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1、難治性心力衰竭的CRRT治療 CRRT treatment of refractory heart failure,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 十三區(qū) 心血管內(nèi)科 陳鷺,心力衰竭(heart failure，HF),由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、疲乏、液體潴留等。,心力衰竭分期Stage of heart failure,A期：有發(fā)生心力衰竭的高危險(xiǎn)因素但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)。 B期：有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無(wú)心衰表現(xiàn)。 C期：目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類(lèi)。 D期：即難治性終末期心力衰竭。盡管

2、采用了優(yōu)化的藥物治療，病人癥狀仍未得到改善或迅速?gòu)?fù)發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)即有癥狀，不能完成日常活動(dòng)，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長(zhǎng)住院接受強(qiáng)化治療。,心力衰竭的理論Theory of heart failure,難治性心力衰竭治療 Treatment of refractory heart failure,1.藥物治療 2.心臟同步化治療（CRT） 3.外科心室重建技術(shù) 4.機(jī)械輔助循環(huán)支持MCS 5.心臟移植 6.干細(xì)胞移植 7.CRRT治療 8.基因治療等,連續(xù)腎臟替代療法 continuous renal replacement therapy,連續(xù)腎臟替代療法（CR

3、RT）。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過(guò)。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。,連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）,目前CRRT包括： 連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH) 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH) 動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF) 連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) 連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)靜

4、脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP),是模仿腎小球的濾過(guò)和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒(méi)有腎小管的重吸收功能。 治療過(guò)程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分 相似的液體，來(lái)替代腎小管的功能。,血液濾過(guò) Hemofiltration，HF,包括血液濾過(guò)機(jī)、血液濾過(guò)器、管路及置換液。,工作原理 working principle,血液濾過(guò)是應(yīng)用高通量濾過(guò)器及對(duì)流原理，利用患者自身動(dòng)靜脈壓力差或血泵作動(dòng)力，將患者血液引入具有良好通透性的血液濾過(guò)器中，血漿中除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，體內(nèi)存貯過(guò)多的水分及大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出，以達(dá)到清除潴留于血中過(guò)多的水分和排除體內(nèi)廢物的目的。,血液濾過(guò)的特點(diǎn),對(duì)

5、中、大分子物質(zhì)的清除均優(yōu)于HD，對(duì)小分子物質(zhì)的清除則較常規(guī)HD差。 等張性脫水，血漿滲透濃度不降低，對(duì)有效循環(huán)血容量影響小。 低血壓和失衡綜合癥發(fā)生率比HD少。 血壓保持穩(wěn)定。 持續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過(guò)，HF在很短時(shí)間內(nèi)清除大量水分。,血液濾過(guò)的特點(diǎn),超濾液中丟失一定量氨基酸、蛋白質(zhì)和體內(nèi)有用的生物活性物質(zhì)。 HF能改善患者的抗氧化能力。 HF使用的高分子聚合物膜均有較好的生物相容性。,血液濾過(guò)的適應(yīng)癥,頑固性高血壓 常規(guī)HD不能控制的體液過(guò)多 易發(fā)生低血壓和失衡綜合癥者 高血容量性心力衰竭 維持性HD患者合并有高磷血癥、繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥性心包炎及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變,血液濾過(guò)

6、的適應(yīng)癥,肝昏迷； 中大分子毒物中毒； 預(yù)防慢性腎功衰患者接受線(xiàn)造影劑所致腎功能惡化。,血液濾過(guò)的副作用,丟失綜合癥 氨基酸 4-6g/5h 蛋白質(zhì) 19g左右/5h 生物活性物質(zhì) 技術(shù)并發(fā)癥 熱源反應(yīng),血液透析濾過(guò)Hemodiafiltration HDF,是通過(guò)模擬人體腎臟的溶質(zhì)清除，提供最佳的腎臟替代療法。 是HD與HF的聯(lián)合應(yīng)用，兼有兩者的優(yōu)點(diǎn)。是利用高通量血液濾過(guò)器進(jìn)行透析的同時(shí)經(jīng)機(jī)器設(shè)置的補(bǔ)液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入大量置換液。 HDF采用高通透性的濾膜，其特性與腎小球基底膜相似，因此可以清除體內(nèi)的大、中、小分子毒素，它對(duì)中分子物體的清除優(yōu)于血液透析。 為了得到對(duì)尿素氮溶質(zhì)的最大清除而結(jié)

7、合使用彌散和對(duì)流兩種機(jī)制。,HD、HF與HDF的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,HD、HF與HDF的清除效果,置換液一方面作為清除物質(zhì)的載體，將體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物加以清除，另一方面通過(guò)置換液可以補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的物質(zhì)，如:碳酸氫鹽、鈣、鎂等，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 。 清除心力衰竭患者身體中多余的體液，迅速糾正水儲(chǔ)留，降低后負(fù)荷，改善循環(huán)。 清除大量水分后，血漿白蛋白濃度相對(duì)升高，有利于周?chē)M織水分進(jìn)入血管內(nèi)，減輕水腫。,CRRT治療難治性心力衰竭機(jī)理,CRRT治療難治性心力衰竭機(jī)理,降低心力衰竭患者的炎癥細(xì)胞因子水平。 改善心功能，降低慢性重度心衰患者血清CRP 和 NT-proBNP 的水平，可能在一定程度上干預(yù)慢性重度心衰的發(fā)展并改善患者心功能及其預(yù)后，是臨床上治療慢性重度心力衰竭的有效方法。,要通過(guò)綜合手段治療！,