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1、1 常見(jiàn)急危重癥 的快速評(píng)估與 處理 5 急診病人的特點(diǎn) 誰(shuí)最 急？ n AMI n 感冒 n 消化道大出血 n 宮外孕 n 腳扭傷 6 人們永遠(yuǎn)認(rèn)為： 發(fā)生在自己身上的疾病是最發(fā)生在自己身上的疾病是最 重、最急的重、最急的 n 近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛 盾層出不窮，醫(yī)療糾紛時(shí)常困擾著醫(yī)務(wù)人 員 n 醫(yī)生、護(hù)士被患方毆打致傷、致殘甚至致 死的惡性刑事案件不時(shí)見(jiàn)諸于報(bào)紙和媒體 對(duì)急診病人的定義的理對(duì)急診病人的定義的理 解解 2 3 1獨(dú)立區(qū) 獨(dú)立區(qū) 獨(dú)立區(qū) 不完全統(tǒng)一區(qū) 完全認(rèn)同區(qū) 不完全統(tǒng)一區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū) 病人 醫(yī)生 社會(huì) 9 急診病人的特點(diǎn) 病情復(fù)雜 n 危重 n 緊急 n 涉及

2、面廣 n 沒(méi)有經(jīng)過(guò)分診，潛在的危險(xiǎn)多 10 急診病人的特點(diǎn) 需求強(qiáng)烈 /期望 值高 需求 K病程 -1 期望值 K需求 11 n 急危重癥通常指病人的臟器功能不全 或衰竭，包括 “六衰 ”；衰竭的臟器數(shù) 目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上 稱(chēng) “多臟器功能衰竭 ”），而最危重的 情況莫過(guò)于心跳驟停。 1、中樞神經(jīng)功能衰竭： n如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦 挫裂傷、腦死亡等。 12 n 2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭， 最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織 灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的 一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為 創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心 源性、過(guò)

3、敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等 類(lèi)型。 13 n 3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼 吸衰竭，根據(jù)血?dú)?分析結(jié)果又可分為 型呼衰（單純低 氧血癥）、 型呼 衰（同時(shí)伴有二氧 化碳潴留）。 n 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（ 肺水腫表現(xiàn)）、慢 性右心衰竭、全心 衰竭和泵衰竭（心 源性休克）等。 14 n 5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性 肝硬化。 n 6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰 竭（后者又稱(chēng)為 “尿毒癥 ”）。 15 7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn) n A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 n 常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或?R梗阻 n B. Bleedi

4、ng 大出血與休克 n 短時(shí)間內(nèi)急性出血量 800ml n C. C1： n Cardiopalmus 心悸 OR C2 ： n Coma 昏迷 n D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 n 心臟停搏時(shí)間不超過(guò) 8 10分鐘 16 急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn) 重要生 命體征 （ T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S） 17 n 通過(guò)對(duì)生命體征的重點(diǎn)體格檢查，來(lái) 快速評(píng)估病人是否屬于急危重癥及其 程度 T、 P、 R、 BP C、 A、 U、 S n 1、體溫（ T）： 正常值為 36 37 ； 體溫超過(guò) 37 稱(chēng)為發(fā)熱； 低于 35 稱(chēng)為低體溫。 18 n 2、脈搏（ P）：

5、正常 60100次 /分、有力； 同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力， 未聞及雜音。 n 3、呼吸（ R）： 正常 14 28次 /分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞 及干濕羅音。 19 n 4、血壓（ BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈 壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的 可能性； 而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱(chēng)之為 高血壓。 20 n5、神志（ C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休 克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將 發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期

6、都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分 為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏 迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反 應(yīng)）三種程度。 21 n 6、瞳孔（ A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì) 光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮 小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小 為腦疝形成。 n 7、尿量（ U）： 正常 30ml/h；如果小于 25ml/h稱(chēng)為 尿少、小于 5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了 脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 22 n 8、皮膚黏膜（ S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性 或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)

7、能障礙， 提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝 血）。 23 急危重癥的 處理 24 急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn) n 突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變 n 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因（ 先救 命，再治病 ） n 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分 奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀(guān)念，趕在 “時(shí)間窗 ”內(nèi)盡快 實(shí)施目標(biāo)治療 n 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必 須全身綜合分析和支持治療 25 1、最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策 n 對(duì) 有 生命危險(xiǎn)的急 癥者，必須先 “開(kāi) 槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”，即 ： 判斷、但暫不診斷 對(duì)癥、但暫不對(duì)因 救命、但暫不治病 n 治病 ? 救人 26 患者病情按輕重緩急分為五類(lèi) (

8、 critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5 10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施 30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 30分鐘至分鐘至 1小時(shí)予急診處理小時(shí)予急診處理 可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況 適當(dāng)延時(shí)給予診治適當(dāng)延時(shí)給予診治 ( fatal patient ) 刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有 生命危險(xiǎn)急癥者 暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 27 （ 1

9、）先 “開(kāi)槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ n A、呼吸困難（ Asphyxia） 端坐體位 立即開(kāi)放氣道 給予有效吸氧 28 （ 2）先 “開(kāi)槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ n B、大出血（ Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 29 （ 3）先 “開(kāi)槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ n C1、心悸（ Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路 30 （ 4）先 “開(kāi)槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ nC2、昏迷（ Coma） 開(kāi)放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路 31 （ 5）先 “開(kāi)槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ nD、瀕死狀態(tài)（ Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊

10、除顫 +復(fù)蘇藥物 32 n 2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥： n體位 仰臥、側(cè)臥或端坐位 n開(kāi)放氣道 保持呼吸道暢通 n有效吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩 n建立靜脈通路 應(yīng)通暢可靠 n糾正水電酸鹼失衡 酌情靜脈輸液（多選 平衡鹽液和糖水） 33 n 常見(jiàn)的水電酸堿失衡類(lèi)型： 水失衡 n 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不 足（各種休克都可引起），或者相反為水中 毒（稀釋性低血鈉）、血容量過(guò)多（急性腎 功能衰竭、急性左心衰竭）； 電解質(zhì)失衡 n如低 /高鈉血癥、低 /高鉀血癥、低血鈣、低 血鎂等； 酸堿失衡 n如代謝性酸 /堿中毒、呼吸性酸 /堿中毒、混 合性酸中毒 34 n 3、廣義

11、的 ABCD急救流程 適用于任何急危重癥 n A.判斷 +氣道 快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道 n B.呼吸 給氧 + 人工呼吸 n C.循環(huán) 心臟 + 血管 + 血液 n D.評(píng)估 搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征 35 A 第一步 n 判斷 (貫穿 ) Assessment 是否昏迷？ n 開(kāi)放氣道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即開(kāi)放氣道 第二 步 呼 吸 Breathin g n有效吸 氧 n人工呼 吸 第三步 循 環(huán) Circulatio n n 心臟 （心 率、心律） n 血管 （有 無(wú)出血） n 血液 （量 和質(zhì)） 第四步 評(píng) 價(jià) Diagnos

12、e s n 生命八 征 n 心電監(jiān) 護(hù) n 脈氧飽 和度 B C D 萬(wàn)用的急診施救措施與流程 36 n 4、狹義的 ABCD急救流程：僅適用于 心肺復(fù)蘇 A 判斷 +氣道：徒手開(kāi)放氣道 B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 D 電擊除顫 +復(fù)蘇藥物（高級(jí)） 37 n5、現(xiàn)場(chǎng)急救 “七大 ”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本 功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手 能力。具體包括兩大類(lèi)基本操作技 能，涉及到 心肺復(fù)蘇有 3項(xiàng) ，涉及到 創(chuàng)傷急救有 4項(xiàng) ，它們分別是： 38 n （ 1）基礎(chǔ)生命支持（ BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有 3 項(xiàng)技術(shù) n 徒手心肺復(fù)蘇 C

13、 A - B n 電擊除顫（及心電圖識(shí)別） n 復(fù)蘇藥物（及氣管插管） 39 n （ 2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（ BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱(chēng)之為外傷的四大急救基本技術(shù) n 止血 n 包扎 n 固定 n 搬運(yùn) 40 n 6、各種支持療法與技術(shù)手段： 呼吸支持 n人工呼吸機(jī)、膜肺 循環(huán)支持 n強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常 腦功能支持 n降顱壓、亞低溫 腎功能支持 n人工腎、血液凈化 肝功能支持 n人工肝、保肝藥物 41 n “一擠 ” 胸外心臟擠壓術(shù) n “一引 ” 胸腔閉式引流 n “兩插 ” 氣管插管、三腔兩囊管插 管 n “兩切 ” 氣管切開(kāi)、靜脈切開(kāi) n

14、“四穿 ” 鎖骨下靜脈穿刺、股動(dòng)脈 穿 刺、腰穿、腹穿 十大技術(shù) 42 小結(jié) n 通過(guò)對(duì)重要生命體征，所謂生命 “八征 ”（ 包括 T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S）的重 點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別評(píng)估病人是否屬 于常見(jiàn)急危重癥的 “臟衰 ”范疇。 n 有關(guān)急危重癥的處理，請(qǐng)記住最重要的思 路是先 “開(kāi)槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”，采取最基本的五 項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的 ABCD急救 流程，現(xiàn)場(chǎng)急救 “七大 ”基本技術(shù)，以及各種 支持療法與技術(shù)手段。 43 “對(duì)于急診病人來(lái)說(shuō)，早期的干預(yù)可以改 變預(yù)后。 ” “沒(méi)有高效能的急診處理，就不可能有有 效的專(zhuān)科治療 ” 平靜的工作心態(tài) n

15、以平常心對(duì)平常心來(lái)工作 無(wú)論你高興、不高興，上班時(shí)間相 同 無(wú)論你高興、不高興，你的勞動(dòng)量 相同 無(wú)論你高興、不高興，病人對(duì)你的 期望相同 無(wú)論你高興、不高興，醫(yī)院對(duì)你的 要求相同 無(wú)論你高興、不高興，同事與你的 合作相同 敏銳的觀(guān)察力 n 善于 觀(guān)察 病人的病情輕重 n 善于 觀(guān)察 病人的病情真?zhèn)?n 善于 觀(guān)察 病人及家屬的要求 n 善于 觀(guān)察 病人及家屬對(duì)醫(yī)生的 理解程度 n 善于 觀(guān)察 病人家屬對(duì)病人的態(tài) 度 n 善于 觀(guān)察 病人家屬之間的合作 關(guān) 強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí) n 認(rèn)識(shí)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴(lài)性 n 認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)大浪險(xiǎn) n 認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的 “浪尖 ”位置 n 認(rèn)識(shí)病人的自我保護(hù)

16、意識(shí)的增強(qiáng) n 認(rèn)識(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的增加 n 認(rèn)識(shí)各種社會(huì)矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的體現(xiàn) 47 心肺腦復(fù)蘇 Cardio pulmonary - cerebral Resuscitation 48 心肺復(fù)蘇（ CPR） -歷史 n 公元前 2世紀(jì) 華佗神方 n 公元 200-300年 晉代葛洪 肘后備急方 介紹自縊急救 “徐徐抱解其繩，不得斷之 。 懸其發(fā) 塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令 人噓之 更遞噓之 ” 懸發(fā) :通暢氣道 蘆管 :似氣管插管 塞鼻 :保證不漏氣 噓之 :人工通氣 葛洪 (283 363 年 ) 華佗（公元前 - 世紀(jì)） 49 歷史由來(lái)與發(fā)展 1950年 Safar “CPR之

17、父 ”：口對(duì)口呼吸 法 Peter Safar ( 1924-2003 ) 心肺復(fù)蘇（ CPR） -現(xiàn)代 復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞 n 1、什么是心臟停搏（ Cardiac Arrests）？【 定義 】 是指心音消失，心臟有效搏動(dòng)停止 ， 無(wú)呼吸 ， 導(dǎo)致全身血液循環(huán)處停止?fàn)顟B(tài)的一種統(tǒng)稱(chēng)。心電圖表現(xiàn)為 一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú) P波及 QRS波。 心臟驟停 Sudden Cardiac Arrest（ SCA） 心臟驟停是心臟停搏的一種表現(xiàn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)其定 義為：冠心病發(fā)病后 1h內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停。 n 2、什么是心肺復(fù)蘇（ Cardio Pulmonary Resuscitation）？【 定義

18、】 CPR 是指當(dāng)呼吸終止及心跳停止時(shí)，合并使 用胸外按壓及人工呼吸來(lái)進(jìn)行的一種急救技術(shù)。 簡(jiǎn)單講， CPR是注重 心 和 肺 的保護(hù)。 復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞 n 3、什么是心腦復(fù)蘇（ Cardio Cerebral Resuscitation）？【 定義 】 CCR 是指面對(duì)心臟停搏患者時(shí)，采取不間斷 持續(xù)胸外按壓，以滿(mǎn)足大腦供血，而不是肺臟，使患者的 血液流向心臟和大腦。 該方法的好處在于：按壓時(shí)間大大增加，已經(jīng)證實(shí)對(duì)復(fù)蘇 效果更佳。 簡(jiǎn)單講， CCR是注重 心 和 腦 的保護(hù)。 PS：呼吸停止先于心臟停止的患者不適用 CCR，仍采用 CPR。 復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞 53 什么是心肺復(fù)蘇 n 正確認(rèn)識(shí)心肺

19、復(fù)蘇： n 心肺復(fù)蘇（ CPR）不是一個(gè)單獨(dú)的技巧， 而是一系列的評(píng)估和干預(yù)。 54 心臟性猝死 n 據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年約有 300萬(wàn)人猝死 n 我國(guó) “十五 ”科技攻關(guān)項(xiàng)目研究 (2005- 2006年 ) ： SCD的發(fā)生率為 41.8/10萬(wàn)， 若以 13億人口推算，我國(guó) SCD的總?cè)藬?shù)約 54萬(wàn)人 /年，約死亡 1人 /分鐘 。 n 現(xiàn)狀： SCD的搶救存活率低下，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界院 外心搏驟停復(fù)蘇存活率不到 1%，美國(guó)低于 5%， 而我國(guó)則更低。 55 心臟性猝死 n SCD絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外，如家庭、馬 路、工作場(chǎng)所等，一旦發(fā)生，往往錯(cuò)過(guò)最 佳搶救時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致?lián)尵却婊盥实拖拢?所以在

20、發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)的幾分鐘、十幾分鐘，是 搶救危重病人最重要的時(shí)刻，稱(chēng)之為 “救命 的黃金時(shí)刻 ”。在此時(shí)間內(nèi)搶救及時(shí)、正確 ，生命有可能被挽救，反之，則生命喪失 。 56 心搏驟停 （ Cardiac Arrest） 停跳時(shí)間 57 n 發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，如患者家人或朋友掌握有一定心肺復(fù)蘇知識(shí) 及技能，并及時(shí)正確地對(duì)患者進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇等救 護(hù)措施，可為醫(yī)院進(jìn)一步的救治創(chuàng)造條件，能最大限度 地挽救病人的生命和減少傷殘。 近期國(guó)內(nèi)心搏驟停病例近期國(guó)內(nèi)心搏驟停病例 先不說(shuō)普通人群，僅看看我們的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍 ： 1. 2015年 4月 14日，福州第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師在 家夢(mèng)中猝死，年僅 51歲。 2. 2015年

21、4月 13日， 淮北市人民醫(yī)院一名醫(yī)生在 “ 早上交班前突發(fā)心梗，搶救無(wú)效死亡 ” ，年僅 40 多歲。 3. 2015年 4月 12日， 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī) 院心外科副主任醫(yī)師李大連突發(fā)心臟病猝死，年僅 48歲。 4. 2015年 3月 4日凌晨，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院一 名剛工作三年的規(guī)培輪轉(zhuǎn)女醫(yī)生在麻醉科夜班后猝 死，年僅 26歲。 11. 兩年內(nèi)，全國(guó)已有大約 15 名麻醉醫(yī)生猝死，而且 很多都是科室里的骨干醫(yī)生 . 醫(yī)生在科室內(nèi)猝死都無(wú)法生存，民眾靠誰(shuí) ？ 成功搶救案例一：成功搶救案例一： 無(wú)錫馬拉松 9:17 20.3公里，選手 倒地 9:18 第一名急救隊(duì)員 到達(dá)，確認(rèn)無(wú)

22、反應(yīng) 無(wú)呼吸，開(kāi)始心肺 復(fù)蘇術(shù) 9:19 第二名急救隊(duì)員 到達(dá)，接替心肺復(fù) 蘇術(shù)； 9:20 第三四名急救隊(duì) 員攜帶 AED（自動(dòng) 體外除顫器）到達(dá) ，給予除顫； 幸運(yùn)案例一：幸運(yùn)案例一： 無(wú)錫馬拉松 9:21 選手呼吸恢復(fù)， 意識(shí)恢復(fù)，較為煩 躁 ,，欲起身被勸撫 安慰； 9:25 救護(hù)車(chē)趕到 9:27 選手強(qiáng)行起身離 開(kāi)，被警察勸阻后 送入救護(hù)車(chē)，送往 醫(yī)院 . %分鐘 2 4 6 8 10 成功搶救案例二：成功搶救案例二： 中國(guó)好游中國(guó)好游 客客 I. 2015年 3月 29日中 央電視臺(tái)焦點(diǎn)訪(fǎng)談 節(jié)目?jī)?nèi)容： II. 朝陽(yáng)醫(yī)院急診科唐 子人醫(yī)生近期在美 國(guó) WEIL危重病研究 院進(jìn)修。

23、成功搶救案例二：成功搶救案例二： 中國(guó)好游中國(guó)好游 客客 III. 春節(jié)期間，在圣地 亞哥海洋公園游玩 時(shí)，遇到一個(gè)美國(guó) 游客突發(fā)心跳驟停 ，倒在離我約十米 的地方。 IV. 唐醫(yī)生一個(gè)人堅(jiān)持 胸外按壓約十多分 鐘，其他人立即通 知公園管理人員。 成功搶救案例二：成功搶救案例二： 中國(guó)好游中國(guó)好游 客客 IV. 10多分鐘后，急救 人員攜帶自動(dòng)除顫 器到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)過(guò) 2次除顫 +胸外按壓 。 分鐘 4 8 12 16 20 開(kāi)始高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 成功搶救案例二：成功搶救案例二： 中國(guó)好游中國(guó)好游 客客 V. 患者現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)心跳。 復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)送醫(yī)院 做進(jìn)一步檢查。 二個(gè)成功與失敗案例 ，核心是真正

24、做到： I. 快速持續(xù)的高質(zhì)量的 CPR； II. 快速除顫。 持續(xù)高質(zhì)量 CPR及除顫 細(xì)節(jié)決定生存 ！ 66 心肺腦復(fù)蘇（ CPCR） n America Heart Association， AHA n 1966年第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議制定 CPR程序 n 1985年第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議改訂 CPCR標(biāo)準(zhǔn) n 1988年中華急診醫(yī)學(xué)制訂 規(guī)范 n 2000年心肺復(fù)蘇急救國(guó)際指南 ,簡(jiǎn)稱(chēng) “2000指南 ” n 2005年 AHA修訂 CPR指南，簡(jiǎn)稱(chēng)為 “2005指南 ” n 2010年 AHA修訂 CPR指南，簡(jiǎn)稱(chēng)為 “2010指南 ” 頒布于國(guó)際權(quán)威雜志 circulation 67 20

25、00年 CPR指南 手法開(kāi)放氣道：兩種方法 (頸椎骨折） 人工通氣： 800-1200ml 按壓 /通氣比： 15： 2 通氣頻率： 10-12次 /min 按壓頻率： 100次 /min 按壓深度： 4-5cm 強(qiáng)調(diào)了腎上腺素的劑量： 1mg/次 強(qiáng)調(diào)了氣囊面罩通氣 -代替氣管插管 三次除顫： 200J 300J360J 病因 5T6H 提高公眾參與提高公眾參與 CPR public access defibrillation 68 2005 CPR 指南 n 按壓后胸部回彈 n 減少按壓干擾 n 每?jī)煞昼娸啌Q n 按壓頻率： 100次 /分 n 按壓深度： -5厘米； n 一次除顫 /除顫

26、后立即 CPR n 無(wú)保護(hù)性氣道者 按壓：通氣 30:2 ， n 有保護(hù)性氣道 通氣 8-10 次 /分。 69 2010指南與 2005指南主要不同之處 n 生存鏈：增加第五項(xiàng) n 復(fù)蘇程序： CAB代替 ABC n 流程：取消 “看、聽(tīng)、感覺(jué) ”呼吸 n 強(qiáng)調(diào)：高質(zhì)量胸外按壓： n 普通施救者：僅做胸外按壓 n 早期使用 AED，除顫能量不變， 1次除顫 n 以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施 CPR 70 71 心肺腦復(fù)蘇（ CPCR） n 啟動(dòng) EMSS 對(duì)根據(jù)無(wú)反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng) n 對(duì)無(wú)意識(shí) /呼叫無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正 常呼吸（喘息）的患者開(kāi)始進(jìn)行 CPR 72 C-A-B A-B-

27、 C 按壓 100次 / 分 按壓 5cm 有能力 ,按 30 ： 2 BLS-醫(yī)務(wù)人員 Health care providerBLS-非專(zhuān)業(yè)施救者非專(zhuān)業(yè)施救者 快速識(shí)別 ,啟動(dòng) EMS,AED 檢查脈搏 2次，不 宜過(guò)猛 C-A-B-c 握掌從 20cm高處向胸骨中部快速一擊 84 n 按壓在先的理由： 單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救 者更容易實(shí)施 對(duì)于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇 或同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。 n 對(duì)于經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者，仍然建議施救者同時(shí)實(shí)施按壓 和通氣。 胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流； 如果有旁觀(guān)者嘗試

28、進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓 ，可以提高存活率； 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所 以在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。 85 胸外按壓幾乎可以立即開(kāi)始，而擺好頭部位置并盡可 能密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過(guò)程則需 要一定時(shí)間。 如果有兩名施救者在場(chǎng)，可以減少開(kāi)始按壓的延誤： 第一名施救者開(kāi)始胸外按壓，第二名施救者開(kāi)放氣道 并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓 后立即進(jìn)行人工呼吸。 無(wú)論有一名還是多名施救者在場(chǎng)，從胸外按壓開(kāi)始心 肺復(fù)蘇都可以確保患者盡早得到這一關(guān)鍵處理，同時(shí) ，應(yīng)盡可能縮短人工呼吸的延誤。 86 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BL

29、SA (Airway) 氣道通暢 n 清除口腔內(nèi)容物 n 溺水者排水法 （俯臥位法） 87 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS A (Airway) 氣道通 暢 n 三種開(kāi)放氣道方法仰面舉 頦法 仰面抬頸 法 托下頜 法 88 1. 手法開(kāi)放氣道 n 呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下墜阻塞呼吸道，需要開(kāi)放氣 道。 n 方法： 將患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上， 解開(kāi)衣領(lǐng)扣、領(lǐng)帶、圍巾， 清除口鼻內(nèi)的污泥、土塊、痰和嘔吐物。 開(kāi)放氣道：仰頭舉頦法 (或仰頭舉頜法 )、仰頭抬頸 法、雙下頜上提法等。 n 注意點(diǎn) 防止壓迫氣道； 避免頸部過(guò)度伸展； 禁忌用于頸椎損傷。 8989 手鉤異物口腔內(nèi)異物 n

30、對(duì)無(wú)意識(shí)病人（患者正處 于抽搐時(shí)，則不應(yīng)用）， 救護(hù)人用一手的拇指和其 他四指，握住病人舌和下 頜掰開(kāi)病人口并上提下頜 ，救護(hù)人另一手的食指沿 病人口角內(nèi)插人用鉤取動(dòng) 作，摳出固體異物。 n 對(duì)于嬰兒，救護(hù)人用小指 沿嬰兒嘴角插人，鉤取摳 出固體異物。 90 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS B (Breathing) 人工通氣 三種通氣方式 口對(duì)口 口對(duì)鼻 口對(duì)口鼻 91 B (Breathing) 人工通氣 C 氣道通暢，夾閉鼻孔，緩緩 “哈 ”氣，松開(kāi)鼻孔，觀(guān)察呼吸 C 吹氣量 500-600ml/次 ,要適度 C 吹氣頻率 8-10次 /分 (成人 ) 18-20次 /分 (兒童 )

31、 20-30次 /分（嬰幼兒） C 暫停心臟按壓 C 一次吹氣 1.5-2.0s,連續(xù) 2次 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS 92 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS 按壓 /通氣比 * 單 /雙人 30： 2 * 兒童 15： 2 * 新生兒 CPR 3 1 雙人或多人實(shí)施 CPR，每 2分鐘或每 5個(gè) CPR周期更換按壓者， 5秒內(nèi)完成轉(zhuǎn)換 9393 注意事項(xiàng)： n 一次人工呼吸時(shí)間應(yīng) 1s,避免過(guò)快或過(guò)大壓力通 氣 n 要 低潮氣量（ 500-600ml）和低呼吸頻率（ 8- 10次 /min）能夠保證恰當(dāng)?shù)耐?-血流比值，避 免過(guò)度通氣。 n 在 2人搶救的有高級(jí)氣道 CPR時(shí)，

32、通氣時(shí)不需停止 胸外按壓。 n 在作口對(duì)口呼吸前，應(yīng)先盡量清除口腔中的血液 、嘔吐物或其他分泌物。 94 徐醫(yī)附院急救中心 94 口對(duì)鼻通氣 n 在病人嘴巴無(wú)法通氣（如口腔嚴(yán)重?fù)p傷）、嘴巴 無(wú)法張開(kāi)、病人在水中或施救者嘴巴無(wú)法包緊病 人嘴巴時(shí)，要求進(jìn)行口對(duì)鼻通氣。 n 研究表明，口對(duì)鼻通氣可行、安全、有效。吹氣 的頻率、持續(xù)時(shí)間和潮氣量，與對(duì)口呼吸相同。 9595 在用 1L氣囊時(shí)所需容量為 1/2或 2/3，而 2 L 氣囊時(shí)為 1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點(diǎn)是減少胃膨脹的發(fā)生率。 球囊面罩通氣 Bag-Mask Ventilation 9696 Bag-Mask Ventilation nK

33、ey ventilation volume: “enough to produce obvious chest rise” 1-Person: difficult, less effective 2-Person: easier, more effective 9797 球囊面罩通氣的優(yōu)點(diǎn)和并發(fā)癥 n 優(yōu)點(diǎn) 提供即刻通氣 操作者可感受到順應(yīng)性和呼吸道阻力 可以很好地支持短期通氣 提供高濃度氧氣 可被用于幫助自主呼吸 n 潛在并發(fā)癥 通氣不足 胃充氣 (膨脹 ) 98 n 先 “壓 ”后 “吹 ” 第一步就是 “按壓 ” n 多 “壓 ”少 “吹 ” 比例仍為 30 2 n 快 “壓 ”慢 “吹

34、 ” 按壓頻率至少 100 次 /分、而人工呼吸只需 8 10次 /分，兩者之 間比較相差了十多倍 n 急 “壓 ”緩 “吹 ” 每次按壓用時(shí)不得超過(guò) 0.6秒，而人工通氣每次至少持續(xù) 1秒鐘、 直到患者胸部被吹抬起為止 n 重 “壓 ”輕 “吹 ” 胸外按壓幅度至少為 5cm、要求每次用力壓出患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)， 而人工潮氣量小于 10ml/kg n 只 “壓 ”不 “吹 ” 如果旁觀(guān)者未經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only CPR， 即僅為突然倒下的成人患者實(shí)施單純胸外按壓、而不用做人工呼 吸，當(dāng)然醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員必須按 30 2交替 99 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS n 有效

35、指征 （ 1） 大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù) （ 2） 自主呼吸出現(xiàn) （ 3） 瞳孔回縮 （ 4） 面容、口唇顏色改變 （ 5） 昏迷程度變淺 （ 6） 吞咽出現(xiàn) （ 7） 手腳抽動(dòng)，肌張力增加 100 簡(jiǎn)易人工呼吸器和機(jī)器胸外按壓 101 102 103 第二期 進(jìn)一步生命支持階段 Advanced life support ALS 心肺穩(wěn)定期 一、內(nèi)容 vD.藥物治療 (Drugs) vE.心電監(jiān)護(hù) (ECG) vF.心臟除顫 (Fibrillation) n 二、目的 促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán) 提高心腦灌注壓 減輕酸血癥 提高室顫閾值 n 三、力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后 8 分鐘內(nèi)開(kāi)始 。 104 CPCR

36、-進(jìn)一步生命支持階段 ALS 四、藥物 n 首選藥物 腎上腺素 Adrenaline n 常用藥物 利多卡因 胺碘 酮 碳酸氫鈉 Lidocaine Amiodarone Sodium bicarbonate 105 1、 腎上腺素 (Adrenaline) 最常用，最有效 CPR一線(xiàn)藥物 C 增強(qiáng)心肌收縮力 C 增加冠狀動(dòng)脈及腦灌注 C 恢復(fù)停跳心臟的心電活動(dòng) C 變細(xì)顫為粗顫，適用于頑固性室顫 C 劑量 1mg靜注， 5min重復(fù)一次 CPCR-進(jìn)一步生命支持階段 ALS 106 2、 利多卡因 (Lidocaine) C 治療室性心律失常的有效藥物，提高室顫和電除顫閾值 C 首次劑量 1

37、mg/kg靜注 C 8-10min后， 0.5mg/kg 必要時(shí)可重復(fù)一次，隨后 以 2-4mg/min維持， 總量 3mg/kg CPCR-進(jìn)一步生命支持階段 ALS 107 3、 胺碘酮 (Amiodarone) C 房性和室性心律失常 C 持續(xù)室顫或室速，除顫和付腎無(wú)效 C 多源性室速，頑固性陣發(fā)性室上速 CPCR-進(jìn)一步生命支持階段 ALS 室上速 室速 推薦使用于各種過(guò)速性心律失常的急救 108 4、 碳酸氫鈉 動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿 C 不提倡早期使用 C 劑量需謹(jǐn)慎，血液堿化導(dǎo)致血紅蛋白釋氧能力下降 C 循環(huán)驟停 10min， pH1秒至胸部抬起，共用時(shí) 5秒 12.d0準(zhǔn)備電擊

38、除顫： 貼壓電極板位置正確，提 醒離開(kāi)，但非目擊或兒童單人救護(hù)暫緩除顫 13.d1判斷是否室顫： 心電示波快速識(shí)別是否室 顫或無(wú)脈性室速，而 AED可全自動(dòng)分析心律 14.d2盡快給予一次電擊： 如果是可電擊心律 , 選擇 200J/單向波 360J充電，立即除顫放電 139 15.c/b繼續(xù) CPR輪回： 從 按壓開(kāi)始，按壓 /通氣 遵循 30:2交替 、 2分鐘不間斷地完成 5個(gè)周期 16.BLS全面檢查評(píng)估： 包括呼吸與循環(huán)征象、 意識(shí)瞳孔、 P和 BP，尤其 12導(dǎo) ECG描圖 17.如果 復(fù)蘇成功 ： 恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送 ICU （至少 2分鐘后） 進(jìn)入 “ 第三個(gè) ABCD” 1

39、8.A0否則開(kāi)始 ACLS： 若一次除顫失敗 , 立即 進(jìn)入 “第二個(gè) ABCD”，準(zhǔn)備氣管插管物品 140 19. A1盡快氣管插管： 20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管 的正確位置，期間不間斷地心臟按壓 20. B0準(zhǔn)備 人工呼吸機(jī) ： 連接并調(diào)試 呼吸機(jī)， 及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測(cè)血氧濃度 21. B1復(fù)蘇球囊過(guò)渡： 純氧 “捏皮球 ”正壓通氣 810次 /分持續(xù)，不再與心臟按壓交 替 22. C1不間斷地心臟按壓： 頻率 100次 /分， 每隔 2分鐘檢查并換人，有條件開(kāi)胸按壓 141 23. D1及早給予 復(fù)蘇藥物 ： 只要靜脈一開(kāi)通即 應(yīng)給 藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別 24. D2反復(fù)除顫

40、和用 藥 ： 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)若提示 室顫應(yīng)反復(fù)電擊與 藥物 除顫，提示心臟靜 止應(yīng) 緊急心內(nèi)膜起搏； 亞低溫保護(hù)、 糾酸 25. 何時(shí) 終止 心肺復(fù)蘇 ： 在常溫下持續(xù)搶救超 過(guò)半小時(shí)，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條 直線(xiàn)，直到診斷 “生物學(xué)死亡 ”（而不是 臨床死亡或者腦死亡！）方可終止搶救 142142 終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo) n 在醫(yī)院內(nèi)如有條件確定下列指標(biāo)，方可考慮終止 CPR。 腦死亡 腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： n （ 1）有明確病因，而且為不可逆性。 n （ 2）腦干反射消失。 n （ 3）對(duì)疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（昏迷）。 n （ 4）呼吸停止， pCO260mmHg。 n （ 5）證實(shí)試驗(yàn)陽(yáng)性。 n

41、 （ 6） 6 h重復(fù)檢查結(jié)果無(wú)變化。 無(wú)心跳及脈搏 n 有以上腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的 l 4點(diǎn)，加上無(wú)心跳，再加上已作 CPR 30 min以上，可考慮患者真正死亡，可終止復(fù)蘇。 143143 n 臨床實(shí)踐中，持續(xù) CPR 30 min以上，仍 無(wú)自主循環(huán)和呼吸，瞳孔散大，各導(dǎo)聯(lián)心 電圖均為直線(xiàn)，并經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)， 也可終止復(fù)蘇。 在實(shí)施心肺復(fù)蘇的過(guò)程中，希望每 一位醫(yī)生護(hù)士都能時(shí)刻銘記并體現(xiàn) 人文精 神 ，保持高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，盡量踐行 “ 把 病人當(dāng)親人 ” 的理想口號(hào)。 盡管在現(xiàn)實(shí)中這句口號(hào)很難完全落實(shí) ，但每一名醫(yī)生護(hù)士都一定能做到并且必 須做到的是： “ 把病人當(dāng)人！ ” 。這是我 們

42、擔(dān)當(dāng)醫(yī)生護(hù)士的職業(yè)底線(xiàn)、道德底線(xiàn)、 良心底線(xiàn)和做人的底線(xiàn)！ 144 145 友情提醒！友情提醒！ n 人的生命是最寶貴的，沒(méi)有什么工作比拯救生 命更加崇高、欣慰和引以自豪！ n 病人已經(jīng)把生命都托付給你了，難道你不該竭 盡全力去拯救他嗎？！ 不就是做 ABCD罷了。 n 切記：在醫(yī)院任何一個(gè)角落都可能突然死人， 不光內(nèi)外婦兒各科，包括眼科、 B超室、藥房或 者放射科等等，所以你時(shí)刻準(zhǔn)備著吧！ n 急救的 ABCD：請(qǐng)你保持冷靜（ to Always Be Cool Do）地去做 ABCD， 搶救病人一定要沉 著！即使你尿意頻頻也需強(qiáng)作鎮(zhèn)定。如果你實(shí) 在害怕，建議在備好尿不濕的情況下值班。 146 n 對(duì)病人態(tài)度一定要好，如果難纏，那態(tài)度再好十 倍，同時(shí)可在心里默念其祖宗；如果病情危重， 那態(tài)度更好上百倍，假如此時(shí)他還態(tài)度惡劣，不 妨心里想快要去見(jiàn)上帝了，你還跟他計(jì)較什么？ n 但你可不要試圖扮演上帝的角色。你所接受的醫(yī) 學(xué)教育都是最理想化治療手段，實(shí)際上在和死神 博弈的過(guò)程中，我們能做到的并不多，無(wú)非是在 可以爭(zhēng)取的范圍內(nèi) 把 ABCD做到最好而已。 n 做 ABCD請(qǐng)確定你不是房間內(nèi)唯一的笨蛋就行了 147