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1、上消化道大出血病人的護理,1,概 念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 上消化道大出血:一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。,NEXT,2,部位與范圍,返回授課內(nèi)容,3,病 因,（一）食管疾?。ǘ┪?、十二疾病（三）肝、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊?返回授課內(nèi)容,4,食管靜脈曲張破裂出血,5,食管靜脈曲張破裂出血,6,食管潰瘍,7,食管癌,8,食管疾病,1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss

2、綜合征）,返回病因,9,食管賁門粘膜撕裂傷伴出血（ Mallory-weiss 綜合征）,10,胃、十二指腸疾病,1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良,返回病因,11,急性糜爛性胃炎,12,胃潰瘍并出血,13,胃癌,14,恒徑動脈綜合癥（Dieulafoy病）,15,胃動脈出血,16,胃間質(zhì)瘤出血,17,胃血管增生不良,18,十二指腸潰瘍并出血,19,肝、 膽疾病,肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指腸, 造成嘔血或便血。如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; 膽囊, 膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌, 膽管癌及壺

3、腹癌均可引起出血。 （圖示）,20,膽道出血,返回病因,21,胰腺疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎、 胰腺癌合并膿腫破裂出血,返回病因,22,全身性疾病,全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾病 ：白血病、再障、ITP尿毒癥 ：結(jié)締組織病：SLE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎,返回病因,23,最常見的病因,消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌,返回授課內(nèi)容,24,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,返回授課內(nèi)容,25,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失

4、血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,26,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,27,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2

5、、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,28,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,29,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織

6、紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后25小時，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,30,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,31,診 斷,一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血: 大量咯血時, 可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。,診斷的確立,32,與下消化道出血鑒別,鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有

7、下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊,33,失血量估計,34,失血量估計,35,出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,36,出血的病因診斷,

8、1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行 4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查,37,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥,出血的病因診斷,38,出血的病因診斷,厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血,返回授課內(nèi)容,39,治 療,40,治 療,一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血（一）藥物

9、止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血,41,一般治療,1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎 功能等,42,病情觀察,1、嘔血與黑糞情況 2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量 4、定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 5、必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護,43,補充血容量,1、積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血

10、漿代用品，盡快補充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。,44,補充血容量,4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；5、補液量根據(jù)失血量決定 6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,45,1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%,緊急輸血指征:,46,止血藥物,一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能

11、口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。,47,止血藥物,3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì),48,止血藥物,二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,49,pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH

12、7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,50,止血藥物,三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25）,51,器械治療,三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù))是治療門脈高壓、上消化道出血的介

13、入放射學(xué)新療法。,52,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),優(yōu)點:止血確實,缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,53,三腔二囊管的應(yīng)用,54,三腔二囊管的應(yīng)用,55,三腔二囊管的應(yīng)用,56,內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,57,套扎治療,58,套扎治療,59,硬化治療,60,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張

14、TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者,介入治療,61,經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。,介入治療,62,外科治療,外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免,返回授課內(nèi)容,63,護 理,64,常用護理診斷,體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有受傷的危險 創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān),6

15、5,目 標,病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能敘述活動時保證安全的要點。呼吸道通暢，無窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。,66,護理措施及依據(jù),體液不足體位與保持呼吸道通暢治療護理飲食護理心理護理病情觀察,67,活動無耐力,休息與活動安全生活護理,68,食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施及依據(jù),體液不足飲食護理治療護理三腔管的應(yīng)用,69,食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施及依據(jù),有受傷的危險防創(chuàng)傷防窒息防誤吸,70,評價,病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常；休息和睡眠充足，活動耐力增加或恢復(fù)到出血前的水平?；顒訒r無暈厥、跌倒等意外發(fā)生；無窒息或誤吸，食管粘膜無糜爛、壞死；,71,其它護理診斷,組織灌注量改變 與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)；知識缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識恐懼 與生命或健康受到威脅有關(guān),72,保健指導(dǎo),應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預(yù)防、治療和護理知識，以減少再出血的危險。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律生活起居要有規(guī)律病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施,73,The end!,74,