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1、深靜脈血栓 知識介紹和預防護理,婦： 2017-07-11,主要內(nèi)容,概況及相關概念,1,臨床表現(xiàn)及后果,2,影響血栓形成的因素,3,預防及護理,4,靜脈血栓是人類“無聲的殺手”,在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢。,在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1和0.5。,80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現(xiàn)的；70以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。,實際情況,1,美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE,3,DVT導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發(fā)

2、生DVT。,2,患DVT后，3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。,相關概念,深靜脈血栓,是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病,靜脈血栓栓塞癥,包括深靜脈血栓形成DVT及肺栓塞PE,肺動脈栓塞,是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)常見的栓子是血栓,VTE,PE,DVT,下肢深靜脈血栓為LDVT,LDVT的臨床癥狀,DVT經(jīng)常是無癥狀的,臨,床,癥,狀,小腿痛或觸痛，或者兩者兼具,腫脹，遠端DVT膝關節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝,皮膚溫度升高,淺靜脈擴張,,Company Log

3、o,LDVT的臨床分型-解剖部位分型,中央型：即髂股靜脈血栓形成。 起病急聚，下肢明顯腫脹，患側髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫均升高。左側發(fā)病多于右側。 周圍型：股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。 局限于股靜脈的血栓形成，主要特征為大腿腫痛，由于髂股靜脈通暢，故下肢腫脹往往并不嚴重。 局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關節(jié)過度背曲試驗可致小腿劇痛。 混合型：股白腫、股青腫。,LDVT的臨床分型-臨床病程演變分型,隨著病程的延長從急性期逐漸進入慢性期。根據(jù)病程可以分為以下四型: 1閉塞型：疾病早

4、期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以下肢明顯腫脹和脹痛為特點，伴有廣泛的淺靜脈擴張，一般無小腿營養(yǎng)障礙性改變。 2 部分再通型：病程中期，深靜脈部分再通。此時，肢體腫脹與脹痛減輕，但淺靜脈擴張更明顯或更曲張，可有小腿遠端色素沉著出現(xiàn)。 3 再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但活動后加重，明顯的前靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛的色素沉著和慢性復發(fā)性潰瘍。 4 再發(fā)型：在已再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成。,DVT的后果,DVT,解決,永久性的,栓子,慢性靜脈功能不全,PE,肺栓塞,CVI,未作預防或 預防措施不力,Company Logo,因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血

5、流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。,DVT的后果慢性靜脈功能不全,股白腫 股青腫,為急性深靜脈血栓形成最嚴重的類型。無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成，只要血栓伸展至患肢的大部分或整個靜脈系統(tǒng)，尤其是股深靜脈，使下肢靜脈處于嚴重的回流障礙，此時必然伴以股動脈痙攣，即為股青腫。起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動脈波動明顯減弱或消失。全身反應明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽,由于血栓形成迅速而廣泛

6、，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為股白腫,,Company Logo,DVT的后果肺栓塞,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,為何形成血凝塊-Virchow三聯(lián)征,血流淤滯 血液循環(huán)流速減慢.常發(fā)生在術中和術后的臥床時間 血管壁損傷 發(fā)生在手術肢的操作過程中如全膝或全髖成型術中,會扭折血管 靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷 凝血功能改變 術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結被激活都導致了血液的高凝狀

7、態(tài)。,VTE基于病因學的危險因素-血流淤滯,血流淤滯,血管壁損傷,凝血功能改變,年齡40歲 慢性心力衰竭 制動 腹腔鏡手術 下肢骨折 惡性腫瘤 肥胖 癱瘓 妊娠 既往發(fā)生DVT 休克 腹部/盆腔腫瘤 靜脈曲張,VTE基于病因學的危險因素-血管壁損傷,血流郁滯,血管壁損傷,凝血功能改變,中心靜脈血管通路 感染相關內(nèi)皮損傷 骨折 低氧 靜脈用藥 靜脈注射刺激性藥物 起搏器導線 手術 創(chuàng)傷 靜脈擴張,VTE基于病因學的危險因素-凝血功能改變,血流郁滯,血管壁損傷,凝血功能改變,年齡40歲 麻醉 脫水 DIC彌散性血管內(nèi)凝血 使用肝素 血小板減少 激素治療 高纖維蛋白原血癥 IBD炎癥性腸病 惡性腫瘤

8、 真性紅細胞增多癥 妊娠或產(chǎn)后 遺傳性或獲得性疾病 高凝狀態(tài),VTE危險性鑒別和控制,VTE危險性鑒別和處理 不僅著眼于冰山一角,危險因素：治療相關,危險因素：患者相關,慢性危險因素：遺傳性和獲得性,VTE的危險因素-治療相關,臥床休息 放療 中心靜脈導管 入住ICU(長期) 經(jīng)靜脈內(nèi)治療 手術(大手術，普通手術或腹腔鏡手術),麻醉(全麻) 化療 雌激素治療或HRT 肝素導致的血小板減少 靜脈注射 起搏器置入,治療相關,VTE的危險因素-患者相關,靜脈內(nèi)藥物濫用 肥胖 妊娠或產(chǎn)后 休克 吸煙 全身感染/敗血癥 創(chuàng)傷(下肢、髖關節(jié)、盆腔骨折),航空旅行 急性充血性心衰 急性心肌梗塞 急性呼吸衰竭

9、 脫水 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 體溫過低 制動,患者相關,VTE的慢性危險因素-遺傳性和獲得性,炎性風濕病 惡性腫瘤 骨髓增生性疾病 癱瘓 真性紅細胞增多癥 既往發(fā)生VTE 靜脈曲張 靜脈機能不全,年齡 自身免疫性疾病 CHF II-IV級 終末期腎病 種族 家族史 高纖維蛋白原血癥 遺傳性高凝狀態(tài),遺傳性和獲得性,風險評估,風險評估,為了幫助臨床醫(yī)生和護理人員鑒別發(fā)生的危險性，許多學者致力于風險評估工具的研究，通過文獻檢索，發(fā)現(xiàn)目前有關的風險評估表有多種，主要由國外的學者制定，其中大部分由臨床醫(yī)生制定，只有兩種量表是由護理人員制定的，即 制定的量表和醫(yī)學中心血栓評估表 Autar DVT

10、風險評估量表,評估的時機,高風險人群入院24h內(nèi) 手術后患者 15分患者根據(jù)活動內(nèi)容的改變隨時評 估（至少每3天一次） 14分者每周評估一次,防 微 杜 漸 下肢深靜脈血栓的預防和護理,LDVT的預防和護理-成因的預防和護理,促進血液 回流,避免血管內(nèi) 膜的損傷,防止血液的 高凝狀態(tài),促進血液回流,體位,肌體肌肉電刺激,足底泵,活動,彈力襪,間斷充氣加壓,活動-踝泵運動,踝泵：主動屈伸踝關節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖 （ “背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”讓腳尖向下），注意要在最

11、大位置保持5-10 秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復地屈伸踝關節(jié)，每小時至少練習10 次,踝泵訓練,,背伸將腳指向上朝腿部彎曲,跖屈-將腳趾向下朝足底屈曲,體位-抬高下肢,抬高下肢20一30度，膝關節(jié)屈曲5度 目的：保護護膝關節(jié)運動功能和利于患肢血液回流，預防水腫。 要求:患肢遠端足尖應高于心臟水平,梯度加壓彈力襪 (GCS),安全簡便、費用低廉， 一線方案 有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉 梯度壓力形式為18、14、 8、 10、 8 mmHg，對增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實，與基礎值相比血流增加了138%,彈力襪,,Company Logo,間斷充

12、氣加壓,最佳的壓力梯度是 踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿 20 mmHg 使血流速度增加240% 可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機械刺激使得內(nèi)皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原所致,氣壓治療 禁忌癥,絕對禁忌癥： 進展性的末梢閉塞性動脈疾病 嚴重的神經(jīng)病變（糖尿病，.） 充血性心力衰竭 膿毒性靜脈炎 血栓性靜脈炎 相對禁忌癥 滲出性皮炎 壓力襪或壓力帶材料不適應 腿部皮膚敏感性異常 周圍神經(jīng)病變 早期的慢性多關節(jié)炎,避免血管內(nèi)膜的損傷,提高靜脈穿刺技能 減少和避免下肢靜脈的穿刺 減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。 避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物 持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時 造影劑使

13、用注意事項,防止血液的高凝狀態(tài),化驗檢查：出凝血時間，D-二聚體 靜脈補液：補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質 平衡，防止血液濃縮。 平衡膳食：選擇清淡低脂食品，新鮮蔬菜和水果均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進血液循環(huán)，改變血粘稠度； 每日飲水量1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮。 藥物預防：目前證明對于高危手術患者應用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時不增加術中出血傾向 另常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐、 低劑量普通肝素、低分子肝素。,D-二聚體,交聯(lián)纖溶蛋白降解產(chǎn)物，診斷的敏感性很高，但特異性不強，因心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高 其意義在于小于500者提示無急性肺栓塞存在，有排除診斷的價值,速碧林 法安明,低分子肝素鈣 達肝素鈉注射液 注射注意事項 10s-30s-30s,謝謝,