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1、.,.,頸椎病的鑒別診斷,SMREHA,.,.,相關(guān)概念,癥狀，是病人自覺(jué)有各種異常的痛苦感覺(jué)、或通過(guò)醫(yī)生診察而得知的病態(tài)改變。如頭痛、眩暈等。它是機(jī)體發(fā)生疾病后的表現(xiàn)，是醫(yī)生診察疾病、判斷疾病的客觀標(biāo)志。癥狀與證候是完全不同的概念。證候，簡(jiǎn)稱(chēng)為證，是病因病機(jī)、病位、癥狀、舌診、和脈診的綜合與概括。如表實(shí)證、陰虛證等。它反映了疾病的本質(zhì)，是臨床診斷疾病的結(jié)論。病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的機(jī)理，它即是聯(lián)系證候與癥狀的紐帶，也是證候的核心組成部分。病機(jī)決定了疾病的性質(zhì)。由同一病機(jī)聯(lián)系著的許多癥狀就構(gòu)成了證候。,.,.,頸椎病分類(lèi),根據(jù)受損組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為如下五種類(lèi)型。如果兩種以上類(lèi)型同

2、時(shí)存在，稱(chēng)為“混合型”。,.,.,偏頭痛,偏頭痛的病理生理基礎(chǔ)是顱內(nèi)動(dòng)脈先收縮 ,之后舒張性改變 ,其發(fā)病與5羥色胺代謝紊亂有密切關(guān)系。與局部性頸椎病的鑒別要點(diǎn)是：一種是偏頭痛可以由頸椎病引起，多是由于上段頸椎錯(cuò)位刺激或壓迫枕大神經(jīng)所致。往往在C2、3椎旁后枕部枕大神經(jīng)出口處觸到腫脹的組織，并且壓痛明顯。,.,.,另一種是典型偏頭痛的發(fā)作先兆是視力障礙 ,如出現(xiàn)閃彩、暗點(diǎn)、偏盲、黑朦等 ,一些病人甚至失語(yǔ)、感覺(jué)異常等。先兆期短者幾分鐘 ,長(zhǎng)者半小時(shí) ,伴有血壓升高。之后出現(xiàn)劇烈偏頭痛 ,疼痛常在顳、額、眼眶等處 ,為脹痛、跳痛或血管波動(dòng)性頭痛 ,可伴有惡心、嘔吐、眩暈、汗出、腹痛等等癥狀 ,每

3、次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) ,隨后癥狀消失。偏頭痛可有家族史 ,有人認(rèn)為只限于女性遺傳 ,部分病人在月經(jīng)期前后發(fā)病 ,無(wú)頸部壓痛 ,頸椎X線片一般無(wú)頸椎病體征。局部型頸椎病頸部劇痛 ,放射到枕頂部或肩部 ,頭頸活動(dòng)受限制 ,一側(cè)嚴(yán)重者頭偏向一側(cè) ,因常在早晨起床時(shí)發(fā)病 ,故常被稱(chēng)為落枕 ,或頸扭傷 ,就診時(shí)病人常用手托住下頜以緩解疼痛。檢查可發(fā)現(xiàn)患者頸肌緊張 ,一側(cè)或雙側(cè)有壓痛點(diǎn) ,頭顱活動(dòng)受限。,.,.,雷諾綜合癥,雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)為陣發(fā)性手部蒼白、發(fā)紺、潮紅、遇冷發(fā)作、遇熱緩解。頸椎病可以引起雷諾綜合征。雷諾綜合征的病因甚多 ,除頸椎病外 ：須注意與和職業(yè)有關(guān)的損傷硬皮病等鑒別 注意詢問(wèn)職業(yè)和進(jìn)行系統(tǒng)檢

4、查 ,必要時(shí)拍攝頸椎X線片 ,一般可以鑒別。,.,.,美尼爾病,美尼爾病又稱(chēng)發(fā)作性眩暈 ,是因內(nèi)耳淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過(guò)多或吸收障礙 ,而引起內(nèi)耳迷路積水、內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)膨脹、壓力升高 ,使內(nèi)耳末梢感受器缺氧和變性所致。鑒別要點(diǎn)是：美尼爾病為內(nèi)耳性眩暈 ,多發(fā)于中青年 ,特點(diǎn)是眩暈發(fā)作有規(guī)律性 ,耳鳴程度輕 ,進(jìn)行性耳聾 ,伴有水平性眼球震顫、惡心、嘔吐。椎動(dòng)脈型頸椎病引起的眩暈屬中樞性眩暈 ,伴有頭疼頭暈、耳鳴眼花、記憶力減退 ,一般發(fā)作時(shí)間短暫 ,多與旋頸有關(guān)。,.,.,腦動(dòng)脈硬化,腦動(dòng)脈硬化是中老年人的常見(jiàn)病。頸椎病可合并腦動(dòng)脈硬化 ,尤其是椎基底動(dòng)脈硬化，兩者均可出現(xiàn)頭暈、上肢麻木及病

5、理反射 ,容易誤診。該病與椎動(dòng)脈型頸椎病的鑒別要點(diǎn)如下：腦動(dòng)脈硬化病人往往于40歲以上逐漸出現(xiàn)頭暈、記憶力減退、睡眠障礙 ,癥狀消長(zhǎng)與頸椎活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系。往往伴有全身性動(dòng)脈硬化 ,如眼底動(dòng)脈、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或腎動(dòng)脈硬化的征象；血壓異常 ,特點(diǎn)是舒張壓高 , 收縮壓低；血清總膽固醇含量增高 ,腦血流圖有恒定的缺血性改變。,.,.,肩周炎,肩周炎多為50歲前后發(fā)病 ,尤其多見(jiàn)于男性。鑒別要點(diǎn)如下：肩周炎時(shí)肩關(guān)節(jié)局部因疼痛而使活動(dòng)受限 肩周組織有壓痛、腫脹 ,咳嗽、打噴嚏不誘發(fā)加劇 疼痛多在肩關(guān)節(jié) ,與頸部活動(dòng)無(wú)關(guān)頸神經(jīng)根無(wú)壓痛 ,肩關(guān)節(jié)局部激素封閉多有效。頸椎病一般不影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng) ,激素封閉無(wú)

6、效 ,X線片可見(jiàn)頸椎生理弧度消失 ,頸椎不穩(wěn)。,.,.,胸廓出口綜合癥,胸廓出口綜合癥系由于鎖骨與第1肋骨間隙狹窄 ,引起臂叢和鎖骨上動(dòng)脈受壓所致 ,出現(xiàn)第8頸神經(jīng)、第1胸神經(jīng)和血管功能障礙的表現(xiàn)。鑒別要點(diǎn)如下：胸廓出口綜合癥疼痛多呈針刺樣或燒灼樣可出現(xiàn)典型的臂叢神經(jīng)痛 ,疼痛多從受壓點(diǎn)向患側(cè)頸部、腋下、前臂內(nèi)側(cè)及手部放射。患側(cè)手高舉而不聳肩時(shí) ,鎖骨動(dòng)脈受壓 ,出現(xiàn)手部皮膚變冷、蒼白 ,甚至出現(xiàn)典型的雷諾現(xiàn)象。,.,.,腕管綜合癥,腕管綜合癥是指由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓迫 ,而導(dǎo)致手指麻木、疼痛和雷諾現(xiàn)象。本病與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別要點(diǎn)如下：本病與掌腕過(guò)度背屈有關(guān) ,如洗衣、揉面 ,突出癥狀

7、是麻木 ,一般限于橈側(cè)3個(gè)手指 ,幾乎所有病人在夜間發(fā)作或加劇 ,影響睡眠 ,腕管韌帶加壓實(shí)驗(yàn)( 手指壓迫或叩診錘叩打腕橫韌帶近側(cè)緣 )陽(yáng)性 腕關(guān)節(jié)背屈試驗(yàn)陽(yáng)性 頸神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)陰性 頸椎X線片無(wú)異常。神經(jīng)根型頸椎病往往出現(xiàn)手指或上臂持續(xù)麻木 ,頸神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性 ,頸椎X線片可見(jiàn)椎節(jié)不穩(wěn)、頸椎生理曲線變異、椎間孔狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生等改變。,.,.,肋間神經(jīng)痛,肋間神經(jīng)痛多為病毒感染( 如帶狀皰疹病毒感染 ) 、毒素和機(jī)械損傷等原因引起 ?？筛鶕?jù)下列特點(diǎn)與頸椎病相鑒別：本病多有上呼吸道感染史 ,胸痛與呼吸有關(guān) 有時(shí)伴有束帶感和相應(yīng)區(qū)域的感覺(jué)過(guò)敏 但與頸部活動(dòng)無(wú)關(guān) 有時(shí)可與

8、帶狀皰疹的皮損同時(shí)出現(xiàn) ,肋間神經(jīng)阻滯治療有效。,.,.,脊髓空洞癥,脊髓空洞癥的重要特點(diǎn)是在頸胸神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)痛覺(jué)感覺(jué)障礙 ,而觸覺(jué)正常的感覺(jué)分離現(xiàn)象。脊髓型、神經(jīng)根型頸椎病亦可出現(xiàn)不典型的分離性感覺(jué)障礙。鑒別要點(diǎn)如下：神經(jīng)根型頸椎病出現(xiàn)的痛、 溫覺(jué)障礙多為不完全性缺失 ,即不能辨別差別較小的溫度 ,但可辨別較大的溫度改變；典型的脊髓空洞癥的溫度障礙則多為完全性缺失 ,任何溫度差別均難辨別；神經(jīng)根型頸椎病的感覺(jué)障礙表現(xiàn)在皮膚淺層 ,而深層痛覺(jué)受損輕微 ,針刺皮膚感覺(jué)明顯障礙 ,用于捏壓深層則痛覺(jué)存在或輕微減退；脊髓空洞癥則為深淺痛覺(jué)平行消失。,.,.,進(jìn)行性脊肌萎縮癥,進(jìn)行性脊肌萎縮癥的病理

9、損害以脊髓前角細(xì)胞變性為主 ,首先出現(xiàn)一側(cè)手大小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮 ,并逐步波及到對(duì)側(cè)手部至肩背部、頸部和軀干等肌肉 ,以后下肢肌肉也受損。本病可與頸椎病手部肌肉或上臂肌肉萎縮相混淆。鑒別要點(diǎn)如下：進(jìn)行性脊肌萎縮受累肌群常有肌束顫動(dòng),但無(wú)頸部僵硬,頸椎X線檢查正常 ,如有下肢癱瘓應(yīng)為遲緩性癱瘓 ,萎縮的肌肉出現(xiàn)高振幅電位及同步電位；而頸椎病出現(xiàn)的下肢癱瘓多為痙攣性癱瘓 ,可有病理反射；頸椎病萎縮的肌肉可出現(xiàn)去神經(jīng)電位和多相電位。,.,.,椎管內(nèi)腫瘤,椎管內(nèi)腫瘤包括髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤 ,后者包括硬膜內(nèi)及硬膜外腫瘤。脊髓型頸椎病是髓外壓迫 ,與髓外腫瘤的鑒別很重要。鑒別要點(diǎn)如下：髓外腫瘤一般起病緩

10、慢 ,但進(jìn)行性發(fā)展；頸椎病往往初期癥狀可緩解。頸椎X線檢查 ,髓外腫瘤椎板蒂間距離加寬 ,可見(jiàn)啞鈴性神經(jīng)纖維瘤及椎間孔擴(kuò)大 ,椎體后緣呈弧行壓迫和硬化；如為惡性腫瘤則有骨質(zhì)破壞 ,骨髓碘油造影可呈粗大梳齒或口狀表現(xiàn)。頸椎病病人則椎間孔縮小 ,椎體緣骨贅呈唇狀 ,如為多發(fā)性橫貫性后緣骨贅 ,則脊髓造影可呈“洗衣板”樣凸凹起伏。仍難分辨者需作 CT 或 MRI 檢查。,.,.,多發(fā)性硬化,多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)中有散在性脫髓鞘改變 病程中有反復(fù)緩解及復(fù)發(fā)史 ,并且每次受累部位可不一樣 ,以視神經(jīng)脊髓及腦干受累較多見(jiàn) ,真正的原因尚不明確 ,近年來(lái)研究認(rèn)為屬自身免疫性疾病。該病可有下肢上運(yùn)動(dòng)神

11、經(jīng)元性癱瘓 ,頸髓受害時(shí)可出現(xiàn)不整齊的感覺(jué)缺失平面、視覺(jué)障礙及上肢共濟(jì)失調(diào)障礙。,.,.,多發(fā)性硬化,該病與神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病的鑒別要點(diǎn)如下：該病主要侵犯中青年人 ,有統(tǒng)計(jì) 2/3的病例發(fā)生于2040歲之間；本病可從病史中追詢出有緩解和復(fù)發(fā)的波動(dòng)性病程 ,開(kāi)始有脊髓損害 ,有所緩解后 ,有的出現(xiàn)視力障礙或腦干強(qiáng)直性發(fā)作等癥候。對(duì)于初次發(fā)病 ,診斷可能有困難。本病在某一時(shí)期 ,可有感覺(jué)異常 ,如一側(cè)肢體麻木或有蟻行感 ,類(lèi)似神經(jīng)根性頸椎病 ,但缺乏典型的根痛表現(xiàn) ,頸椎X線片正常。 對(duì)鑒別有困難者應(yīng)作 CT 及 MRI 檢查。,.,.,頸椎隱裂,頸椎隱裂為先天性變異 ,脊柱隱裂最常見(jiàn)于骶腰椎

12、 ,其次為胸椎 ,頸椎隱裂較少見(jiàn) ,但極易與頸椎病相混。鑒別要點(diǎn)為：本病以自主神經(jīng)功能紊亂較為突出可有類(lèi)似脊髓空洞癥的癥狀 ,如手部營(yíng)養(yǎng)障礙及分離性感覺(jué)障礙。在正位X線片上如見(jiàn)椎弓未閉合即可確診為頸椎隱裂。,.,.,強(qiáng)直性脊椎炎,強(qiáng)直性脊椎炎多先侵犯骶髂關(guān)節(jié) ,上行發(fā)展至腰、胸、頸椎。頸椎受累后可引致頸痛、頸僵板 , 只要注意頸椎以外的全身表現(xiàn) ,不難與頸椎病相鑒別。但若病變局限在頸椎 ,則甚易相混 ,可根據(jù)下述檢查排除：多次檢查無(wú)全身癥狀 ,血沉正常；X線檢查可見(jiàn)頸椎病骨橋形成且僅限于兩個(gè)椎體之間 ,以 椎間盤(pán)為中心 ,該椎間隙有狹窄。強(qiáng)直性脊椎炎呈竹節(jié)樣且病變較廣泛 ,絕不會(huì)表現(xiàn)在兩個(gè)椎體之間 , 可有小關(guān)節(jié)改變 ,椎間隙不狹窄。,.,.,頸椎結(jié)核,頸椎結(jié)核根據(jù)頸椎表現(xiàn)有時(shí)與頸椎病難區(qū)別 。但根據(jù)頸椎結(jié)核特點(diǎn)則易鑒別：該病多有低燒、虛弱等全身性表現(xiàn) 血沉快；X線片可見(jiàn)椎體破壞及椎間隙消失 ,有的同時(shí)有冷膿腫。,.,.,總結(jié),在臨床上，疾病是千變?nèi)f化的，癥狀表現(xiàn)也是錯(cuò)綜復(fù)雜的。只有認(rèn)真研究各種常見(jiàn)癥狀、證候和病機(jī)，才能對(duì)不同病證而出現(xiàn)的相同癥狀加以鑒別。癥狀鑒別是從相類(lèi)似的癥狀中，研究疾病不同的病因病機(jī)，以探求疾病的本質(zhì)，這是正確進(jìn)行辨證論治的關(guān)鍵步驟。因此，癥狀的鑒別，是疾病與證候診斷中的重要環(huán)節(jié)之一，也是治療疾病的關(guān)鍵。,.,.,