血壓 140 90mmHg 聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物 血壓 140 90mmHg 2 高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥3 高血壓合并腎上腺意外瘤4 早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā) 40歲 腦血管意外家族史的高血壓患者5 原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬6 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停 ARR為原醛癥首選篩查指標(biāo) 推薦血漿醛固酮與腎素比值 plasmaaldosterone r

9、eninratio ARR 作為篩查指標(biāo)放射免疫法或化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血醛固酮血漿腎素活性 PRA 或腎素濃度 DRC 前者是通過測(cè)定血管緊張素產(chǎn)生的速率來反映PRA 而后者則通過放射免疫法直接測(cè)定血漿腎素濃度DRC能否取代PRA作為一線的檢測(cè)方法 還需臨床試驗(yàn)或人群研究PRA DRC及醛固酮檢測(cè)單位不相同 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí) 需要進(jìn)行單位換算 醛固酮常用單位ng dl 1ng dl 27 7pmol L 1ng dl 10pg ml PRA常用單位ng ml 1 h 1 1ng ml 1 h 1 12 8pmol L 1 min 1 DRC常用單位mU L 1ng ml 1 h 1 8 2mU L 篩查

10、前準(zhǔn)備 1 盡量將血鉀糾正至正常范圍 2 維持正常鈉鹽攝入 3 停用對(duì)ARR影響較大藥物至少4周 醛固酮受體拮抗劑 安體舒通 依普利酮 保鉀利尿劑 阿米洛利 氨苯喋啶 排鉀利尿劑 氫氯噻嗪 呋塞米 及甘草提煉物 4 停用至少2周的藥物 ACEI ARB CCB類等藥物可導(dǎo)致ARR假陰性 但如服藥時(shí)腎素活性 1ng ml 1 h 1或低于正常檢測(cè)下限同時(shí)合并ARR升高 考慮原醛癥可能大 可維持原有藥物治療 5 受體阻滯劑 中樞 2受體阻滯劑 可樂定或甲基多巴 非甾體類抗炎藥等可降低腎素活性 導(dǎo)致ARR假陽性 建議停用至少2周 如患者因冠心病或心律失常等原因長(zhǎng)期服用 受體阻滯劑 臨床醫(yī)師根據(jù)患者情

11、況決定是否停藥 6 如血壓控制不佳 建議使用 受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB 7 口服避孕藥及人工激素替代治療可能會(huì)降低直接腎素濃度 DRC 篩查及確診試驗(yàn)中可用于控制血壓的藥物 采血條件 1 清晨起床后保持非臥位狀態(tài) 可以坐位 站立或者行走 至少2h 靜坐5 15min后采血 2 采血需小心 盡量避免溶血 3 送血過程需保持室溫 不要將采血管置于冰上 這樣會(huì)使無活性腎素轉(zhuǎn)換為活性腎素 離心后即刻將血漿冷凍保存 導(dǎo)致ARR假陽性或假陰性原因 ARR的結(jié)果判斷 國(guó)內(nèi)外各中心對(duì)ARR切點(diǎn)報(bào)道不一當(dāng)醛固酮單位為ng dl 最常用切點(diǎn)是30 當(dāng)醛固酮單位為pmol L 最常用切點(diǎn)是750有中心強(qiáng)調(diào)AR

12、R陽性同時(shí)滿足血醛固酮水平升高 醛固酮 15ng dl 以提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性 原醛癥的確診試驗(yàn) 口服高鈉飲食及氟氫可的松試驗(yàn)由于操作繁瑣 準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng) 國(guó)內(nèi)無藥等原因 目前臨床很少開展生理鹽水試驗(yàn)的敏感度和特異度分別達(dá)到95 4 及93 9 但增加血容量 誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭 對(duì)于那些血壓難以控制 心功能不全及嚴(yán)重低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單 安全性較高 但存在一定的假陰性 部分特醛癥患者血醛固酮水平可被抑制 ARR作為原醛癥篩查試驗(yàn)有一定假陽性 必須選擇一種或幾種確診試驗(yàn)來避免原醛癥被過度診斷口服高鈉飲食 氟氫可的松試驗(yàn) 生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)這

13、4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn) 臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇 確診試驗(yàn)的結(jié)果判斷 原醛癥分型診斷 要結(jié)合生化指標(biāo) 腎上腺CT 雙側(cè)腎上腺靜脈采血 AVS 結(jié)果進(jìn)行綜合分析腎上腺CT在診斷上存在一定局限性小部分CT表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤可被誤診為特醛癥CT表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥也可被誤認(rèn)為醛固酮瘤而行切除單側(cè)腎上腺無功能腺瘤并不少見 尤其在40歲以上患者磁共振成像 MRI 在原醛癥分型診斷上并不優(yōu)于腎上腺CT若影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯占位 或病灶較小不能區(qū)分腎上腺腺瘤和增生 可選擇雙側(cè)AVS進(jìn)行原醛癥的分型診斷 雙側(cè)腎上腺靜脈采血 AVS 推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行 腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常 包括增生或腺瘤 需進(jìn)一步行雙側(cè)AVS以明確有無優(yōu)勢(shì)分泌 2014年 雙側(cè)腎上腺靜脈采血專家共識(shí) 建議以下人群可不行AVS檢查 1 年齡小于40歲 腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤且對(duì)側(cè)腎上腺正常的患者 2 腎上腺手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者 3 懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者 4 已經(jīng)證實(shí)患者為GRA或家族性醛固酮增多癥3型 FH3 基因分型在原醛癥中的應(yīng)用 建議年齡在20歲以下原醛癥患者 或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者 應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA對(duì)于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者 建議行KCNJ5基因檢測(cè)排除FH3 原醛癥治療 原醛癥診斷流程 謝謝