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1、不典型肺結(jié)核的診斷 The Diagnosis of Atypical Tuberculosis,上海長(zhǎng)征醫(yī)院影像科 劉士遠(yuǎn) Liu Shiyuan Ph.D Department of Radiology, Changzheng Hospital, Shanghai, China, 200003,結(jié)核的流行病學(xué),據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核病人870萬(wàn)例，每年死于結(jié)核病達(dá)200萬(wàn)例。全球目前有結(jié)核病病人2000萬(wàn)例。 據(jù)2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全人口結(jié)核感染率為44.5%，主要集中在25歲及以上人群；活動(dòng)性和涂陽(yáng)肺結(jié)核的患病

2、率分別為367/10萬(wàn)和122/10萬(wàn)，估算全國(guó)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人500萬(wàn)，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核病人150萬(wàn)；每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為55.2歲。,為何增加？,1） 政府的忽視 發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病控制的效果較好，盲目樂(lè)觀地認(rèn)為消除結(jié)核病在望。放松控制工作，削減機(jī)構(gòu)、人員和經(jīng)費(fèi)。發(fā)展中國(guó)家無(wú)力支持結(jié)核病防治工作。 2） 移民和難民增加 來(lái)自結(jié)核病流行嚴(yán)重地區(qū)的大量移民和難民，這些移民和難民大多數(shù)是已經(jīng)感染了結(jié)核菌，發(fā)病率很高，他們的發(fā)病加重了當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病的流行。 3） 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行 HIV感染降低了人體對(duì)結(jié)核菌的免疫力，HIV感染合并結(jié)核菌感染

3、的人最容易迅速發(fā)生結(jié)核病。 4） 多藥耐藥病例增加 由于病人的不規(guī)律治療，病人肺內(nèi)的結(jié)核菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。這些病人不但治療無(wú)效，病死率高，而且在社會(huì)播散多藥耐藥性結(jié)核菌給他人，將導(dǎo)致無(wú)可救藥的嚴(yán)重結(jié)核病流行。,地區(qū)特點(diǎn)：目前全國(guó)大約80%的結(jié)核病人來(lái)自農(nóng)村：經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份高2倍；農(nóng)村人口的活動(dòng)性和涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率分別為397/10萬(wàn)和131/10萬(wàn)，均高于城市、城鎮(zhèn)人口。 年齡特點(diǎn)：肺結(jié)核的患病率隨著年齡增加而逐漸增高，在45歲以上年齡組中增加最為明顯； 性別特點(diǎn)：男、女肺結(jié)核病的患病率在35歲以前相近，35歲以后男性患病率高于女性患病率。,耐藥問(wèn)題：

4、是我國(guó)未來(lái)結(jié)核病控制需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。目前初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，估算全國(guó)現(xiàn)有耐藥的涂陽(yáng)肺結(jié)核病人42萬(wàn)。 TB/HIV雙重感染流行問(wèn)題：將加重我國(guó)結(jié)核病疫情，增加結(jié)核病工作的難度。據(jù)專家估計(jì)，2002年全國(guó)大約有85萬(wàn)人感染了HIV，如不加以控制,到2010年這個(gè)數(shù)字將達(dá)到1000萬(wàn)。TB/HIV 雙重感染的病人中估計(jì)一半病人最終發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核。,分類,目前分類法有二個(gè)趨向： 發(fā)達(dá)國(guó)家：將整個(gè)人群分為未感染人群(結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性)、已感染人群(結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性)和發(fā)病人群； 發(fā)展中國(guó)家：倡導(dǎo)細(xì)菌學(xué)診斷法，分為涂陽(yáng)(痰菌陽(yáng)性)和涂陰(痰菌陰性)兩類。 ICD10中

5、指出結(jié)核病包括由人結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌引起的感染；并特別強(qiáng)調(diào)了細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查。,主要特點(diǎn),全結(jié)核分類法，包括了全身各部位的結(jié)核病。 突出了痰菌檢查，強(qiáng)調(diào)了以痰菌檢查為主、放射檢查為輔的診斷方法，痰菌檢查貫穿診斷和治療。 突出化療史的分類，區(qū)分初治還是復(fù)治：初治新發(fā)或化療不滿1月的患者；復(fù)治初治失敗者，復(fù)發(fā)者，非連續(xù)化療超1月者，中斷治療丟失后追回的涂陽(yáng)者，經(jīng)化療的慢性排菌者。 慢纖空比例越來(lái)越小，而且與浸潤(rùn)型同屬繼發(fā)性肺結(jié)核范疇，故合并為繼發(fā)性肺結(jié)核。 結(jié)核性胸膜炎仍宜單獨(dú)分類，理由: a.與肺結(jié)核密不可分，常并發(fā)并存，治療上更是貼近肺結(jié)核，b.常是肺結(jié)核的先兆，c.患病率仍較高。 非

6、活動(dòng)性肺結(jié)核不在分類之內(nèi)。,影像學(xué)上結(jié)核病如何分類？,原則：與大標(biāo)準(zhǔn)一致，與臨床一致；結(jié)合影像特點(diǎn)。 1. 原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。關(guān)于此點(diǎn)，沿用以往概念即可。 2. 血行播散型肺結(jié)核：分為急性(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。 3. 繼發(fā)性肺結(jié)核：多種病變?cè)鲋承?、浸?rùn)性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。應(yīng)注明“為主型”：滲出浸潤(rùn)為主型、干酪為主型、空洞為主型等。 4. 結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 5. 肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、

7、結(jié)核性腦膜炎等。6. 非活動(dòng)性肺結(jié)核：包括陳舊性肺結(jié)核、結(jié)核瘤 7. 可疑肺結(jié)核： 8. 非結(jié)核性分支桿菌感染：,不典型肺結(jié)核,臨床是指痰菌陰性的肺結(jié)核，但其中相當(dāng)一部分在臨床實(shí)際診治過(guò)程中是可以及時(shí)有效診斷的；另一些病人，盡管在一些時(shí)間之后會(huì)出現(xiàn)痰菌陽(yáng)性，但首診時(shí)因?yàn)榕R床或影像不典型而未考慮到。 凡是臨床診治過(guò)程中未能提示結(jié)核診斷，就意味著該結(jié)核不典型，包括臨床和影像上的不典型。肺結(jié)核不典型的原因包括：近年結(jié)核病死灰復(fù)燃，發(fā)病率驟然上升，猝不及防，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)不足；受抗生素不規(guī)范使用的影響，表現(xiàn)不典型；免疫損害宿主增加，影響結(jié)核病進(jìn)程等。,粟粒性病變,8例。5例為急性粟粒性結(jié)核，表現(xiàn)為三均勻(即

8、全肺均勻分布、密度均勻、大小均勻)，均缺乏臨床癥狀和體征，3例體檢發(fā)現(xiàn)，2例“感冒”后發(fā)現(xiàn)。3例為亞急性粟粒性結(jié)核，臨床2例咳嗽、1例發(fā)熱，CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)稍大、相對(duì)均勻分布、密度略有差異的結(jié)節(jié)。上述病例4例疑診結(jié)核，3例誤診為炎癥，1例疑診轉(zhuǎn)移瘤。,F 23,CT-147951,F 60y, CT-121892,崔國(guó)華，白血病 合并亞急性血行結(jié)核,肺炎實(shí)變型,16例。表現(xiàn)為大小各異的斑片狀影或葉、段實(shí)變及多發(fā)實(shí)變，病灶邊緣平直，13例肺實(shí)變密度不均，可見(jiàn)支氣管氣相，7例相鄰的葉間裂向病灶方向內(nèi)凹性移位，5例伴有其它肺葉的支氣管播散病灶，6例肺門區(qū)間鈣化灶。6例(包括5例支氣管播散者)提示結(jié)核

9、診斷，其它誤診為炎癥。,Case 1, f 23y ， CT-168097,M 80y, CT-165526,磨玻璃密度型,4例。表現(xiàn)為兩肺彌漫性、多葉段的磨玻璃密度為主的病灶，其中1例完全為磨玻璃密度，另3例伴有少量較致密的斑片狀病灶。所有病例均誤診為炎癥。,F 48y, CT149665,氣管支氣管結(jié)核,20例。表現(xiàn)為較長(zhǎng)范圍的支氣管不規(guī)則狹窄甚至閉塞、管壁不同程度增厚，但軟骨環(huán)基本正常，沿支氣管長(zhǎng)軸的MPR圖像可以很好地顯示正常位置的軟骨環(huán)；支氣管腔內(nèi)可以有結(jié)節(jié)影；15例見(jiàn)相應(yīng)肺葉、肺段內(nèi)支氣管播散病灶、粘液嵌塞或肺不張。其中5例誤診為中央型肺癌，4例診斷為炎癥，11例提示結(jié)核，其中8例

10、高度提示支氣管結(jié)核。,F, 28y,F ,24y,M, 38y,2.5mm,F,56y,F, 45y,F,26y,吸氣相,呼氣相,朱元龍, 支架前,支架后,結(jié)節(jié)或腫塊型,球形干酪肺炎； 機(jī)化性肉芽腫性結(jié)核； 結(jié)核球； 結(jié)核空洞,球形干酪病灶,形態(tài)和大?。盒螒B(tài)多不如結(jié)核球規(guī)則，體積多比結(jié)核球大，30-40%有分葉； 邊緣：模糊、毛糙（70%），?？梢?jiàn)暈征、長(zhǎng)毛刺； 內(nèi)部結(jié)構(gòu)和密度：鈣化比結(jié)核球少，無(wú)強(qiáng)化或環(huán)行強(qiáng)化（比結(jié)核球厚），可見(jiàn)支氣管充氣征，可有空洞形成（多為厚壁空洞）； 伴隨病灶：多為活動(dòng)性病灶，可伴有周圍的炎性反應(yīng)性改變（如胸膜增厚）。,Case 1,Case 2,Case 3,機(jī)化性肉

11、芽腫性結(jié)節(jié),形態(tài)大小：規(guī)則或不規(guī)則，大小不一； 內(nèi)部密度：軟組織結(jié)節(jié)，均勻強(qiáng)化或厚壁強(qiáng)化；可形成鈣化、空洞； 邊緣：清楚，光滑、毛糙、毛刺（與肺癌鑒別有時(shí)較困難）,有時(shí)見(jiàn)暈征； 伴隨病灶：纖維增值性病灶為主。,Case 1，M，45y,2001/8/27,2001/11/30,2002/4/23,Case 2,Case 3,Case 4,重建后暈征,重建后衛(wèi)星灶,Case 5,空洞性病變,形態(tài)：多無(wú)分葉，規(guī)則圓形或不規(guī)則； 洞壁：厚度，內(nèi)外緣，洞壁密度； 衛(wèi)星灶：幾乎100%,F,32y,Case 1,M,67y,Case 2,結(jié)核球,大小形態(tài)：2-5cm，圓形； 內(nèi)部結(jié)構(gòu)及密度：多不均勻，有

12、鈣化；裂隙征；無(wú)強(qiáng)化或薄壁環(huán)行強(qiáng)化； 邊緣：光滑銳利（90%），長(zhǎng)毛刺； 伴隨病灶（70%）：多形性，多期性；,Case 1,Case 2，裂隙征， 鈣化,凹陷,Case 3,Case 4 無(wú)強(qiáng)化,Case 5,環(huán)行不均勻強(qiáng)化,Case 6 環(huán)形強(qiáng)化,球形結(jié)核病灶與肺癌的相似處,年齡大于45歲時(shí)； 孤立的球形病灶，直徑大于3公分； 有分葉狀形態(tài)； 邊緣清楚，呈毛糙甚至毛刺邊緣； 與胸膜有單一的粘連點(diǎn)（注意與典型胸膜凹陷鑒別）。,有助于鑒別診斷的要點(diǎn),臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查； 光滑或模糊邊緣，暈征，長(zhǎng)毛刺； 密度較高，出現(xiàn)溶解區(qū)、鈣化等，裂隙征，有環(huán)行強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化； 衛(wèi)星病灶，周圍炎性反應(yīng)。,需引起注

13、意的,要在有排除腫瘤的充分可靠依據(jù)后診斷結(jié)核，可疑病例應(yīng)進(jìn)一步檢查或穿刺； 注意結(jié)核與腫瘤并發(fā)；,成人原發(fā)肺結(jié)核,6例，均為縱隔淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)為主型。2例病變淋巴結(jié)局限且邊緣清楚，分別位于隆凸下和氣管前腔靜脈后，呈粗網(wǎng)格狀強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化，肺內(nèi)均無(wú)病變；4例廣泛分布于中上縱隔，常見(jiàn)淋巴結(jié)融合，較大團(tuán)塊達(dá)6cm直徑，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描見(jiàn)強(qiáng)化顯著，以均勻強(qiáng)化和伴有多發(fā)小灶壞死的強(qiáng)化為主；3例縱隔胸膜增厚強(qiáng)化并向肺內(nèi)破潰形成不規(guī)則片狀病灶。CT提示4例廣泛性病變?yōu)榻Y(jié)核，2例局限性病變未能定性。,Case 1: 梁某，M, 21y,Case 2:張某，M,23y,Case 3, M,35y,Case 4, M, 40y,Case 5, M, 41y,1998/12/22,抗癆后, 2000年5月,長(zhǎng)得像肺癌的結(jié)核,F,55y,CT-162437,抗癆治療后1個(gè)月,洪某某，65y,腫瘤合并結(jié)核,謝謝大家！,