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1、20152015級(jí)全科規(guī)培生趙付軍級(jí)全科規(guī)培生趙付軍 w圍手術(shù)期抗凝及抗血小板治療的管理 抗栓抗栓-出血出血 停停藥藥-血栓血栓 ManagementManagement w w 目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的血栓血栓風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。 圍手術(shù)期抗栓治療的管理目標(biāo) 手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及制動(dòng)患肢 等原因，研究表明，不進(jìn)行任何形式的 血栓預(yù)防，術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)包括 深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發(fā)生的危 險(xiǎn)性高達(dá)40%60%。 骨科手術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高，抗凝雖 能較好地預(yù)防

2、血栓，但同時(shí)也增加了骨 科大手術(shù)圍手術(shù) 期本身存在的出血風(fēng)險(xiǎn) ，故抗凝與出血在圍手術(shù)期須達(dá)到一種 平衡，以獲得最好的抗凝效果及最小的 出血風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于需要行大手術(shù)或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治對(duì)于需要行大手術(shù)或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治 療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期繼續(xù)療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期繼續(xù)VKAVKA或阿司匹林治或阿司匹林治 療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 接受外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)）接受外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)） ，推薦繼續(xù)抗栓治療，根據(jù)需要加用止血?jiǎng)?。，推薦繼續(xù)抗栓治療，根據(jù)需要加用止血?jiǎng)?術(shù)前是否有必

3、要停用抗栓治療？ w w 是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)：是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)： 高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防血栓的防血栓的益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。 中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來權(quán)中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來權(quán) 衡橋接抗凝的利弊。衡橋接抗凝的利弊。 低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝。低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝。 如果術(shù)前中止抗栓治療，是否有必要橋如果術(shù)前中止抗栓治療，是否有必要橋 接抗凝？接抗凝？ 血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：VTEVTE患者患者 w w 高危高危 3

4、3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTEVTE（靜脈血栓栓塞） 嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征） w w 中危中危 3-123-12月內(nèi)發(fā)生的月內(nèi)發(fā)生的VTEVTE 非嚴(yán)重易栓癥（如非嚴(yán)重易栓癥（如V V因子變異雜合子）因子變異雜合子） 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性VTEVTE 活動(dòng)性腫瘤（活動(dòng)性腫瘤（6 6個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療）個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療） w w 低危低危 1212月以前發(fā)生過月以前發(fā)生過VTEVTE但無其他危險(xiǎn)因素但無其他危險(xiǎn)因素 w w 高危高危 CHADSCHADS 2 2 評(píng)分評(píng)分 5-6 5-6 3 3個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIATIA發(fā)作發(fā)作 風(fēng)

5、濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病 w w 中危中危 CHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分 3-4 3-4 w w 低危低危 CHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分 0-2 0-2 且沒有中風(fēng)史或且沒有中風(fēng)史或TIATIA發(fā)作史發(fā)作史 血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：房顫患者 * * CHADSCHADS 2 2 評(píng)分評(píng)分 ：充血性心力衰竭，高血壓，年齡：充血性心力衰竭，高血壓，年齡7575，糖尿病，既往中風(fēng)或，糖尿病，既往中風(fēng)或TIATIA病史病史( (除最后一項(xiàng)為除最后一項(xiàng)為2 2分，余分，余 項(xiàng)均為項(xiàng)均為1 1分分) ) 表表1. CHA2DS2-VASc1. CHA2DS2-VASc

6、評(píng)分方法評(píng)分方法 危險(xiǎn)因素 分值 充血性心力衰竭/左心功能不全1 高血壓1 年齡75歲2 糖尿病 1 中風(fēng)/TIA/血栓史2 血管病變1 年齡6574歲1 性別（女性）1 總分值9 血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者 w w 高危高危 任何二尖瓣假體任何二尖瓣假體 老一代的主動(dòng)脈瓣假體（老一代的主動(dòng)脈瓣假體（ caged-ball caged-ball 或或 tilting disctilting disc ） 6 6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIATIA發(fā)作發(fā)作 w w 中危中危 雙葉主動(dòng)脈瓣雙葉主動(dòng)脈瓣+ +以下其一：房顫、中風(fēng)史或以下其一：房顫、中風(fēng)史

7、或TIATIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、發(fā)作史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡充血性心力衰竭、年齡7575歲歲 w w 低危低危 雙葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素雙葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素 橋接（過渡抗凝）治療橋接（過渡抗凝）治療 （bridging anticoagulant therapybridging anticoagulant therapy） 手術(shù)（針手術(shù)（針 對(duì)發(fā)生對(duì)發(fā)生TETE 高危高?；颊呋颊?） 術(shù)前術(shù)前5 5天停用華法林天停用華法林 ，將，將INRINR調(diào)至正常，調(diào)至正常， 若術(shù)前若術(shù)前1-21-2天天INRINR 1.51.5，可口服維生素，

8、可口服維生素K K 1-2mg1-2mg。 停用華法林期間，采停用華法林期間，采 用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝抗凝 ，術(shù)前，術(shù)前24h24h停用停用 LMWHLMWH，術(shù)前，術(shù)前4-64-6小小 時(shí)停用時(shí)停用UFH UFH 。 對(duì)于止凝血功能基本對(duì)于止凝血功能基本 恢復(fù)的患者可在術(shù)后恢復(fù)的患者可在術(shù)后 12-24h12-24h繼續(xù)服用華法繼續(xù)服用華法 林。如果是高出血風(fēng)林。如果是高出血風(fēng) 險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后48-72h48-72h 開始開始LMWHLMWH治療，治療， INRINR達(dá)標(biāo)后停用。達(dá)標(biāo)后停用。 對(duì)于進(jìn)行的一般性皮下對(duì)于進(jìn)行的一般性皮下 組織手術(shù)和介入治療，組織手術(shù)

9、和介入治療， 以及發(fā)生以及發(fā)生TETE低至中危低至中危 的患者，不需要采取橋的患者，不需要采取橋 接治療（也可術(shù)前接治療（也可術(shù)前2-32-3 天停用天停用VKAVKA或?qū)⑷A法林或?qū)⑷A法林 減量，調(diào)整減量，調(diào)整INR1.3-1.5INR1.3-1.5 ）。）。 * * 華法林半衰期為華法林半衰期為36-72h36-72h，至少停用，至少停用5 5天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，INRINR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 值）1.51.5出血風(fēng)險(xiǎn)低；出血風(fēng)險(xiǎn)低；UFH( UFH(普通肝素普通肝素) )半半衰期為衰期為60-90min60-90min，抗凝作用維持，抗凝作用維持3-4h 3-4h；

10、LMWHLMWH （低分子肝素）半（低分子肝素）半衰期為衰期為4h4h。 w圍圍手術(shù)術(shù)期華華法林及其它維維生素 K 抑制劑劑的應(yīng)應(yīng)用原 則則 w w 1.1.對(duì)對(duì)于于術(shù)術(shù)前需停用抗凝前需停用抗凝藥藥的操作而言，的操作而言，華華法林需法林需 在操作前在操作前 5 5 天停用（天停用（1C1C）。）。 w w 2.2.對(duì)對(duì)于于術(shù)術(shù)前患靜脈血栓病史（前患靜脈血栓病史（VTEVTE）3 3 月以上的患月以上的患 者而言，者而言，術(shù)術(shù)后后應(yīng)應(yīng)常常規(guī)應(yīng)規(guī)應(yīng) 用低分子量肝素用低分子量肝素預(yù)預(yù)防性抗凝防性抗凝 ，而無需，而無需進(jìn)進(jìn)行行橋橋接抗凝（接抗凝（2C2C）。）。 w w 3.3.對(duì)對(duì)于既往患有于既往患

11、有 VTE VTE 病史且具有病史且具有 VTE VTE 高復(fù)高復(fù)發(fā)風(fēng)發(fā)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)的患者而言，比如：既往的患者而言，比如：既往 VTE VTE 病史并病史并處處于抗凝治于抗凝治 療療，INR INR 目目標(biāo)值標(biāo)值 3.5 3.5 或者或者 VTE VTE 病史不足病史不足 3 3 月的月的 患者，此患者，此時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng) 當(dāng)考當(dāng)考慮應(yīng)慮應(yīng) 用用橋橋接抗凝（接抗凝（2D2D）。）。 w w 4. 4. 既往有既往有 VTE VTE 病史，病史，CHADS2 CHADS2 評(píng)評(píng)分分 4 4 分且既分且既 往無往無腦腦卒中或卒中或 TIA TIA 病史，不推薦病史，不推薦應(yīng)應(yīng)用用橋橋接抗凝（接抗凝（ 1A1

12、A）。）。 w w 5.5.若患者裝有雙葉型主若患者裝有雙葉型主動(dòng)動(dòng)脈人工瓣膜且無其它脈人工瓣膜且無其它風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)因素，此因素，此時(shí)時(shí)推薦推薦應(yīng)應(yīng)用用橋橋接抗凝（接抗凝（2C2C）。）。 w w 6.6.對(duì)對(duì)于具有高出血于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 的手的手術(shù)術(shù)而言，而言，術(shù)術(shù)后的后的橋橋接接 抗凝治抗凝治療療推薦在推薦在 48 h 48 h 之后之后進(jìn)進(jìn)行（行（1C1C）。）。 新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物（NOACsNOACs）的管理的管理 w w 出血并發(fā)癥：輕度：中斷出血并發(fā)癥：輕度：中斷用藥，等待藥物自身用藥，等待藥物自身清除；重度：可清除；重度：可 考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等

13、方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)?？紤]活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。 w w 利伐沙利伐沙班班: : 腎腎功能正常功能正常:1d; :1d; 肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d; 60-90ml/min:2d; 肌肌 酐清除率酐清除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;術(shù)后術(shù)后1 1 -2d-2d可恢復(fù)可恢復(fù)使用使用。 w w 此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。 半衰期：達(dá)比加群半衰期：達(dá)比加群12-14 h12

14、-14 h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h。 w w 直接口服抗凝直接口服抗凝藥藥（DOAC類藥物時(shí)，通常是指若干 不同的藥物。其中一種是達(dá)比加群，它屬于直接 凝血酶抑制劑。其他藥物則屬于直接Xa因子抑制 劑，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的）的 應(yīng)應(yīng)用原用原則則 w w 1.1.若患者若患者腎腎功能正常且功能正常且進(jìn)進(jìn)行的操作行的操作為為低低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 性，性， 則則在操作前在操作前 24 h 24 h 內(nèi)不內(nèi)不應(yīng)進(jìn)應(yīng)進(jìn) 行行 DOAC DOAC 治治療療（2B2B） 。 w w 2. 2. 若患者若患者腎腎功能正常且功能正常且進(jìn)進(jìn)行高行高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)

15、 操作，操作，則則 在操作前在操作前 48 h 48 h 內(nèi)不內(nèi)不應(yīng)進(jìn)應(yīng)進(jìn) 行行 DOAC DOAC 治治療療（2B2B）。）。 w w 3. 3. 若在低若在低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 操作后伴有低度出血操作后伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)時(shí) ， 應(yīng)應(yīng)在操作后在操作后 6 612 h 12 h 且止血確切后重新開始且止血確切后重新開始 DOAC DOAC 治治療療（2C2C）。）。 w w 4. 4. 若若進(jìn)進(jìn)行高行高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 操作后出血操作后出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 增加，增加，則則 操作后操作后 48 h 48 h 內(nèi)不宜內(nèi)不宜進(jìn)進(jìn)行行 DOAC DOAC 治治療療（2C2C）。）。 w w 5. 5. 對(duì)對(duì)于具有血栓形成

16、高于具有血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 的患者而言，的患者而言， 在重新開始全在重新開始全劑劑量量 DOAC DOAC 治治療療前推薦前推薦進(jìn)進(jìn)行行預(yù)預(yù)防防 性抗凝治性抗凝治療療（2D2D）。）。 w w 6. 6. 如果抗凝效如果抗凝效應(yīng)應(yīng)不能排除不能排除時(shí)時(shí)，則則不推薦不推薦應(yīng)應(yīng) 用神用神經(jīng)軸經(jīng)軸 麻醉麻醉藥藥物治物治療療（1C1C）。）。 w w 7. 7. 急急診診手手術(shù)術(shù)前前應(yīng)應(yīng)用用過過 DOAC DOAC 治治療療的患者，的患者， 不推薦常不推薦常規(guī)應(yīng)規(guī)應(yīng) 用凝血用凝血酶酶原復(fù)合物治原復(fù)合物治療療（2D2D）。）。 w w 8. 8. 氨甲氨甲環(huán)環(huán)酸適用于具有殘余抗凝效酸適用于具有殘余抗凝效應(yīng)

17、應(yīng)的患者的患者 ，可以降低其出血，可以降低其出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) （1C1C）。）。 w w 9. 9. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行行 DOAC DOAC 抗凝治抗凝治療療的患者而言，的患者而言，圍圍 手手術(shù)術(shù)期不推薦期不推薦應(yīng)應(yīng)用用對(duì)對(duì)止血機(jī)制有止血機(jī)制有損損害作用的害作用的藥藥物及膠物及膠 體（體（2D2D）。）。 w w 10. 10. 若凝血若凝血酶酶時(shí)間時(shí)間 （TTTT）正常，）正常，則則意味著血液中達(dá)比意味著血液中達(dá)比 加群加群濃濃度很低；而凝血度很低；而凝血酶酶原原時(shí)間時(shí)間 （PTPT）以及活化部分）以及活化部分 凝血凝血酶酶原原時(shí)間時(shí)間 （APTTAPTT）正常，卻并不能排除血液中達(dá)）正常

18、，卻并不能排除血液中達(dá) 比加群、利伐沙班及阿比加群、利伐沙班及阿哌哌沙班的沙班的濃濃度不高（度不高（1A1A）。）。 w w 11. 11. 對(duì)對(duì)于有明于有明顯顯出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 的急的急診診手手術(shù)術(shù)或有或有創(chuàng)創(chuàng)操作，操作， 且之前且之前應(yīng)應(yīng)用用過過達(dá)比加群抗凝治達(dá)比加群抗凝治療療的患者而言，推薦的患者而言，推薦應(yīng)應(yīng) 用用 Idarucizumab Idarucizumab 進(jìn)進(jìn)行達(dá)比加群的逆行達(dá)比加群的逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)性治性治療療（1C1C） 。 w w 12. 12. 對(duì)對(duì)于有明于有明顯顯出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 的急的急診診手手術(shù)術(shù)或有或有創(chuàng)創(chuàng)操作，操作， 且之前且之前應(yīng)應(yīng)用用過過阿阿哌哌沙班、利伐沙班以

19、及依度沙班抗凝沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝 治治療療的患者而言，推薦的患者而言，推薦應(yīng)應(yīng)用用 Andexanet Andexanet 進(jìn)進(jìn)行相行相應(yīng)應(yīng)逆逆 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)性治性治療療（2C2C）。）。 抗血小板治療的圍手術(shù)期管理抗血小板治療的圍手術(shù)期管理 手術(shù)手術(shù) 接受阿司匹林治療接受阿司匹林治療 的具有中的具有中- -高風(fēng)險(xiǎn)心高風(fēng)險(xiǎn)心 血管事件的患者，行血管事件的患者，行 非心臟手術(shù)（非心臟手術(shù)（牙科、 皮膚、白內(nèi)障手術(shù)、 冠脈搭橋），推薦繼），推薦繼 續(xù)使用。續(xù)使用。 如果是低風(fēng)險(xiǎn)心血管事如果是低風(fēng)險(xiǎn)心血管事 件的患者，行非心臟手術(shù)件的患者，行非心臟手術(shù) ，或某些出血風(fēng)險(xiǎn)比較高，或某些出血風(fēng)險(xiǎn)比較

20、高 的手術(shù)（如脊柱的手術(shù)（如脊柱、髖關(guān)節(jié) 手術(shù)），推薦術(shù)前手術(shù)），推薦術(shù)前7-107-10 天停用阿司匹林。天停用阿司匹林。雙抗治 療的患者進(jìn)行冠脈搭橋手 術(shù)前，術(shù)前5天停止服用 氯吡格雷。 阿司匹林和維持劑阿司匹林和維持劑 量的氯吡格雷可在術(shù)量的氯吡格雷可在術(shù) 后后24h24h重新啟動(dòng)。重新啟動(dòng)。 放置冠脈支架裸支放置冠脈支架裸支 架植入架植入6 6周內(nèi)、藥物周內(nèi)、藥物 涂層支架植入涂層支架植入6 6個(gè)月個(gè)月 內(nèi)需行外科手術(shù)的患內(nèi)需行外科手術(shù)的患 者，圍手術(shù)期推薦繼者，圍手術(shù)期推薦繼 續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療 。 * * 抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復(fù)抗血

21、小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復(fù)10-14%10-14%，完全恢復(fù)需，完全恢復(fù)需 要要7-107-10天。天。 w w 三抗血小板治三抗血小板治療應(yīng)療應(yīng) 用原用原則則 w w 1. 1. 當(dāng)用于心血管疾病的二當(dāng)用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)級(jí)預(yù) 防防時(shí)時(shí)，阿司，阿司 匹林匹林單藥單藥 治治療療可在非心可在非心臟臟性有性有創(chuàng)創(chuàng)操作操作時(shí)繼續(xù)時(shí)繼續(xù) 應(yīng)應(yīng)用。但如果出血用。但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較 高的高的話話，阿司匹林，阿司匹林 應(yīng)應(yīng)在有在有創(chuàng)創(chuàng)操作前操作前 3 3 天及后天及后 7 7 天停用（天停用（2C2C） 。 w w 2. 2. 冠脈搭冠脈搭橋橋手手術(shù)術(shù)前后可前后可繼續(xù)進(jìn)繼續(xù)進(jìn)

22、行阿司匹林行阿司匹林 治治療療（1B1B）。）。 w w 3. 3. 對(duì)對(duì)于于進(jìn)進(jìn)行行氯氯吡格雷治吡格雷治療療的的髖髖骨骨折患者骨骨折患者 而言，其骨折手而言，其骨折手術(shù)術(shù)可早期可早期進(jìn)進(jìn)行（行（1B1B）。）。 w w 4. 4. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行抗血小板治行抗血小板治療療且手且手術(shù)術(shù)出血出血 風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較 低的患者而言，無需常低的患者而言，無需常規(guī)進(jìn)規(guī)進(jìn) 行血小板行血小板 輸輸注（注（2C2C）。）。 w w 5. 5. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行抗血小板治行抗血小板治療療且手且手術(shù)術(shù)出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 高的高的 患者而言：患者而言： w w （1 1） 若若輸輸注血小板的注血小板的獲獲益

23、不明確益不明確時(shí)時(shí)，可考，可考慮慮采用采用 氨甲氨甲環(huán)環(huán)酸靜脈酸靜脈應(yīng)應(yīng)用（用（2C2C）。）。 w w （2 2） 若已若已應(yīng)應(yīng)用氨甲用氨甲環(huán)環(huán)酸，但酸，但圍圍手手術(shù)術(shù)期及手期及手術(shù)術(shù)后出后出 血血現(xiàn)現(xiàn)象仍象仍較較明明顯顯，或者出血，或者出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 極高。此極高。此時(shí)時(shí)推薦推薦輸輸注注 2 2 袋血小板，袋血小板，這這可幫助改善止血功能（可幫助改善止血功能（2C2C）。）。 w w 6. 6. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行雙行雙聯(lián)聯(lián)抗血小板治抗血小板治療療的急性冠脈的急性冠脈綜綜合合 征或冠脈支架植入的患者而言，若征或冠脈支架植入的患者而言，若進(jìn)進(jìn)行出血行出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較 低低 的操作的操作時(shí)時(shí)

24、，無需停用抗血小板治，無需停用抗血小板治療療（1C1C）。）。 w w 7. 7. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行雙行雙聯(lián)聯(lián)抗血小板治抗血小板治療療的急性冠脈的急性冠脈綜綜合合 征或冠脈支架植入的患者而言，若出血征或冠脈支架植入的患者而言，若出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較 高的操高的操 作可延作可延遲時(shí)遲時(shí) ，則則推薦延推薦延遲遲至雙至雙聯(lián)聯(lián)抗血小板抗血小板結(jié)結(jié)束后束后進(jìn)進(jìn)行行 。若不能延。若不能延遲遲，則則在操作前在操作前 5 5 天將天將氯氯吡格雷或替卡吡格雷或替卡 格雷停用，但阿司匹林仍保留（格雷停用，但阿司匹林仍保留（1C1C）。）。 w w 對(duì)于骨科大手術(shù)（對(duì)于骨科大手術(shù)（THATHA，TKATKA，HF

25、SHFS）選擇）選擇LWMH(LWMH(低分子肝素低分子肝素) )進(jìn)行血栓進(jìn)行血栓 預(yù)防，優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐預(yù)防，優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐 沙班沙班, , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林。時(shí)間至少也優(yōu)于華法林和阿司匹林。時(shí)間至少10-1410-14天。天。 推薦在術(shù)前推薦在術(shù)前1212小時(shí)及以上或術(shù)后小時(shí)及以上或術(shù)后1212小時(shí)以后開始進(jìn)行預(yù)防。小時(shí)以后開始進(jìn)行預(yù)防。 w w 骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長(zhǎng)至骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長(zhǎng)至3535天。（天。（2 B2 B） w w 骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預(yù)防骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預(yù)防 VTEVTE。（。（2 C2 C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或）如果出血風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或 不予預(yù)防。（不予預(yù)防。（2 C2 C） 骨科患者的骨科患者的VTEVTE預(yù)防預(yù)防