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1、前庭性偏頭痛 vestibular migraine,承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 李勇,提綱,相關(guān)概念 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床特征 診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變 鑒別診斷 治療,相關(guān)聯(lián)概念,前庭性偏頭痛（vestibular migraine, VM） 偏頭痛性眩暈（Migrainous vertigo, MV） 良性發(fā)作性眩暈（benign recurrent vertigo ,BRV） 良性發(fā)作性前庭病（benign recurrent vestibulopathy） 成人良性發(fā)作性眩暈（benign recurrent vertigo in adult） 偏頭痛等位癥（migra

2、ine equivalent） 偏頭痛相關(guān)性頭暈（ migraine-associated dizziness, MAD） 偏頭痛相關(guān)性眩暈（migraine-associated vertigo, MAV） 偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈（migraine-related vertigo, MRV）,頭暈/眩暈與偏頭痛的相關(guān)性,眩暈人群中偏頭痛患病率是普通人群的 3-4 倍。 363例在神經(jīng)耳科門診以眩暈為主訴患者中，116例（32%）有偏頭痛；此116例中，85%的眩暈沒(méi)有其他可發(fā)現(xiàn)的病因；而無(wú)偏頭痛的眩暈患者中，50%的病因不明。（35%） 200例連續(xù)的頭暈患者中, 38%被診斷有偏頭痛, 而在20

3、0例骨科患者中只為 24%。 72例單純眩暈者中, 61%被診斷為偏頭痛; 骨科對(duì)照患者中只為10%。,偏頭痛與頭暈/眩暈的相關(guān)性,28-30%偏頭痛患者有頭暈史，25-26%有眩暈發(fā)作史；50-70%有各種類型的頭暈。 45%偏頭痛患者有暈動(dòng)癥，對(duì)照人群只為5%。 偏頭痛中頭暈和眩暈的發(fā)病率遠(yuǎn)高于緊張型頭痛。 兒童良性發(fā)作性眩暈很多發(fā)展成偏頭痛。 用位置圖、VOG、眼震電圖、前庭功能、聽(tīng)力檢查12例MA和24例MO，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作間期83%患者至少有一項(xiàng)檢查異常。,Neurology 2019;56:43641； Neurology 2019;61:17481752,Lancet Neurol

4、2019;7:354-361,vestibular migraine,發(fā)病率有多高? MD 20-200人/10萬(wàn)人， VM 1000人/10萬(wàn)人。 Dizziness 阿道夫M.普郎斯坦（英國(guó)） 托馬斯.倫鉑特（德國(guó)）,神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析,良性位置性眩暈 心源性的或者精神因素 偏頭痛有關(guān),頭痛,8,2019/9/28,Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes. Neurologist, 2019, 14:355-364.,

5、5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析,2019年 Brandt教授研究 20年 5000例患者 良性位置性眩暈 驚恐 前庭中樞 偏頭痛有關(guān),頭痛,9,2019/9/28,Riina N, Ilmari P, Kentala E. Vertigo and imbalance in children: a retrospective study in a Helsinki University otorhinolaryngology clinic. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2019,131:996-1000.,神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診,加拿大多侖多大學(xué) 81

6、2例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲 病因: 周圍性64.7%, 中樞性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9%,Bath AP，Walsh RM，RanalliP, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am J Otol，2000，21：92-97.,神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診,Bath AP，Walsh RM，RanalliP, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am

7、J Otol，2000，21：92-97.,神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)367例眩暈病因分析,良性陣發(fā)性位置性眩暈 219例（59.7%） 后循環(huán)缺血（PCI） 65例（17.7%） 偏頭痛 31例（8.4%） 高血壓病 18例（4.9%） 精神性眩暈 17例（4.6%） 頸椎病 4例（1.1%） 梅尼埃病 4例（1.1%）,邱峰，戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析. 中華內(nèi)科雜志，2019,5:350-352.,長(zhǎng)征醫(yī)院眩暈門診1年1750例,頭痛,13,2019/9/28,長(zhǎng)征醫(yī)院眩暈門診1年1783例,三叉神經(jīng)血管系統(tǒng),三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織：腦血管、腦膜血管、靜

8、脈竇，血管周圍神經(jīng)纖維 三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)節(jié) 后顱窩CI-C2根脊神經(jīng)節(jié) 三叉神經(jīng)頸復(fù)合體：三叉神經(jīng)脊束核尾端+ CI-C2后角 經(jīng)腦干交叉丘腦 機(jī)制： 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激P物質(zhì)、CGRP、其他神經(jīng)肽釋放增加鄰近腦血管壁 血管擴(kuò)張搏動(dòng)性頭痛 血管通透性增加血漿蛋白滲出無(wú)菌性炎癥刺激痛覺(jué)纖維傳入中樞,三叉神經(jīng)血管系統(tǒng),發(fā)病機(jī)制,多種假說(shuō)機(jī)制，目前認(rèn)為與偏頭痛發(fā)病機(jī)制相近，同一疾病的不同部位受累： 三叉-血管系統(tǒng)興奮性增高導(dǎo)致前庭系統(tǒng)興奮性增高；腦干前庭核，前庭失代償。 前庭功能檢查結(jié)果不盡一致，中樞及周圍異常均存在； 不同患者前庭癥狀與偏頭痛的時(shí)間關(guān)系不一致，不同的VM患者可能存在不同的

9、發(fā)病機(jī)制。,關(guān)于臨床癥狀的問(wèn)題,1. VM 有多種癥狀形式？ 2. VM 前庭癥狀如何界定？ 3. 頭痛癥狀的臨床特征？ 4. 伴隨耳部癥狀的特征？ 5. 何為偏頭痛伴隨癥狀？ 6. 偏頭痛相關(guān)疾病譜分類？,多種癥狀形式,2019 ICHD-III 頭痛疾患的國(guó)際分類（第三版）無(wú)先兆偏頭痛 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition（beta version）,頭痛,偏頭痛伴隨癥狀,畏光/畏聲 畏嗅 畏動(dòng) 惡心/嘔吐 其他自主神經(jīng)表現(xiàn)（排汗/便意感/心悸）,2019 ICHD-III 國(guó)際頭痛疾患的分類

10、（第三版）疾病譜 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition（beta version）,并非所有的前庭癥狀分類均納入VM International Classification of Vestibular Disorders, ICVD,前庭癥狀性質(zhì)界定,Vertigo： 自發(fā)性眩暈（內(nèi)在眩暈） 誘發(fā)性眩暈（位置40-70%；半規(guī)管/頭動(dòng)/視覺(jué)） Dizziness： 頭運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的伴隨惡心的頭暈（失定向） Vestibulo-visual： 外在眩暈,頭痛,25,2019/9/28,耳部癥狀,癥狀特

11、征,癥狀特征 臺(tái)灣活水神經(jīng)內(nèi)科診所,小結(jié),多種癥狀表現(xiàn)形式：前庭癥狀/頭痛/耳部癥狀；偏頭痛伴隨癥狀；偏頭痛疾病譜的表現(xiàn)。 同一患者，每次發(fā)作的癥狀形式可以不同；同一患者的不同病程階段，可以有不同的癥狀表現(xiàn)形式。 每次前庭癥狀發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不一致。49%的患者持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)；10%-30%的患者持續(xù)5-60分鐘，和典型的偏頭痛先兆一致。 單純表現(xiàn)為頭痛，常常符合偏頭痛的特征；如前庭癥狀與頭痛同時(shí)出現(xiàn)，頭痛不一定符合偏頭痛的特征；如癥狀以前庭癥狀為主，頭痛程度往往較輕，但常伴隨偏頭痛的伴隨癥狀。 家系中其他患者常常有相似的癥狀表現(xiàn)，尤其女性。,體征,中樞或外周前庭體征； 中樞性眼震，常常以

12、改變凝視方向眼震方向改變?yōu)橹?；中樞位置性眼震約70%，持續(xù)性，與半規(guī)管平面不一致，可出現(xiàn)垂直性眼震/水平眼震也常常表現(xiàn)為分離性眼震； 分離性眼震：眩暈與眼震分離現(xiàn)象，眼震呈持續(xù)性，而眩暈呈短暫性或無(wú)眩暈；眼震沒(méi)有潛伏期，也無(wú)疲勞現(xiàn)象； 發(fā)作間期，中樞眼動(dòng)體征。,輔助檢查,VM診斷完全基于病人的臨床表現(xiàn)。 VM無(wú)生物標(biāo)記物。 前庭功能檢查可以不正常，特別是在發(fā)作期和發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)，但不足以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 首次發(fā)作，需排除后顱窩病變，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。 高齡、有血管病危險(xiǎn)因素、總體發(fā)作時(shí)間不超過(guò)1年、無(wú)明顯偏頭痛相關(guān)癥狀、不排除后循環(huán)TIA時(shí)，需行血管結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)價(jià)。 有必要鑒別或判斷是否合并其他前

13、庭疾病時(shí)，需要做電測(cè)聽(tīng)、前庭功能檢查、內(nèi)聽(tīng)道影像學(xué)等。,2019 ICHD-II 國(guó)際頭痛疾患的分類（第二版） The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition,概念提出的背景 伴眩暈癥狀的偏頭痛診斷分類 基底型偏頭痛/可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性發(fā)作的綜合征：兒童良性陣發(fā)性眩暈 大部分伴眩暈的偏頭痛患者不能滿足上述2種偏頭痛診斷分類。因此，有學(xué)者提出了偏頭痛相關(guān)性眩暈的概念。,2019 ICHD-III 國(guó)際頭痛疾患的分類（第三版）腦干型偏頭痛 The International Classificatio

14、n of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version）,2019 ICHD-III 國(guó)際頭痛疾患的分類（第三版） The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version）,概念提出的背景 眩暈+其他一項(xiàng)腦干癥狀； 嚴(yán)格限定眩暈持續(xù)時(shí)間（560分鐘）； 眩暈+頭痛（一次發(fā)作中必須同時(shí)出現(xiàn)）； 腦干型偏頭痛有癥狀形式、持續(xù)時(shí)間、與偏頭痛發(fā)作的空間限制； 眩暈+頭痛：符合腦干型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的只有10%，另外的90%？ 2019年 Barany

15、學(xué)會(huì)和IHS 正式提出VM的概念并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。,Migrainous Vertigo 診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變,1979 Slater 2019 Interrelations of Migraine,Vertigo and Migrainous Vertigo 2019 Interrelations of Migraine,Vertigo and Migrainous Vertigo 2019 migrainous vertigo 2019 Migraine Related Vertigo Classification and Diagnostic Criteria BAAP BAPA Guidel

16、ine 英國(guó)聽(tīng)力前庭醫(yī)師學(xué)會(huì)和英國(guó)兒科聽(tīng)力學(xué)會(huì) 2019 IHS Barany Vestibular migraine Diagnostic criteria 2019 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version）,1979 Slater,基本標(biāo)準(zhǔn) 中度或重度發(fā)作性眩暈，不伴聽(tīng)覺(jué)癥狀 沒(méi)有原因不明的聽(tīng)力異常 發(fā)作時(shí)間以小時(shí)計(jì) 相應(yīng)的檢查除外其他原因 支持標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟(jì)失調(diào) 發(fā)作期可見(jiàn)眼球震顫 有偏頭痛或偏頭痛家族史 聽(tīng)力正常或由其他原因造成的對(duì)稱性的聽(tīng)力喪失

17、典型的偏頭痛觸發(fā)因素，如月經(jīng)、酒精、睡眠紊亂等,偏頭痛性眩暈 2019 Neuhauser 診斷標(biāo)準(zhǔn),確定的偏頭痛性眩暈 中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。 至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛；畏光；畏聲；視覺(jué)或其他先兆。 符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作（獨(dú)立于眩暈發(fā)作外）。 無(wú)眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。 由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。,頭痛,37,2019/9/28,偏頭痛性眩暈 2019 Neuhauser 診斷標(biāo)準(zhǔn),很可能的偏頭痛性眩暈 中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)

18、性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。 至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：偏頭痛的頭痛；畏光；畏聲；偏頭痛特異性觸發(fā)物如：特定食物、睡眠不規(guī)則、激素水平改變。 偏頭痛預(yù)防藥物有效。 符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作（除眩暈發(fā)作外）。 無(wú)眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。 由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。,頭痛,38,2019/9/28,偏頭痛性眩暈 2019 Neuhauser 診斷標(biāo)準(zhǔn),可能的偏頭痛性眩暈 間斷的眩暈、有時(shí)可有耳鳴但無(wú)聽(tīng)力下降。 可伴有惡心、嘔吐以及共濟(jì)失調(diào)。 發(fā)作時(shí)可能發(fā)現(xiàn)眼震。 持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)至數(shù)天。 獨(dú)立

19、于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏頭痛家族史。 聽(tīng)力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對(duì)稱性。 由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。,頭痛,39,2019/9/28,2019 Neuhauser 偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn),第二軍醫(yī)大 莊建華教授,2019 Neuhauser 偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn),第二軍醫(yī)大 莊建華教授,解讀 2019 Neuhauser 標(biāo)準(zhǔn),為了兼顧不同目的，Neuhauser等將MV診斷分類分為2個(gè)診斷層次： 肯定的MV（definite migrainous vertigo）和可能的MV（probable migrainous vertigo） 科研和臨床對(duì)MV診斷

20、標(biāo)準(zhǔn)的要求有所不同，科研要求嚴(yán)格遵守肯定的MV診標(biāo)準(zhǔn)，以盡可能地識(shí)別出真正的MV患者；從臨床角度出發(fā)，為使更多患者從偏頭痛的治療中獲益，診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬至可能的MV診標(biāo)準(zhǔn)。,解讀 2019 Neuhauser 標(biāo)準(zhǔn),Neuhauser等指出，肯定MV的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅包括復(fù)發(fā)性的前庭癥狀以及偏頭痛的診斷，還需要有眩暈與偏頭痛在時(shí)間上聯(lián)系的臨床證據(jù)。 可能的MV適用于不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍然考慮MV為最可能診斷的患者； 無(wú)頭痛/頭痛不符合IHS的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)/眩暈發(fā)作時(shí)沒(méi)有偏頭痛性癥狀； 具有其他診斷支持：誘發(fā)因素/藥物反應(yīng)/家族史或個(gè)人史,Crevits,確定的偏頭痛相關(guān)性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

21、至少2次眩暈發(fā)作。 干擾日常生活。 伴有偏頭痛頭痛發(fā)作或一個(gè)典型的偏頭痛先兆。 有符合IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛病史。 通過(guò)合適的檢查不能找到反復(fù)發(fā)作的眩暈的其他原因或更好的解釋。,2019 首次提出前庭性偏頭痛的概念,誰(shuí)來(lái)制定,IHS 國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)偏頭痛分類學(xué)組 Barany 學(xué)會(huì) Barany 學(xué)會(huì)分類委員會(huì) 基礎(chǔ)研究學(xué)者/耳鼻喉科學(xué)者/神經(jīng)科學(xué)者； 每一個(gè)類別由至少來(lái)自三個(gè)州的耳鼻喉科和神經(jīng)科醫(yī)生組成的分類小組制定； 格式采用了ICHD的分類方式。,診斷分類的主要變化,淘汰可能的前庭性偏頭痛（possible vestibular migraine） 保留前庭性偏頭痛和很可能的前庭

22、性偏頭痛（Probable vestibular migraiine） 更窄的急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間定義（5分鐘-72小時(shí)） 更強(qiáng)調(diào)要仔細(xì)排除其他診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)基于,反復(fù)發(fā)作的前庭癥狀； 既往偏頭痛病史，前庭癥狀和偏頭痛在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性； 排除了導(dǎo)致前庭癥狀的其他疾病。,前庭癥狀要點(diǎn),前庭癥狀類型 多種眩暈類型以及頭運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的伴有惡心的頭暈 癥狀的嚴(yán)重程度 必須是中重度 急性發(fā)作的時(shí)間限定 5分鐘至72小時(shí),前庭癥狀的性質(zhì)界定,自發(fā)性眩暈 內(nèi)在性眩暈，自身旋轉(zhuǎn)的錯(cuò)覺(jué)。 外在性眩暈，看到外界物體旋轉(zhuǎn)或移動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)。 位置性眩暈，改變頭位后發(fā)生。 視覺(jué)誘發(fā)的眩暈，由復(fù)雜或大移動(dòng)刺激所致。 頭運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的眩暈

23、，在頭的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的眩暈。 頭運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的伴隨惡心的頭暈（指空間定向能力受損或障礙的感覺(jué)）。 未被納入：外在性眩暈中的振動(dòng)幻覺(jué)以及姿勢(shì)性癥狀。,頭痛,52,2019/9/28,前庭性偏頭痛 A. 至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)； B. 既往或現(xiàn)在，有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史； C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)； 頭痛，伴有至少2項(xiàng)以下特性：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)加重癥狀。 畏光和畏聲 視覺(jué)先兆 D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。,很可能的前庭性偏頭痛 A. 至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小

24、時(shí)。 B. 僅符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)B或C。（偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛表現(xiàn)） C. 不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。,診斷標(biāo)準(zhǔn)變化的內(nèi)涵,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬 相比較而言，上述多種診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別并不大，但從2019 Neuhauser 標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始更強(qiáng)調(diào)偏頭痛樣癥狀：偏頭痛樣頭痛、偏頭痛先兆及偏頭痛伴隨癥狀。Neuhauser等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。 對(duì)于科研工作，應(yīng)該選擇VM/MV確定性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在臨床工作中，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的原因不明的眩暈患者，可以應(yīng)用可能的VM/MV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)癥或預(yù)防治療，可能會(huì)有一定的治療效果，使更多的患者獲益。 Waterston還提

25、出慢性MV的概念：偏頭痛源性眩暈（常見(jiàn)癥狀包括運(yùn)動(dòng)引起的頭昏、位置性眩暈和運(yùn)動(dòng)敏感性增加）每天發(fā)作，持續(xù)半年以上。（PPPD）,2019 ICHD-III 頭痛疾患的國(guó)際分類（第三版） The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition（beta version）,頭痛,56,2019/9/28,只保留了臨床確診標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)謹(jǐn)/并不完美/是否適用于臨床？,2019年 Barany 學(xué)會(huì)和IHS 正式提出VM的概念并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2019 ICHD-III 采用了臨床確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床很可能的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未納入其分類條

26、目。 目前認(rèn)為Migraine與VM是同一疾病的不同病程階段，累及不同解剖部位或受累程度不同，從而臨床表現(xiàn)不同；所有Migraine的臨床癥狀都可能出現(xiàn)在同一VM或其家系不同患者的不同病程階段。 解釋了VM臨床表現(xiàn)的多樣化和遺傳易感性。在VM診斷中，其個(gè)人史和家族史的線索對(duì)診斷支持非常重要。,頭痛,57,2019/9/28,2019 ICHD-III 國(guó)際頭痛疾患的分類（第三版）偏頭痛疾病譜 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version）,頭痛,59,2019/9/28,201

27、9 ICHD-III 頭痛疾患的國(guó)際分類（第三版）良性發(fā)作性眩暈 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition（beta version）,VM診斷/霧里看花,A+B+C+D 臨床確診 VM A+B/C+D 臨床很可能 VM A+D+E/F 診斷？良性發(fā)作性前庭?。?不居于苛刻的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷應(yīng)站在病因及發(fā)病機(jī)制的角度綜合評(píng)估,診斷支持？,診斷支持,頭痛性質(zhì)：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、活動(dòng)中加重； 伴隨癥狀：畏光/畏聲； 特殊的誘發(fā)因素； 對(duì)治療或預(yù)防偏頭痛藥物的有效反應(yīng)； 有暈動(dòng)病史； 家族史。,診斷支持？

28、（排除其他因素）,中樞性眼震； 中樞性位置性眼震； 短暫的聽(tīng)覺(jué)癥狀：耳鳴或聽(tīng)力減退；非波動(dòng)性進(jìn)展，無(wú)進(jìn)行性加重； 短暫的前庭功能不正常； 短暫的電測(cè)聽(tīng)不正常。,協(xié)和 高山教授,自我總結(jié)/僅供參考,有無(wú)發(fā)作性頭痛病史及家族史；偏頭痛疾病譜（發(fā)作性前庭癥狀）及家族史；尤其家系中女性，注意發(fā)病年齡。 有無(wú)暈動(dòng)病史或家族史。 癥狀表現(xiàn)：前庭癥狀/頭痛；偏頭痛伴隨癥狀；偏頭痛疾病譜。 多種前庭癥狀表現(xiàn)形式，可以是位置性、視覺(jué)性眩暈或頭部不耐受等其他前庭癥狀，每次發(fā)作癥狀不一定相同。 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等。 體位或非體位變化均可誘發(fā)，但體位變化后癥狀加重。 癥狀是否經(jīng)期誘發(fā)，具有妊娠緩解或消失，絕經(jīng)后減輕

29、的特點(diǎn)。 偏頭痛誘發(fā)因素誘發(fā)；誘發(fā)因素疊加，發(fā)作頻率增加；偏頭痛預(yù)防治療，發(fā)作頻率減低。,診斷提示,VM發(fā)病率高，容易誤診或漏診； 臨床上大部分患者并不符合臨床確診的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)； 功能性疾病，排他性診斷；除外器質(zhì)性疾??； 注意個(gè)人史和家族史的詢問(wèn)； 持續(xù)數(shù)秒鐘的VM約占10%，需與CPPV、 BPPV、VP、SSCD、PF、心源性因素等疾病相鑒別。 在除外器質(zhì)性疾病和其他前庭疾病的基礎(chǔ)上，對(duì)于個(gè)人史或家族史存在診斷支持，且不符合臨床確診和臨床很可能VM診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可診斷良性發(fā)作性前庭病。,頭痛,64,2019/9/28,鑒別診斷,PCI MD BPPV Migraine（腦干型/基底型）

30、 VP PPPD,與TIA的鑒別,不支持后循環(huán)TIA 起病年齡??； 缺乏血管病危險(xiǎn)因素； 發(fā)作中常伴發(fā)偏頭痛癥狀； 任何一次發(fā)作中都未出現(xiàn)過(guò)腦干或小腦的其他癥狀； 發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)后能完全緩解； 頻繁或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年的發(fā)作卻從不遺留腦干或小腦梗死； 椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈近端無(wú)狹窄性病變。,與TIA的鑒別,支持后循環(huán)TIA 高齡 有多重血管病的危險(xiǎn)因素 ； 既往輔助檢查提示動(dòng)脈粥樣硬化多血管床損害； 既往無(wú)反復(fù)發(fā)作相似性病史； 急性起病，進(jìn)展加重； 發(fā)作時(shí)存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣癥狀體征； 甩頭試驗(yàn)陰性； 掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗(yàn)異常。,頭痛,67,2019/9/28,提示中樞查頭顱 MRI ！,

31、單純眩暈急性起?。耄┎⒊食掷m(xù)性 急性眩暈 + 甩頭試驗(yàn)陰性 急性眩暈 +凝視眼震方向/類型的改變 急性眩暈 + 頭痛（尤其是單側(cè)后枕部） 急性眩暈 + 任何中樞陽(yáng)性體征 血管病危險(xiǎn)因素+ 眩暈伴突聾（無(wú)典型MD表現(xiàn)） 進(jìn)行性聽(tīng)力下降,68,2019/9/28,第二軍醫(yī)大 莊建華教授,MD,MD,與健康人群比較，MD患者更常伴有偏頭痛，部分患者同時(shí)具有MD與Migraine的臨床表現(xiàn)，二者之間的病理生理關(guān)系仍然不清楚。MD患者早期可以單純表現(xiàn)為前庭癥狀，鑒別診斷非常困難。Migraine與MD是否可以作為一個(gè)延續(xù)的癥狀群，即同一疾病譜？ VM患者可以具有波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和aural pre

32、ssure（聽(tīng)覺(jué)壓力、耳脹滿感），但聽(tīng)力下降常表現(xiàn)為雙側(cè)、一過(guò)性、高頻、輕-中度，不會(huì)持續(xù)發(fā)展至很嚴(yán)重的水平； MD患者也可具有偏頭痛樣頭痛、畏光、先兆表現(xiàn)。 符合MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，聽(tīng)力圖符合MD，即使有Migraine癥狀，也應(yīng)診斷MD。 患者同時(shí)具有兩種不同形式的發(fā)作，一種符合VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一種符合MD，應(yīng)同時(shí)診斷MD與VM。 未來(lái)CCBS分類修訂版可能會(huì)包括前庭性偏頭痛/梅尼埃病重疊綜合征。,BPPV,VM可以表現(xiàn)為單純的位置性眩暈，而類似BPPV。 誘發(fā)方式和急性期眼震的特征有助于鑒別。VM位置性眼震通常為持續(xù)性且不對(duì)應(yīng)于任何一個(gè)單一半規(guī)管。（分離性眼震） VM急性期發(fā)作時(shí)間一般為數(shù)

33、分鐘至數(shù)天，存在誘發(fā)因素，發(fā)作更頻繁；BPPV發(fā)作后的殘余癥狀可能持續(xù)2-6周，發(fā)作具有隨機(jī)性，可能數(shù)年一次。,頭痛,72,2019/9/28,頭痛,73,2019/9/28,腦干型/基底型偏頭痛,偏頭痛先兆和腦干型偏頭痛都具有嚴(yán)格的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。 VM發(fā)作不能被視為腦干型偏頭痛的先兆。只有很少一部分VM患者的眩暈持續(xù)時(shí)間在5-60分鐘的時(shí)間框內(nèi)（定義為先兆）。更少有眩暈后就出現(xiàn)頭痛，并需要登記為ICHD的伴典型先兆的偏頭痛樣頭痛。 超過(guò)60%的腦干型偏頭痛病人有眩暈，但I(xiàn)CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要至少兩個(gè)后循環(huán)癥狀，持續(xù)時(shí)間在5-60分鐘后，出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛才能診斷為腦干型偏頭痛。 雖然個(gè)別病人

34、可能同時(shí)符合VM和腦干型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它們不是對(duì)方的代名詞。需要進(jìn)一步研究?jī)烧叩慕缇€和重疊情況。,VP,發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)秒鐘的VM約占10%，需與VP、SSCD、PF等發(fā)作持續(xù)時(shí)間短的前庭疾病相鑒別。 前庭陣發(fā)癥是個(gè)有爭(zhēng)議的疾病，推測(cè)由血管壓迫前庭神經(jīng)所致。 癥狀表現(xiàn)為短暫的眩暈發(fā)作，持續(xù)1-數(shù)秒鐘，每日發(fā)作很多次。 MRI內(nèi)耳水成像可顯示血管與神經(jīng)的異常比鄰關(guān)系。 用卡馬西平能很好地控制發(fā)作支持該診斷。,臺(tái)灣活水神經(jīng)內(nèi)科診所,治療,前庭抑制劑應(yīng)用時(shí)間 72 h， 72 h后應(yīng)用，影響健側(cè)對(duì)患側(cè)的代償,偏頭痛誘發(fā)因素,2019 中國(guó)偏頭痛診斷治療指南,偏頭痛誘發(fā)因素,壓力或壓力解除后(周末

35、頭痛) 酒精(29-35%，紅酒或啤酒) 咖啡因(14%)或咖啡因戒斷 3C食物 Citrus fruits，常見(jiàn)的是檸檬、葡萄柚、柑橘 Cheese，干酪、乳制品(9-18%) Chocolate，巧克力(19-22%) 亞硝酸鹽，例如香腸、腌熏肉 味精(12%) 人工甜味劑 節(jié)食減肥或錯(cuò)過(guò)正餐 冰淇淋,某些有血管擴(kuò)張作用的藥物 天氣的變化，包括氣溫、氣壓和濕度等 光線(尤其是強(qiáng)烈、閃爍的燈光) 氣味(包括香水、香煙、和特殊而強(qiáng)烈的食物味道) 聲音(尤其是突然且巨大的噪音) 月經(jīng)前后 荷爾蒙和避孕藥等 睡太少或睡太多 突然增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度 洗頭不吹干頭發(fā),Cephalalgia 2019;26:1330-4,預(yù)防藥物治療,偏頭痛-眩暈疾病譜,偏頭痛,梅里埃病,BPPV,偏頭痛伴頭暈,偏頭痛性眩暈,兒童復(fù)發(fā)性眩暈,前庭性偏頭痛,上海交大 李焰生教授,暈和痛,協(xié)和 高山教授,謝謝大家,參考資料： 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授 上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科莊建華教授 廣東省人民醫(yī)院耳鼻喉科崔勇教授 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院國(guó)際頭痛中心于生元教授 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高山教授 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院蔡若蔚教授 中國(guó)卒中網(wǎng)叩診錘論壇,