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1、主要內容,簡 介,消化內鏡微創(chuàng)診療技術的頂峰是對膽道疾病、胰腺疾病的內鏡診治。 1968年，Mecune開展了首例ERCP 時隔6年，Classen(德國，1974)和Kawai(日本，1974)相繼開展了內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST) Soehendra(德國，1979)開展了內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)。,一.定義,ERCP（內鏡下逆行胰膽管造影）技術，就是通過口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經十二指腸乳頭進入膽管、胰管進行造影及其它診療操作。十二指腸鏡的外觀及結構類似于胃鏡，是進行ERCP技術操作的專用內鏡。十二指腸乳頭為膽管及胰管在十二指腸的開口，也就是膽汁和胰液的排出口

2、。,ERCP技術一直是診斷膽管、胰管病變的金標準,膽胰管疾病是臨床上常見疾病，臨床上常見為膽胰管結石及腫瘤狹窄導致阻黃等癥狀，治療的根本是解決膽胰管的通暢。,ERCP技術主要包括,胰膽管造影術； 十二指腸乳頭括約肌切開術及擴張術； 膽管、胰管結石碎石取石術； 膽管、胰管狹窄擴張術； 鼻膽管、鼻胰管引流術； 膽管支架、胰管支架置入引流術等,優(yōu)點：,和傳統(tǒng)外科手術比， ERCP具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快、并發(fā)癥少的特點。,適應癥：,1疑有各種膽道疾病如結石，腫瘤，硬化性膽管炎等診斷不明者 2.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者 3疑有先天性膽道異常或膽囊術后癥狀再發(fā)者 4胰腺疾?。阂认倌[瘤

3、，慢性胰腺炎，胰腺囊腫等,禁忌癥,1.嚴重心功能不全，急性心梗，哮喘發(fā)作期，不能合作者 2. 上消化道狹窄、梗阻，十二指腸不能達降部。 3非結石嵌頓性急性胰腺炎急性發(fā)作期。 4由于造影劑入胰膽管不同于注入靜脈，故碘過敏者不是絕對禁忌，現在我科使用碘海醇，但要做好搶救措施。 5急性化膿性膽管炎、膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，曾被認為是禁忌癥，但由于近年來引流技術的發(fā)展，反而提倡盡早進行內鏡下處理。,E S T -內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術,是在ERCP的基礎上發(fā)展起來的，它是經口插入電子十二指腸鏡至十二指腸乳頭，用特制的乳頭切開刀將乳頭括約肌切開，達到取出膽石或蛔蟲，引流膽道等目的的一種微創(chuàng)手

4、術。EST是電子十二指腸鏡的一項嶄新的治療功能，其應用范圍和適應癥目前正在不斷擴大。,ERCP術前護理,充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導致選擇時機不準，不良反應也隨之增加。,術前訪談,病人準備,心理護理,術前訪視 了解患者有無高血壓、冠心病、藥物過敏史， 認真做好病人的解釋工作， 向患者講述術中的配合、呼吸的訓練、 口腔分泌物的處置、以及相關注意事項。 關心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵。 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 從而消除顧慮，充分調動病人 的主觀能動性，為ERCP營造一個 較為放松的環(huán)境 及良好的心理氛圍。,心理護理： 說明操作的基本原理,ERCP

5、的程序， 體位（左側俯臥位）， 操作過程中產生的不適及治療達到的效果。 可能存 在的風險、手術成功的百分率， 增加患者對ERCP的了解和信任， 消除患者的緊張恐懼心理， 促進患者的主動合作。,病人準備,4.常規(guī)查血尿淀粉酶，血常規(guī)，術前凝血。隨身攜帶CT片，MRCP片等。,1.術前禁飲，禁食68小時以上,2.穿著要適合攝片的要求，不宜太厚，去除義齒和金屬飾品或其他影響造影的衣著織物等,3.術前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，術前1 5min口服達克羅寧膠漿，必要時在患者左側上肢建立一條靜脈通道留置。,3.設備及器械的準備 1） 內鏡：側視式十二指腸鏡JF或T

6、JF 2）附屬用具：Olympus聰明刀直接插管和切開，COOK公司產超滑導絲，OlympusPSD-20高頻電發(fā)生器，（取石網籃，氣囊導管，擴張球囊，取石球囊，支架推送器，膽道金屬及塑料支架，鼻膽管，鼻胰管，胰管塑料支架） 3）其他：X線機，心電監(jiān)護儀，輸氧設備，檢查儀器處于備用狀態(tài)，X線屏調到最清晰，調試好高頻電的強度。 4）造影劑：碘佛醇 配置方法是10ml生理鹽水+10ml碘佛醇 +阿米卡星1支,術后護理,1. 接病人回病房（囑咐家屬帶被子，推車），交接病人的病情 ， 術中治療情況、治療方式、有無出血 2.體位：絕對臥床休息 3. 遵醫(yī)囑給藥 執(zhí)行醫(yī)囑立即補液，抑酸，消炎，質子泵抑制劑

7、，補液，止血，觀察用藥后的療效及不良反應。生長抑素要求24小時泵入，連續(xù)不間斷。,術后護理,鼻膽管引流的護理（ENBD術后）,飲食護理,術后并發(fā)癥的觀察和護理,鼻膽管引流的護理,1.引流管的固定 ：固定完好是保證膽汁有效引流的前提。引流管在體外要做到雙固定，即固定在鼻翼側（T形膠布）、頰部和床旁，每日更換膠布，膠布有松動應立即更換。 2.引流液的觀察：正常膽汁為澄清、金黃色液體，成人每天約7001200ml,化膿性膽管炎者，引流液為黃白膿性絮狀物，長期膽管梗阻者為深黃或墨綠色，23天后顏色逐漸變?yōu)榈S色，同時患者腹痛，腹脹、發(fā)熱緩解，黃疸漸減輕，表明引流效果理想。ENBD后引流量開始可達500

8、1500ml/d，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經乳頭開口排入腸道。定期更換引流袋，遵醫(yī)囑鼻膽管沖洗，預防膽道內沉渣堵塞鼻膽管，并可控制膽道感染的發(fā)展，沖洗時嚴格無菌操作，動作要輕柔，壓力不宜過大，速度不宜過快,如膽汁澄清，每日引流量在300400ml以上，無感染征象者可暫時不必沖洗。,鼻膽管引流的護理,3.口腔護理：患者在禁食期間，口腔細菌繁殖易出現口臭，故必須做好早晚的口腔護理以預防口腔感染，增加患者舒適感。 4.拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時性膽管引流手段，患者體溫，血象恢復正常，腹痛，腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。,飲食護理,術后常規(guī)禁食水，如無并發(fā)癥發(fā)生，等淀粉酶正常就可以開始

9、進食，開始進食以流質（米湯）食物為主，無不適逐步過渡到半流、軟食，要求清淡飲食。避免粗纖維食物攝入，防止十二指腸乳頭摩擦導致滲血.,術后并發(fā)癥,急性胰腺炎,膽道感染,出 血,穿 孔,急性胰腺炎,ERCP術后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈、多次插管引起乳頭水腫、胰管多次注射及膽管不擴張有關。一旦診斷為造影后胰腺炎,患者應禁食水、臥床休息，胃腸減壓，使用抑酸劑、生長抑素及抗生素等，定期復查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應，給予靜脈高營養(yǎng)等支持治療。,急性膽管炎,多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，術后密切觀察體溫，腹痛，黃疸和血常規(guī)的變化，及時準確應用抗生素，遵醫(yī)囑吸氧，高熱者物理降溫或藥物降溫，注意神志、體溫的變化，抽血做血培養(yǎng)及藥敏，做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔、必要時在積極抗感染同時采取有效的引流或手術治療。,出 血,一般出血多表現為術中切口滲血，少數為遲發(fā)性出血。術中出血經過局部注射或局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在4872小時內發(fā)生。術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，必要時查大便隱血試驗和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫(yī)師，快速補充液量，應用止血藥，并做好術前準備。,