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1、頸動脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期血壓管理,鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院介入科 王天玉,前言,研究表明，約1/4的卒中歸因于頸內(nèi)動脈頸段狹窄和閉塞引起的缺血性事件。頸動脈支架成形術(shù)（CAS）作為一種微創(chuàng)、安全、有效的方式得到越來越多的應(yīng)用，是卒中二級預(yù)防的重要措施。但CAS圍手術(shù)期患者管理尤其是對血壓的調(diào)控尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及我科經(jīng)驗(yàn)對CAS圍手術(shù)期血壓的調(diào)控做一概述,目錄,一、頸動脈狹窄的診治概況,五、CAS術(shù)中、術(shù)后血壓管理,二、頸動脈狹窄高血壓相關(guān)研究,三、CAS術(shù)前血壓管理,四、頸動脈支架成形病例分享,頸動脈狹窄高血壓相關(guān)研究,PROGRESS研究提示降壓治療（收縮壓120mmHg

2、左右）可明顯降低腦血管病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，減少總體死亡風(fēng)險(xiǎn),英國TIA阿司匹林臨床試驗(yàn)、歐洲頸動脈外科試驗(yàn)和北美癥狀性頸動脈手術(shù)試驗(yàn)證實(shí)，一側(cè)頸動脈狹窄70%或雙側(cè)頸動脈狹窄患者血壓增高，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,牛津血管研究(OXVASC)證實(shí)，無癥狀重度頸動脈狹窄患者在聯(lián)合應(yīng)用抗栓治療和他汀類藥物治療時(shí)，血壓降至140/90mmHg者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低,頸動脈狹窄的診斷US：無創(chuàng)、簡便，可評價(jià)流速、斑塊性質(zhì)CTA：可評價(jià)管壁鈣化、斑塊性質(zhì)，但有輻射MRI：可評價(jià)斑塊性質(zhì)，無輻射DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)治療必備,頸動脈狹窄的診斷狹窄程度評價(jià)方法：歐洲頸動脈外科試驗(yàn)法(ECST)及北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)法(

3、NASCET)法，共4級輕度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小30%中度狹窄：30%69%重度狹窄：70%99%完全閉塞；閉塞前狀態(tài)：NASCET測量狹窄度90%經(jīng)驗(yàn)值：輕度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近閉塞95%-99%，完全閉塞無造影劑通過,狹窄度的計(jì)算方法,頸動脈狹窄的治療藥物治療：抗血小板聚集：有癥狀患者波立維75mg Qd，阿司匹林片0.1g Qd 聯(lián)用90天（B），后給予單藥長期口服（A）,無癥狀單藥他汀類藥物：阿托伐他汀鈣片40-80mmHg qd，長期服用 （B）危險(xiǎn)因素的控制:血壓（140/90mmg B）、血糖（HbA1c7% B）、血脂(LDL50%,無癥狀頸內(nèi)動脈

4、狹窄率80%,且至少存在1個(gè)CEA危險(xiǎn)因素，CAS不劣于CEA。雖然SPACE、ICSS、EVA-3S未能證實(shí)CAS療效不劣于CEA,但多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明CEA及CAS長期死亡率及致殘率無明顯差別CREST亞組分析中證實(shí)，年齡小于70歲CAS更有效，70歲以上患者CEA更占優(yōu)勢，CAS作為CEA的有效的替代方法，對于中國患者尤其具有重要意義【1】 【1.】2015年中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對于大范圍腦梗死患者實(shí)施血管內(nèi)干預(yù)時(shí)，可在2周后實(shí)行。對于TIA、小卒中、非致殘性卒中，2周內(nèi)行手術(shù)(級推薦，B級證據(jù))雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)

5、,CEA手術(shù)適應(yīng)癥絕對指征6個(gè)月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸動脈狹窄度70%6個(gè)月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)超過24h且頸動脈狹窄度70%,相對指征無癥狀性頸動脈狹窄度70%有癥狀性狹窄度處于5069%無癥狀性頸動脈狹窄度70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。同時(shí)要求有癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率6%，要求無癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率3%，患者預(yù)期壽命5年,卒中顱神經(jīng)損傷,術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,心率、血壓下降急性腦缺血血管痙攣斑塊脫落血栓形成者通過復(fù)制,CEA并發(fā)癥,CAS手術(shù)適應(yīng)癥年齡18歲癥狀性頸動脈狹窄度50%，無癥狀性頸

6、動脈狹窄度70%知情同意,當(dāng)患者存在心腦血管合并癥時(shí)，并且術(shù)者具備足夠CAS操作技巧時(shí)，應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式 （CAS的優(yōu)勢）如：充血性心力衰竭（紐約心臟協(xié)會分級III/IV）和/或各種已知的嚴(yán)重左心功能不全6周內(nèi)需行開胸心臟手術(shù)近期的心梗史（4周以內(nèi)）不穩(wěn)定的心絞痛（加拿大心血管協(xié)會分級III/IV）對側(cè)頸動脈阻塞繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄,下列情況應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式 （CAS的優(yōu)勢）對側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹頸部放療史或頸部根治術(shù)后CEA術(shù)后再狹窄外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高/鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄嚴(yán)重的肺部疾?。–OPD、FEV1 20%）年齡80歲患者拒絕行CE

7、A術(shù),CAS手術(shù)禁忌征伴有顱內(nèi)動脈瘤，且不能提前或同時(shí)處理者2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死胃腸道疾病伴有活動性出血不能控制的高血壓對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌對所用的造影劑、材料或器材過敏有嚴(yán)重心、肝、腎及肺疾病穿刺部位或全身有未能控制的感染,CAS技術(shù)要點(diǎn)至少術(shù)前1天（負(fù)荷量，阿司匹林300mg及波立維300mg），最好術(shù)前4天口服抗血小板藥物（阿司匹林100mg及波立維75mg)，術(shù)中肝素化采用局麻，進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，有條件者進(jìn)行腦電圖、TCD監(jiān)測采用經(jīng)股動脈途徑，先行主動脈弓及弓上顱內(nèi)外血管造影采用8F鞘或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，也可經(jīng)橈動脈途徑,在擴(kuò)張或支架置入前進(jìn)行準(zhǔn)確的狹

8、窄段及狹窄段兩端正常血管的管徑的測量，選擇支架的原則是顱外段支架的直徑選擇與狹窄兩端較大的直徑一致。支架的長度應(yīng)該比狹窄段兩端長1cm，顱外段支架多選擇自膨式支架一律采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（如EV3保護(hù)傘）選擇自膨式支架，在支架置入前對于高度狹窄的病變需進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,術(shù)后做顱內(nèi)外血管造影，頸動脈造影的投射角度和大小要同支架置入前一樣對于高度狹窄血管的支架置入，在術(shù)中和術(shù)后1至2周要保持血壓控制在100-120/60-70mmHg之間，并給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療，避免高灌注綜合征發(fā)生術(shù)后持續(xù)給以抗血小板藥物治療，雙抗至少3個(gè)月后終身服用阿司匹林，術(shù)后3天密切監(jiān)測血壓、心率，注意有無低血壓、心動過緩,支架植入過

9、程,CAS并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥心率失常血壓下降急性腦缺血血管痙攣斑塊、栓子脫落血栓形成,術(shù)后并發(fā)癥低血壓和心率降低高灌注綜合癥(CHS)高血壓腦卒中支架內(nèi)急性血栓形成支架移位、成角和斷裂支架內(nèi)再狹窄動脈穿刺并發(fā)癥,術(shù)者單位上一年度癥狀性頸動脈狹窄術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡的發(fā)生率6%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)2%無癥狀性頸動脈狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率3%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)1%,CAS患者術(shù)前血壓調(diào)控,CAS患者術(shù)前血壓調(diào)控,目標(biāo)值：血壓原則控制在120/80140/90mmHg，由于缺乏大樣本RCT研究，對于癥狀性患者，血壓降至140/90時(shí)需謹(jǐn)慎，因此仍強(qiáng)

10、調(diào)個(gè)體化降壓,ACEI、ARB、-受體阻滯劑、CCB,平穩(wěn)、長效、個(gè)體化,病例分享,病史：弓xx，男 ，59歲。以“胸悶、心前區(qū)不適”為主訴入院。高血壓病史10余年，最高血145/95mmHg,口服“吲達(dá)帕胺片”，血壓控制可。有冠心病史1年余入院體檢：血壓134/94mmHg,心率80次/分，無神經(jīng)系統(tǒng)體征入院后治療：入院后繼續(xù)口服“吲達(dá)帕胺片”，血壓維持在130/80mmHg左右，行心腦聯(lián)合造影時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈球部重度狹窄，遂行CAS治療,病 例1,術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/90mmHg左右，心率71次/分，術(shù)中頸動脈支架植入時(shí)心率無明顯變化，血壓降至90/56mmHg，給予多巴胺針20m

11、g靜注，2分鐘后恢復(fù)至血壓100/70mmHg心率68次/分，術(shù)后1周BP:130/80mmHg左右，繼續(xù)觀察血壓變化，未服用降壓藥物,病 例1,術(shù) 前 造 影,支架植入后,病 例1,CSA對血壓影響機(jī)理,術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架植入等醫(yī)源性操作對頸動脈竇壓力感受器的機(jī)械性刺激,機(jī)理,CAS術(shù)后腦血流量增加，腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，同時(shí)增多的血流增加了對壓力感受器的刺激，使血壓下降,動脈粥樣硬化及高血壓導(dǎo)致壓力感受器功能障礙，并影響腦血管自身調(diào)節(jié),病例2,病史：姜x，女，65歲。以“發(fā)作性頭暈2周”為主訴入院。有高血壓病史病史20余年，最高血壓180/90mmHg，口服“壽比山 1片qd”，血壓控制不祥

12、，有糖尿病、高脂血癥病史入院查體：BP:150/90mmHg,心率70次/分，神志清楚，雙側(cè)腱反射稍亢進(jìn)，雙側(cè)閉目站立不穩(wěn)，余神經(jīng)系統(tǒng)無異常入院后治療：繼續(xù)給予“壽比山片”降壓治療,病例2,術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/90mmHg左右，術(shù)中右側(cè)頸動脈支架植入時(shí)血壓降至28次/分，血壓降至75/58mmHg,給予阿托品、多巴胺應(yīng)用后血壓恢復(fù)至110/60mmHg,心率62次/分術(shù)后處理：術(shù)后未給予降壓藥物：術(shù)后第1天血壓120/80mmHg,術(shù)后第3天血壓140/80mmHg,繼續(xù)口服降壓藥物治療,術(shù)前造影,保護(hù)傘釋放,病例2,支架釋放,CAS術(shù)后造影,病例2,病例3,病史：康XX，女，71歲。以

13、“頭暈3天，加重1天”為主訴入院。有高血壓病史20余年，最高血壓180/80mmHg，口服藥物治療（具體不詳），DM病史10年入院體檢：血壓153/75mmHg，心率80次/分，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠準(zhǔn)穩(wěn)入院后治療：入院后口服“施慧達(dá)片及替米沙坦片”控制血壓，血壓維持在140/80mmHg左右,病例3,術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/70mmHg左右，心率73次/分，術(shù)中頸動脈支架植入后血壓降至95/56mmHg,心率降至58次/分，給予多巴胺針10mg靜注后恢復(fù)至血壓130/70mmHg,給予阿托品0.5mg靜推，心率68次/分術(shù)后處理：1天后血壓140/80mmHg，繼續(xù)口服“替米沙坦”降壓

14、,手術(shù)簡要過程,病例3,病例3,病情變化：術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)頭 痛，左側(cè)肢體肌力下降，考慮CHS急 診頭部CT提示腦出血立即停用抗血小板、改善循環(huán)藥物， 降血壓控制在110/70mmHg左右， 繼續(xù)藥物保守治療，2周后出血 大部分吸收,病例4,病史：臺xx，男 ，60歲。以“間斷頭暈伴心悸1月，加重1天”入院，無高血壓病史，有“冠心病“史查體：心率80次/分，血壓130/80mmHg,無神經(jīng)系統(tǒng)體征術(shù)中處理：術(shù)前血壓130/80mmHg，心率78次/分，術(shù)中頸動脈支架植入后心率降至65次/分，血壓降至99/66mmHg，停用尼莫同，給予阿托品注射液1mg靜注后恢復(fù)至血壓115/78mmHg,

15、心率78次/分,術(shù)前造影,保護(hù)傘釋放,病例4,支架釋放,術(shù)后造影,病例4,CAS術(shù)中血壓管理,有研究表明CAS低血壓和心動過緩發(fā)生率在29至51，血壓的波動容易引起腦高灌注綜合征（CHS）的發(fā)生導(dǎo)致嚴(yán)重后果局部麻醉與全麻相比可更好的保留腦部自我調(diào)節(jié)功能，減少血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況的發(fā)生【2】，因此盡可能局麻Less hemodynamic instability occurs and cerebral autoregulation is better preserved with regional anesthesia compared with general anesthesia. In t

16、he latter setting, additional neuromonitoring is mandatory to detect the early onset of cerebral ischemia and neurologic decits.,【2】C Vanpeteghem， A Moerman， HS De：Perioperative Hemodynamic Management of Carotid Artery Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 30, No 2 (April),

17、 2016: pp 491500,CAS術(shù)中血壓管理,心動過緩（50次/分）：最常見，可以在球囊擴(kuò)張前5分鐘靜脈給予阿托品0.51mg。術(shù)前心率 140/90 mm Hg），CAS組顯示出比CEA組更高的血壓正常比率，表明CAS比CEA具有較高的BP降低作用。 In this study, the long-term effect of CAS is associated with greater sustained reduction of BP than that associ-ated with CEA, which means that CAS may have better effe

18、cts on BP control than CEA after treating carotid ar-tery stenosis. Therefore, CAS may have a better effect on the secondary prevention of stroke than CEA, and it may be worth further studying the effect of this greater BP lowering of CAS than CEA on the secondary prevention of stroke.,6.J Chung， BM Kim， HK Paik， DK Hyun， H Park Journal of Neurosurgery, 2012 , 117 (4) :755-760:Effects of carotid artery stenosis treatment on blood pressure.,小 結(jié)頸動脈狹窄合并高血壓，規(guī)范降壓可以降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)頸動脈支架植入過程中應(yīng)密切觀察血壓變化，即時(shí)處理CAS術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，防止CHS發(fā)生,Thanks for your attention!,