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1、乳腺疾病影像學診斷,主要內容,乳腺影像學檢查方法 乳腺正常解剖結構及正常影像表現(xiàn) 基本病變表現(xiàn) 疾病診斷 乳腺增生性疾病 乳腺纖維腺瘤 乳腺導管內乳頭狀瘤 乳腺癌,乳腺影像學檢查方法,X線檢查 鉬靶攝影或CR 乳腺導管造影 超聲檢查 MRI檢查 CT檢查 乳腺最佳檢查時間為月經(jīng)后12周,乳房解剖,檢查方法,常規(guī)攝影技術 檢查的時間選擇:月經(jīng)后一周內 軸位片（頭足位 CC） 斜位片（MLO）,選擇性乳管造影,適應癥 1 單管乳頭溢液 2 治療后單管乳頭溢液 3 溢液伴相應區(qū)域腫塊,放大技術,遇到乳腺內可疑微細鈣化或病灶，采用小焦點 放大攝影，將乳房置于放大攝影支架上，按常 規(guī)攝影操作，明確診斷。

2、,X線數(shù)字化立體定位穿刺活檢,適應癥 （1） 可疑的異常病灶 x線檢查表現(xiàn)為級 ( 2 ) 高度懷疑為惡性的異常病灶 x線檢查表現(xiàn) 為級 包括腫塊 微鈣化 結構扭曲 (3 ) 有乳腺癌病史或乳腺癌家族史 明顯焦慮患 者 良性病變也可以活檢,靈敏性92% 特異性94% 誤差0.5mm 診斷符合率達98%,乳腺X線影像診斷標準,參照ACR乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) breast imaging reporting and data system，BI-RADS,乳腺影像報告與數(shù)據(jù) （BI-RADS）簡介,是美國放射學會（ACR）在多家機構協(xié)作下制定的 美國國家癌癥協(xié)會（NCI） 疾病預防與控制中心（C

3、DCP） 食品和藥物管理局（FDA） 美國醫(yī)學協(xié)會（AMA） 美國外科學會（ACS） 美國病理學會（CAP） 于1992年推出，2003年出版的第4版在原有的乳腺X線攝影的基礎上首次增加了超聲和MRI的內容,BI-RADS,該書文字簡潔，內容豐富，對專業(yè)用詞、報告書寫、隨訪監(jiān)控等均作了嚴謹?shù)囊?guī)范化的限定。此書一出版，很快被歐美國家所接受，公認為乳腺影像診斷的經(jīng)典范本 本書對如何準確描述腫塊的形狀、邊緣、密度，鈣化的類型和分布及如何判別鈣化的良惡性，結構扭曲和各種伴發(fā)所見的定義，以及對病灶部位的三維定位的方法等做了詳細的解釋,BI-RADS乳腺分型,脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型,脂肪型

4、腺體,中間混合型腺體,少量腺體型,多量腺體型,致密型腺體,乳腺X線攝影報告的BI-RADS評價分類：,0類為不定類別，需進一步的影像學檢查 1類為未見異常 2類為良性 3類為可能良性 4類為可疑惡性 5類為高度提示惡性 6類為活檢證實惡性 ,乳腺增生癥,BI-RADS ,雙側乳腺小葉增生,雙側乳腺囊性增生,良性腫塊,BI-RADS 這一級的惡性率2%,良 性 腫 瘤,良性鈣化,導 管 造 影：導管內乳頭狀瘤,乳 腺 癌,導 管 造 影 充 盈 缺 損：導管原位癌,分 葉 狀 腫 塊：導管浸潤癌,毛 刺 樣 腫 塊：導管浸潤癌,圓 形 腫 塊：浸潤性導管癌,邊 緣 模 糊 腫 塊 浸潤性導管癌,

5、結 構 紊 亂 浸潤性導管癌,結 構 紊 亂：浸潤性導管癌,漏 斗 征 厚皮：乳頭內陷,簇狀鈣化：浸潤性小葉癌,簇狀鈣化 浸潤性導管癌,簇 狀 鈣 化：導管原位癌,楊某 56歲 導管內癌早期浸潤,劉某 51歲 導管浸潤癌 腫塊伴大片鈣化， 腋下淋巴結轉移（3/15) 胸小肌后淋巴結無轉移（0/2),弓某 57歲 導管內癌 乳頭paget病,宛某 56歲 小葉原位癌,線型鈣化 短棒狀鈣化,軸位（CC位）,乳腺X線攝影方位,側 斜 位（MLO位),乳腺導管造影：適用于有乳頭溢液的患者，經(jīng)溢液導管開口注入對比劑后攝片，可發(fā)現(xiàn)導管內病變,乳腺MRI檢查,俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺線圈內 掃描方位：橫斷

6、位為主，輔以矢狀位、冠狀位 成像序列：脂肪抑制序列非常重要 增強掃描：常規(guī)應用，且需動態(tài)增強檢查，對比劑為GdDTPA，0.10.2mmol/kg，靜脈團注,CT檢查 能顯示乳腺內的解剖結構 能發(fā)現(xiàn)較小的乳腺病變 能同時顯示胸壁情況及腋窩淋巴結情況 作為鉬靶X線攝影的補充,USG 可多角度掃查 能清晰顯示乳腺內各層軟組織及其內腫 塊的形態(tài) 能分辨囊性腫塊及實質性腫塊 可顯示腋窩淋巴結 對鈣化灶不能顯示,中南醫(yī)院,乳腺影像學主要檢查方法,乳腺X線攝影（鉬靶和CR) 乳腺疾病首選的檢查方法 乳腺疾病的普查手段 乳腺MRI 軟組織分辨率高，多方位、多參數(shù)成像 乳腺疾病重要檢查方法,第二節(jié) 影像觀察與

7、分析,一、正常乳腺的解剖結構 乳房由輸乳管、腺葉、腺小葉、腺泡以及間質（脂肪、纖維、血管及淋巴管等） 乳腺的結構 1、腺泡腺小葉腺葉乳腺 2、腺泡小葉內終未導管小葉間導管排乳管輸乳竇 1520條輸乳管乳頭,乳腺正常解剖,正常乳腺X線表現(xiàn),1、青春期 乳腺主要為腺體組織，呈均勻致密影 皮下脂肪及腺體間脂肪呈磨玻璃樣密度 乳腺導管呈放射狀分布 2、成人期、哺乳期 腺體增殖，脂肪增加，腺體呈結節(jié)狀致密影,3、老年期：腺體萎縮 主要為結締組織及脂肪組織 表現(xiàn)為低密度背景上向乳頭方向集中的索條狀及網(wǎng)狀影,正常乳腺X線表現(xiàn),美國放射學會 (ACR)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS)將乳腺在X線上密度的

8、不同分為4種類型 脂肪型乳腺（腺體組織75%）,脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型,正常乳腺X線分型,乳腺基本病變,1、腫塊 良性腫塊：邊緣整齊，銳利呈類圓形，密度均勻 惡性腫塊：邊緣模糊不清，有長短不一的毛刺 2、鈣化 良性：較粗大、呈條狀、新月形、環(huán)形， 密度高、分散 惡性：細砂樣、粗細不均、濃淡不一、密集 3、皮膚局限性增厚、回縮：多見于惡性腫瘤，或手術后瘢疤所致 4、乳頭內陷：見于惡性腫瘤，或發(fā)育不良 5、血管增粗、迂曲：多見于惡性腫塊,良性腫塊,惡性腫塊,良性腫塊鈣化,惡性鈣化,乳腺癌：乳頭內陷 皮膚增厚,乳腺導管造影：充盈缺損,四、正常乳腺CT表現(xiàn),1、平掃 乳腺皮膚：弧線狀影

9、，厚515mm 乳頭 皮下脂肪CT值-50Hu 腺體呈小片狀或團塊狀軟組織影，CT值 1020Hu 乳腺后間隙 2、增強掃描：有強化,正常乳腺,正常乳腺,乳腺疾病的基本CT表現(xiàn),腫塊：通過CT值的測量可判斷腫塊的囊變、出血、壞 死和鈣化情況 增強掃描：良性腫瘤中等強化，惡性腫瘤明顯強化 鈣化 ：良性病變鈣化多較粗大，惡性病變多呈沙粒樣 乳頭內陷及局部皮膚增厚回縮：惡性腫瘤常見 乳腺后間隙消失及淋巴結增大：惡性腫瘤常見,第三節(jié) 疾病診斷,一、乳腺纖維腺瘤 最常見的乳腺良性腫瘤 發(fā)病率占乳腺腫瘤的首位 多發(fā)于30歲以下，多發(fā)生于一側,乳腺纖維腺瘤,【臨床與病理】 1、臨床 一般無自覺癥狀，多為偶然

10、發(fā)現(xiàn) 多位于乳腺外上象限 多小于5cm，質韌、光滑、可推動， 生長緩慢 2、病理 起源于小葉內纖維組織及腺上皮組織,乳腺纖維腺瘤,【影像學表現(xiàn)】 1、X線表現(xiàn) 類圓形腫塊，密度均勻，多為13cm 邊緣光滑，可有分葉，周圍有薄層暈環(huán) 部分見粗大鈣化，呈環(huán)狀、塊狀或斑點狀,乳腺纖維腺瘤,乳腺纖維腺瘤,2、CT表現(xiàn) 平掃：類圓形腫塊，輪廓整齊 可見粗大鈣化或爆米花樣鈣化 增強：腺瘤呈均勻性強化 較大腺瘤邊緣強化 3、MRI 4、USG,乳腺纖維腺瘤,【診斷與鑒別診斷】 發(fā)生于30歲的青年女性，無自覺癥狀 結合鉬靶X線攝影多能作出診斷 CT作為補充檢查,乳腺導管內乳頭狀瘤,為起源于導管上皮的良性腫瘤，

11、有惡變趨勢，多發(fā)病灶惡變約10% 發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤 多見于40-50歲的中年婦女 持續(xù)或間歇乳頭溢液，呈血性或漿液性,乳腺多發(fā)導管內乳頭狀瘤,乳腺單發(fā)導管內乳頭狀瘤,乳腺小葉增生,又名乳腺纖維囊性病，乳腺結構不良 與體內雌激素不平衡有關 【臨床與病理】 3040歲為發(fā)病年齡高峰 癥狀與月經(jīng)周期有關 病理上分囊性、腺性、纖維性小葉增生,乳腺小葉增生,【影像學表現(xiàn)】 1、X線表現(xiàn) 雙側乳腺實質內局限性或彌漫性片狀、 棉絮狀或大小不等的結節(jié)影，邊界不清 有時可見分散的大顆粒狀或條狀鈣化,乳腺小葉增生,2、CT表現(xiàn) 乳腺組織結節(jié)狀增生 囊性增生為橢圓形水樣密度，無強化 可見鈣化,乳 腺 癌,中

12、南醫(yī)院,乳腺癌的病因學,臨床癥狀(clinic symptom) 好發(fā)年齡：4060歲婦女 癥狀：乳腺腫塊，乳頭回縮、溢血 病理類型(types of pathology) 浸潤性導管癌，最常見 非浸潤性導管癌,直接征象 腫塊 鈣化 局限性致密浸潤,乳 腺 癌 的 X 線 表 現(xiàn),間接征象： 乳頭內陷 皮膚增厚水腫 腫瘤周圍粗大血管影 腋窩淋巴結腫大,直接征象（ primary signs ） 腫塊（breast mass)：結節(jié)狀或不規(guī)則，多有毛刺 X線片上顯示的腫塊小于臨床觸診 鈣化(calcification)：簇狀、沙礫樣、針尖狀 局限性致密浸潤(local compact infil

13、tration),腫塊 定位：位于乳腺哪個象限 大小 形態(tài)：圓形、卵圓形、分葉狀、不規(guī)則形、結構扭曲 邊界：毛刺樣、模糊的、小分葉 密度：高于周圍正常乳腺組織,良惡性腫塊鑒別診斷,形態(tài)：良性腫塊呈圓形、橢圓形或分葉狀，少見不規(guī)則形及結構扭曲 邊界：良性腫塊邊界清晰，無毛刺 密度：良性腫塊密度可高于或低于周圍組織 鈣化：良性鈣化呈粗大顆粒狀或環(huán)形、爆米花狀；惡性鈣化多呈簇狀沙粒狀鈣化或分支狀鈣化,BIRADS界定的乳腺腫塊形狀與邊界,乳腺癌：卵圓形高 密度腫塊，放大攝 影見腫塊局部邊界 模糊不清,側斜位顯示乳腺內一圓形腫塊，邊界模糊，周邊有毛刺,局部放大 不規(guī)則形腫塊，邊界不清,腫 塊 Brea

14、st mass,鈣 化calcification,局限性致密浸潤 local compact infiltration,間接征象(secondary signs) 乳頭內陷 皮膚增厚、水腫 腫瘤周圍粗大血管影 腋窩淋巴結腫大,乳頭內陷 dented nipple,皮膚增厚 skin incrassation,血管增多 vein increased,腋窩淋巴結轉移 Metastasis axillary nodes,乳腺癌的CT表現(xiàn),乳腺內不規(guī)則形腫塊，可見沙粒狀鈣化 可顯示鄰近皮膚及胸壁改變 可顯示內乳、胸肌間及腋窩淋巴結腫大 多用于乳腺癌術后復查，同時顯示有無肺轉移、肝轉移,左乳癌腋窩淋巴結

15、轉移,內乳淋巴結,鉬靶：無法顯示內乳淋巴結 超聲：肋骨及肺組織干擾 MRI：心臟、大血管的搏動偽影 呼吸運動偽影 肺組織干擾 空間分辨率 內乳淋巴結-CT檢查最具有優(yōu)勢,左乳癌術后，左側內乳淋巴結增大,左乳癌術后化療后復查 左內乳淋巴結縮小,乳腺癌胸肌間淋巴轉移,Breast cancer with lymph metastasis,左乳癌術后CT掃描 胸大小肌之間多發(fā)結節(jié)影 提示IPNs轉移,左乳癌術后化療后CT掃描 胸大小肌之間多發(fā)結節(jié)影 較前縮小,左乳腺癌術前胸肌間淋巴轉移,左乳癌化療及左乳根治術、腋窩淋巴結清掃術后3月：兩肺及腦多發(fā)轉移,乳腺癌內乳、胸肌間及腋窩淋巴腫大,Fusion

16、imaging of FDG-PET- CT,乳腺癌MRI表現(xiàn),MRI表現(xiàn) 不規(guī)則形腫塊，單發(fā)或多發(fā)，發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶較其他檢查更敏感 增強：“快進快出”型強化方式，邊緣強化征，毛刺征 其他征象：腫瘤周邊血管增多，皮膚增厚凹陷，胸肌侵犯，腋窩淋巴結轉移,腫塊 ( breast mass) MR平掃：形態(tài)不規(guī)則，邊界不清 T1WI呈低信號，T2WI呈高信號 增強掃描：明顯強化，“快進快出” 典型征象：毛刺征，邊緣強化征,后處理表現(xiàn) 數(shù)字減影：僅強化病灶顯示 時間信號強度曲線：快進快出型 MIP（最大信號強度投影法）：癌周血管增多,毛刺征,邊緣強化征 rim enhancement,血管增粗增多 Bl

17、ood vessel,多灶性 Multifocal breast cancer,癌灶周邊結構的改變 乳頭內陷，皮膚增厚水腫 乳腺后脂肪間隙及胸肌侵犯 腋窩淋巴結腫大,胸肌、乳頭浸潤,乳腺深部癌灶可侵犯胸肌甚至胸壁組織，常規(guī)X線鉬靶和B超等常規(guī)檢查不能顯示深部結構 胸肌浸潤的MRI表現(xiàn) （1）乳后脂肪間隙的破壞、不連續(xù) （2）胸肌異常強化：呈斑片狀、結節(jié)狀或條帶狀,胸肌浸潤及乳頭乳暈受累,皮膚及胸肌筋膜侵犯,乳腺腋窩淋巴結轉移,平掃T1WI,增強T1WI,減影后MIP,68歲/F，右側乳腺癌根治術后 8 年再發(fā)左側乳腺癌,乳腺癌廣泛導管內浸潤,雙側乳腺癌：浸潤性小葉癌,雙側乳腺癌,致密型乳腺，右

18、乳下方結節(jié)影,保乳術后化療療效的MR評估,保乳術后6年： 瘢痕處多中心復發(fā),乳腺檢查方法的選擇,首選乳腺X線攝影 優(yōu)點：顯示鈣化，發(fā)現(xiàn)早期乳癌 操作簡單，經(jīng)濟，診斷經(jīng)驗豐富 缺點：難以顯示微小病變，致密型乳腺內的癌灶 難以顯示隆乳術后發(fā)生的腫瘤 鑒別良惡性腫瘤有一定困難,中南醫(yī)院,乳腺MRI檢查為重要手段 優(yōu)點：敏感性達94100 良惡性病變鑒別準確性高 可顯示隆乳術后乳腺內腫瘤 可顯示乳后脂肪間隙及胸肌是否受累 可顯示乳腺內多發(fā)病灶 缺點：不能顯示鈣化 檢查費用高，時間長,X線 局部結構紊亂,MRI 明顯強化病灶,X線：陰性,MRI：強化結節(jié),小 結,乳腺良惡性腫塊的X線特點 乳腺良惡性鈣化的X線特點 乳腺癌MRI表現(xiàn)：腫塊，癌周改變 首選X線，MRI是重要的輔助方法,中南醫(yī)院,