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1、同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)的治療,林 凌,同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診斷,T3？ T4？ M1a？ 多原發(fā)肺癌？ 肺外腫瘤的多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？ 病史、體檢、及全身系統(tǒng)性的檢查可鑒別診斷。 其他良性病變？ 病史（eg.感染中毒表現(xiàn)）、職業(yè)接觸史（eg.矽肺）、體檢、影像學(xué)特征及一些特異性的感染性標(biāo)志物（G試驗(yàn)、T-spot等）的檢查可助鑒別診斷。,多原發(fā)性肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),Martini and Melamed 病理類型不同 病理類型相同但亞型不同，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 相似的病理類型，但有各自獨(dú)立的生發(fā)灶 相似的病理類型，但在介于病灶間的區(qū)域及縱隔淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移且全身無肺外病灶。,Antaki 病理類型不同 有相同的病理類

2、型，且符合以下2點(diǎn)以上 解剖位置不同（段，葉，左右側(cè)） 有相互獨(dú)立的癌前病變灶 無肺外的轉(zhuǎn)移灶 無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 DNA的倍數(shù)性不同,診斷標(biāo)準(zhǔn)都以獲得病理為先決條件，有的甚至需要完整切除結(jié)節(jié)才能明確。用于臨床的術(shù)前決策意義有限。主要用于切除后的預(yù)后判斷。,臨床面對的決策問題,有無手術(shù)指征？ 適宜的手術(shù)范圍？,決策的關(guān)鍵,結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征 術(shù)前的N 分期,病例A,病例B,2011 年IASLC/ATS /ERS 肺腺癌分類,浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生5 mm（AAH） 原位腺癌( 3 cm 以前的細(xì)支氣管肺泡癌)（AIS） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸潤性腺癌( 3 cm 貼壁為

3、主型腫瘤，浸潤灶5 mm)（MIA） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸潤性腺癌 貼壁為主型( 以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實(shí)性為主型伴黏液產(chǎn)生 浸潤性腺癌變型 浸潤性黏液腺癌( 以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒型( 低度和高度) 腸型,純GGO 或含GGO成分,AAH、AIS、MIA的特點(diǎn),HRCT中表現(xiàn)為純GGO或GGO%50% PET-CT中的SUVMAX值與浸潤性呈正相關(guān)，當(dāng)最大徑1cm時(shí)SUVMAX值常為0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 切除后100%治愈,文獻(xiàn)證據(jù)： 1.HRCT的二維平掃中GGO%50%切除后5y的腫瘤特

4、異性生存率100% Nakayama H, Yamada K, Saito H, et al. Sublobar resection for patients with peripheral small adenocarcinomas of the lung: surgical outcome is associated with features on computed tomographic imagingJ. The Annals of thoracic surgery, 2007, 84(5): 1675-1679. 2.1cm的病灶中只要有GGO成分就無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且切除后治愈率100

5、% Shi C L, Zhang X Y, Han B H, et al. A clinicopathological study of resected non-small cell lung cancers 2 cm or less in diameter: a prognostic assessmentJ. Medical Oncology, 2011, 28(4): 1441-1446. 3.=1.5cm的病灶且HRCT表現(xiàn)以GGO為主，亞肺葉切除后的治愈率100% Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long-term prognosis of

6、video-assisted limited surgery for early lung cancerJ. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2010, 37(2): 456-460.,HRCT表現(xiàn)為純GGO的手術(shù)指征,生長緩慢,常以年計(jì)，即使生長中出現(xiàn)實(shí)性成分，只要實(shí)性部分1cm才預(yù)示會(huì)增大 Hiramatsu M, Inagaki T, Inagaki T, et al. Pulmonary Ground-Glass Opacity (GGO) LesionsLarge Size and a History of Lung Canc

7、er are Risk Factors for GrowthJ. Journal of Thoracic Oncology, 2008, 3(11): 1245-1250. NCCN 2014,最大徑 1cm的純GGO才有手術(shù)指征,肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)分類,早期病灶類（同時(shí)滿足） 腫瘤最大徑3 cm HRCT中表現(xiàn)為純GGO或 GGO%50%,非早期病灶類,純早期病灶組合,純非早期病灶組合,早期病灶 + 非早期病灶,純早期病灶組合的治療結(jié)果,純早期病灶組合的治療原則,多原發(fā)可能性極大，不是IV期病變，多見于亞裔人群。 同期多發(fā)的純GGO最大徑均1cm可以隨訪 解剖性切除主病灶（有浸潤性可能的病灶）

8、段切的標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)滿足）： 最大徑2cm 據(jù)段間平面距離腫瘤最大徑 術(shù)中冰凍提示段間及肺葉淋巴結(jié)陰性 楔形切除可探及的同側(cè)混合型GGO與純GGO 對于同側(cè)深部不可探及的純GGO或?qū)?cè)小的純GGO隨訪為主，不必同期手術(shù)切除,N分期對非純早期病灶組合的影響,5y-OS pN0: 51.4%（n=44） pN+: 15.4%（n=54） P=0.01,Trousse 2007 125例 Martini and Melamed標(biāo)準(zhǔn) 除外了類癌與BAC及同一段內(nèi)的結(jié)節(jié),N分期對非純早期病灶組合的影響,非純早期病灶組合的治療原則,術(shù)前的N分期是決定手術(shù)的關(guān)鍵，N2(+)無手術(shù)指征 術(shù)前N分期的診斷 CTPET-CTEBUS-TBNA縱隔鏡 病人情況允許就同期手術(shù)解剖性切除 段切的標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)滿足）： 最大徑2cm 據(jù)段間平面距離腫瘤最大徑 術(shù)中冰凍提示段間(13#)及肺葉(12#)淋巴結(jié)陰性 盡可能避免全肺切除,非純早期病灶組合的預(yù)后 取決于分期最差的病灶,