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1、危重患者的觀察及護理 重癥醫(yī)學(xué)科 楊利 危重患者的護理 n危重患者的概念及特點 n危重患者護理的重要性 n危重患者護理的內(nèi)容 概念 危重病人是指病情嚴重且隨時可能發(fā)生生命危 險的病人，如果搶救及時護理得當病人可能轉(zhuǎn)危為 安。反之則可能發(fā)生生命危險。因此對危重病人的 護理，是一項非常重要而嚴肅的工作、是爭分奪秒 的戰(zhàn)斗。 危重患者的特點？ 危重患者的特點？ n管道多 n儀器多 n并發(fā)癥多 n病情變化快 n老年化 n預(yù)后不確定 n費用高 危重患者護理的重要性 n及時發(fā)現(xiàn)病情變化 n保證病人治療效果 n預(yù)防各種并發(fā)癥 n預(yù)防醫(yī)療糾紛 n提高護理滿意度 危重患者護理的內(nèi)容 n嚴密的病情觀察 n準時、正

2、確執(zhí)行醫(yī)囑 n臨床基礎(chǔ)護理 n病人的安全管理 n護理文件書寫 n護患溝通 病情觀察 n生命體征 n意識狀態(tài)、瞳孔、肌力 n呼吸系統(tǒng) n循環(huán)系統(tǒng) n營養(yǎng)支持 n心理狀態(tài) 如何判斷生命體征？ 生命體征 nT nP nR nBP nCVP 動態(tài)連續(xù)觀測 注意基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、關(guān)注 既往史 注意數(shù)據(jù)真實性 有異常時要提出疑問 ，找原因 意識狀態(tài) n定義 ：對外界刺激反應(yīng)的精神狀態(tài) n分型 ：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 昏迷 深昏迷 - 意識 n意識由淺到深 追究原因，引起重視 n意識由深到淺 意識、瞳孔變化 1、神經(jīng)外科患者（腦出血、硬膜外血腫、 硬膜下血腫）案例1 2、神經(jīng)內(nèi)科患者（腦梗塞、缺血缺氧性腦病 ）

3、 3、呼吸系統(tǒng)疾病患者（II型呼衰） 4、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者（酮癥酸中毒、低血 糖）案例2 5、本身眼部疾患患者 肌力 0級 完全測不到肌肉收縮。 1級 有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動作 2級 可以在床上水平移動但不能抵抗重力 作用肢體抬不起來。 3級 可抬起肢體但不能抵抗外力。 4級 可抵抗較弱的外力。 5級 正常人的肌力。 肌力 肌力改變要及時發(fā)現(xiàn)，追究原因。 重點關(guān)注對象：外科術(shù)后病人 長期臥床病人 案例3 老年患者 呼吸系統(tǒng)管理 n觀察呼吸頻率 、深度、狀態(tài) 呼吸24次為呼吸過快，10次為呼吸過緩 異常應(yīng)結(jié)合原發(fā)疾病尋找原因，盡早介入！ 疼痛？發(fā)熱？呼吸抑制？顱內(nèi)壓增高？內(nèi)環(huán)境紊亂 ？ 監(jiān)護儀

4、上呼吸不準確，不能過分依賴SPO2 呼吸系統(tǒng)管理 危重患者特點：術(shù)后疼痛、臥床、意識障礙 、自主咳嗽排痰能力減弱、氣道環(huán)境改變 。 n加強胸部物理療法（翻身、扣背、霧化吸 入、咳嗽、呼吸練習(xí)、體位引流、吸引） 。 呼吸系統(tǒng)管理 保持呼道通暢，有效吸痰 1、無人工氣道吸痰（有效的口腔護理、氣道 濕化、吸痰管潤滑、打開氣道、嚴防缺氧 ） 2、人工氣道建立（意識、前期準備、配合） 3、人工氣道吸痰（氣道濕化） 案例4 循環(huán)系統(tǒng)管理 危重患者的特點：器官功能障礙、代償能力 下降、液體失衡、內(nèi)環(huán)境紊亂 需要量化、精細化的液體管理！ 循環(huán)系統(tǒng)管理 n確定輸液的方式及部位（保留通道、必要 時雙通道） n明確

5、液體的輸入目的及要求，決定輸液速 度先后順序，制定輸液計劃。 n輸液過程中需要定時觀察的內(nèi)容及告知醫(yī) 生的情況 n出入量觀察（每4小時統(tǒng)計，動態(tài)尿量觀察 ） n生命體征觀察 案例5 循環(huán)系統(tǒng)管理 n易被護士忽略的細節(jié)： 1、維持液體避免超過100ml的液體。 2、盡量減少更換微量泵注射器所用的時間。 3、隨時觀察微量泵及輸液泵實際輸入的速度 與計劃速度是否相符。 4、注意止血帶 案例6 營養(yǎng)支持 n重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 n營養(yǎng)方案（腸內(nèi)營養(yǎng)EN、腸外營養(yǎng)PN） 學(xué)會計算熱卡 營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)： 1、口服（床頭抬高防止誤吸） 2、鼻飼（質(zhì)量、速度、溫度、量、床頭抬高 、防止堵管） 3、

6、經(jīng)皮內(nèi)窺境胃/空腸造瘺 營養(yǎng)支持 n腸外營養(yǎng) 1、輸注途徑（小于2周輸注的可選外周靜脈 輸入，注意局部。大于2周的選CVC/PICC ） 2、輸注速度 3、防止感染 心理狀態(tài) n了解病人的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo) 以樹立起其戰(zhàn)勝疾病的信心 n預(yù)防意外事故的發(fā)生 危重病人的預(yù)見性基礎(chǔ)護理 危重病人常見護理并發(fā)癥 n壓瘡 n墜床 n化學(xué)藥物滲漏 n凍傷、燙傷 n跌倒 n角膜干燥潰瘍 n關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足 n非計劃性拔管 危重病人的預(yù)見性護理 n壓瘡的預(yù)見性護理 n加強危險因素評估(壓瘡評估） n翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作 n使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑 n保持皮膚的

7、清潔，患服隨臟隨換 n重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、 氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況 n必要時給予康惠爾減壓貼覆蓋骨突處 n大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥 n加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力 危重病人的預(yù)見性護理 n墜床的預(yù)見性護理 n煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓 及遠端血供 n約束前履行告知程序 n根據(jù)醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評分維持23級 n床旁嚴密監(jiān)護 n床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷 危重病人的預(yù)見性護理 n跌倒的預(yù)見性護理 n進行跌倒評估，確定高危人群，并留陪伴 n認真履行告知義務(wù)，防滑倒標識醒目 n提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、

8、無障礙、 扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜） n加強衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者為完全清醒 時勿下床活動。服用降壓、降糖、利尿等藥物者 指導(dǎo)其遵循“3個3分鐘”生活起居原則 危重病人的預(yù)見性護理 n角膜干燥、潰瘍的預(yù)見性護理 n加強眼部的清潔 n昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥 水或眼膏點眼 n給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼 n給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔 n防止異物入眼 危重病人的預(yù)見性護理 n化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見性護理 n選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺 n長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺 n大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應(yīng) 選用中心靜脈穿刺 n長期化療者，盡量選用

9、經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用留 置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候 n使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確 認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用 n輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴 危重病人的預(yù)見性護理 n凍傷的預(yù)見性護理 n大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁 用冷療。老年、兒童患者慎重冷療 n枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療 n冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應(yīng)用床單或毛巾包裹后 使用 n使用冰枕、冰帽時應(yīng)注意用毛巾保護雙側(cè)耳廓 n使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于30 n使用冷療時應(yīng)加強巡視，注意觀察局部皮膚，班 班交接 危重病人的預(yù)見性護理 n燙傷的預(yù)見性護理 n普通患者水溫調(diào)節(jié)

10、至6070，對危重患者、 嬰幼兒、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用熱部 位感覺麻痹者，水溫應(yīng)調(diào)至50以內(nèi) n熱水袋內(nèi)裝水1/22/3滿為宜，袋外用布袋或毛 巾包裹 n熱水袋不宜直接接觸患者皮膚 n治療部位有金屬移植物者禁用熱療 n使用熱療時，加強巡視，班班交接 危重病人的預(yù)見性護理 n非計劃性拔管的預(yù)見性護理 n妥善固定，標識清楚，班班交接 n風(fēng)險評估，床旁監(jiān)護 n保護性約束 n煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當鎮(zhèn)靜 n機械通氣患者每日評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早 拔管 n心理護理，健康教育 n舒適護理 危重病人的預(yù)見性護理 n導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護理 n嚴格掌握插管指征，每天評估導(dǎo)管留置的必要性

11、 n插管和維護人員加強培訓(xùn) n3個無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管 n保持管路通暢及密閉 n手衛(wèi)生 n標準預(yù)防 n避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管 危重病人的預(yù)見性護理 n中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)見性護理 n遵循正確的插管實踐，即提供最大的無菌屏障 n選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作 n嚴格手衛(wèi)生、標準預(yù)防 n充分的皮膚消毒 n嚴格掌握插管指征，每天評估導(dǎo)管留置的必要性 n定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材 n選用抗菌導(dǎo)管穿刺，緊急置管48小時后拔除 n避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管 危重病人的預(yù)見性護理 n呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)見性護理 n無禁忌癥者床頭抬高30-45度 n每天評估呼吸功

12、能，盡早停用呼吸機 n手衛(wèi)生，標準預(yù)防 n定期使用洗必泰進行口腔護理 n呼吸機管路定期更換，有污染隨時換 n加強氣囊壓力的監(jiān)測，注重氣囊上滯留物清除 n冷凝水要及時傾倒，防止反流 n吸痰時注意無菌操作 護理記錄 n重要性 作為 法庭證據(jù)，以確定有無護理責(zé)任及 責(zé)任大小的依據(jù)，來決定是否賠償及賠償 的多少。 嚴格、規(guī)范、及時 書寫護理 記錄至關(guān)重要！ 護理記錄書寫規(guī)范 n字跡清楚，正規(guī)涂改 n準確、及時、真實 n內(nèi)容簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 n醫(yī)護記錄一致 護理記錄書寫內(nèi)容 n生命體征及病情變化 n治療情況 n用藥情況 n護理過程 護理記錄要求 n生命體征：0.5-1小時次 n病情變化：及時書寫

13、n治療情況：如胸穿、導(dǎo)尿、吸氧、呼吸機等 n用藥情況：用藥時間、滴速、用藥反應(yīng)等 n護理過程：護理觀察情況和治療經(jīng)過 凡是有護囑的，在護理記錄上一定 要有反映！ 護理觀察及操作記錄內(nèi)容 n檢查口腔情況記錄：每日至少一次 n檢查輸液部位皮膚情況（注明輸液部位） ：每日至少一次 n有壓瘡風(fēng)險的皮膚情況，班班交接記錄 n長期臥床的患者，保持肢體功能位及肢體 鍛煉要有記錄 護理觀察及操作記錄內(nèi)容 n翻身、拍背有記錄 n針對疾病的重要健康教育要有記錄 n針對存在安全隱患的安全教育要有記錄并 簽字 n如患者及家屬拒絕治療和護理，應(yīng)有記錄 并簽字 危重病人的轉(zhuǎn)運 n科內(nèi)轉(zhuǎn)運（轉(zhuǎn)床） n科間轉(zhuǎn)運（科與科） n

14、送檢（CT、核磁共振） n院間轉(zhuǎn)運 危重病人的轉(zhuǎn)運安全 n轉(zhuǎn)運決策與知情同意 1、遵醫(yī)囑執(zhí)行 2、轉(zhuǎn)運前應(yīng)將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在 風(fēng)險告知家屬，并征得家屬的知情同意并 簽字。 3、在現(xiàn)有的條件下積極處理后血流 動力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效的氣道開 放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運，但需要 積極外科手術(shù)干預(yù)的急癥，視病情和條件 可積極轉(zhuǎn)運。 危重病人的轉(zhuǎn)運安全 轉(zhuǎn)運前的準備 n病人評估、轉(zhuǎn)運人員評估、轉(zhuǎn)運工具評估 危重病人的轉(zhuǎn)運安全 n轉(zhuǎn)運中 密切觀察生命體征 危重病人的轉(zhuǎn)運安全 n轉(zhuǎn)運交接 n到達接收科室或醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運人員應(yīng)與接 收科室或醫(yī)院負責(zé)接收醫(yī)務(wù)人員進行正式 交接以保持治療護理的連續(xù)性。 n護理交接內(nèi)容：生命體征、神志、瞳孔、 診斷、病情、治療、特殊檢查陽性結(jié)果、 儀器參數(shù)、皮膚、導(dǎo)管、切口敷料、引流 、醫(yī)療護理文書完整性、轉(zhuǎn)運過程有意義 的臨床事件，雙方交接后書面簽字確認。 案例7（科內(nèi)轉(zhuǎn)運） 案例8 （科間轉(zhuǎn)運） 看到這張照片你想到了什么？ 建議 n整體意識、全方位、不能局限于?？?n連續(xù)性觀察與護理 （8小時在崗，24小時責(zé)任制護理） n參與醫(yī)生查房，聽取專科醫(yī)生意見 n無評估、勿操作 謝謝