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1、穿支皮瓣的臨床應(yīng)用,LANZHOU TZU CHI HAND SURGERY HOSPITAL,皮瓣,皮瓣:有血供的組織瓣。歷史發(fā)展：帶蒂皮瓣 島狀帶蒂皮瓣 肌瓣和肌皮瓣 即刻通血的游離皮瓣移植 即刻通血的游離肌瓣及肌皮瓣。皮瓣的分類：1、按供瓣區(qū)與受區(qū)的遠(yuǎn)近距離，可分為局部、鄰位、遠(yuǎn)位皮瓣；2、按皮瓣的供血模式劃分，有隨意型、軸型皮瓣；3、按照組成成分劃分，有單純皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等；4、按皮瓣的轉(zhuǎn)移方式劃分，有旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、易位、翻轉(zhuǎn)、交叉、即時(shí)與延遲、直接與間接轉(zhuǎn)移等皮瓣，和通過(guò)吻合血管的游離皮瓣；5、按皮瓣的形狀劃分，扁平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋狀、島狀等皮瓣，和Z成

2、形術(shù)、W成形術(shù)、VY手術(shù)、YV手術(shù)等所形成的皮瓣；6、按蒂的情況劃分，有單蒂、雙蒂、皮下組織蒂、血管蒂、血管神經(jīng)蒂皮瓣等；此外，還存在以功能命名皮瓣，如襯里皮瓣，及按供皮區(qū)部位命名的皮瓣，如用于指端外傷修復(fù)的魚際皮瓣。,皮瓣,皮瓣的命名:蒂部的血供形式+皮瓣部位+皮瓣的組成層次+皮瓣的移植方式（如：吻合足背動(dòng)脈的股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)）皮瓣移植的原則：1，能用簡(jiǎn)單植皮修復(fù)的創(chuàng)面就不用皮瓣移植； 2，能用傳統(tǒng)皮瓣移植修復(fù)的創(chuàng)面不復(fù)雜的皮瓣移植；3，能用局部皮瓣修復(fù)的就不用游離移植； 4，用次要部位的組織做供區(qū)，修復(fù)重要受區(qū)部位。,穿支皮瓣的臨床應(yīng)用,一、穿支皮瓣的定義二、穿支皮瓣的發(fā)展歷史三、穿

3、支皮瓣的供區(qū)四、穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)五、穿支皮瓣的臨床應(yīng)用六、最常用的穿支皮瓣,穿支皮瓣的定義,穿支皮瓣(perforator flap)或稱皮支皮瓣，是指僅以管徑細(xì)小(0508mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，但對(duì)顯微外科技術(shù)要求更高。由此也提出了超級(jí)顯微外科(supramicrosurgery)的新概念，即:使用更精細(xì)的顯微手術(shù)器械，發(fā)揮更高超的顯微操作技能，完成更細(xì)小的顯微血管吻合。,穿支皮瓣的發(fā)展歷史,與血管解剖學(xué)相適應(yīng)，臨床上穿支皮瓣亦有兩種類型：1 肌皮穿支皮瓣；2 肌間隔穿支

4、皮瓣。表 1 幾個(gè)肌皮穿支皮瓣的發(fā)展,穿支皮瓣的發(fā)展歷史,表 2 幾個(gè)肌間隔穿支皮瓣的發(fā)展,穿支皮瓣的供區(qū),2003年Geddes認(rèn)為切取穿支游離皮瓣的供區(qū)應(yīng)具備的4個(gè)條件： 1、術(shù)前能預(yù)知該工區(qū)存在恒定的血管供應(yīng)； 2、至少存在1條較大的穿支血管，動(dòng)脈穿過(guò)深筋膜后其口徑仍足以進(jìn)行顯微外科吻合（0.5mm）； 3、向深層解剖分離能夠獲得足夠的血管蒂長(zhǎng)度； 4、供區(qū)皮膚直接拉攏縫合后沒(méi)有過(guò)大的張力，成活無(wú)虞。,穿支皮瓣的供區(qū),直接皮支 肌肉穿支穿動(dòng)脈 肌間隙筋膜穿支 皮神經(jīng)淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管,皮膚的穿支血供形式,穿支皮瓣的供區(qū),表 3 幾個(gè)常用的穿支皮瓣,穿支皮瓣的供區(qū),穿支皮瓣的供區(qū),穿支皮瓣的供

5、區(qū),表 4 全身穿支血管數(shù)據(jù)表,穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn),穿支皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)： 不切取肌肉，不影響運(yùn)動(dòng)功能； 有時(shí)也不切取深筋膜； 供區(qū)損害少 ，不破壞供區(qū)外形； 設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織； 患者術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短。 2000年Futter等回顧比較了27例腹直肌皮瓣和23例腹直肌穿支皮瓣的女性患者的腹壁肌力，結(jié)果切取腹直肌皮瓣者較腹直肌穿支皮瓣的腹壁肌力明顯降低。穿支皮瓣的主要缺點(diǎn)： 追蹤解剖血管蒂費(fèi)力耗時(shí)； 對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高； 穿支血管的部位和口徑存在變異； 細(xì)小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管危象。,穿支皮瓣臨床應(yīng)用, 穿支皮瓣的臨床應(yīng)用可分為帶

6、蒂轉(zhuǎn)移和游離移植兩種形式。 穿支皮瓣的出現(xiàn)，使皮瓣移植走向了“自由王國(guó)”，即臨床醫(yī)師可根據(jù)具體需要，在身體任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣進(jìn)行游離移植。但兼顧供區(qū)和手術(shù)操作的方便，臨床常用的游離穿支皮瓣約十余個(gè)。,穿支皮瓣臨床應(yīng)用,皮膚穿支血管細(xì)小，解剖變異較多，出現(xiàn)部位和口徑并不恒定，因此，術(shù)前進(jìn)行超聲Doppler探測(cè)或彩色Duplex掃描，為確定穿支血管的出現(xiàn)部位和口徑十分必要。但最重要的是術(shù)中根據(jù)血管解剖學(xué)知識(shí)，進(jìn)行有目的地仔細(xì)觀察。穿支皮瓣的分布，遵循典型的“壓力平衡”規(guī)律，即：某一特定區(qū)域的正常血供是基本穩(wěn)定的，因此，其供養(yǎng)血管在口徑和間距方面互有代償性。如果一條血管的口徑細(xì)小，

7、那么相鄰的另一條血管口徑則相應(yīng)地代償粗大，間距則相應(yīng)的代償縮短。,（一）穿支皮瓣的設(shè)計(jì)原則,穿支皮瓣臨床應(yīng)用,帶蒂轉(zhuǎn)移的穿支血管皮瓣多屬于肌間隔筋膜穿支皮瓣，主要供區(qū)在肢，臨床應(yīng)用較多。尤其以四肢主干動(dòng)脈發(fā)出的最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支（均在腕、踝關(guān)節(jié)上5cm左右），為血供切取的遠(yuǎn)端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神經(jīng)淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣，已廣泛應(yīng)用于肢端創(chuàng)傷缺損修復(fù)。,（二）帶蒂轉(zhuǎn)移,穿支皮瓣臨床應(yīng)用,上肢：橈動(dòng)脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在橈骨莖突上6cm；橈動(dòng)脈莖突部穿支皮瓣。尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在豌豆骨上4cm。骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣，穿支血管在尺骨莖突上2.5cm。 下肢：腓動(dòng)脈外踝前上5cm的

8、前外側(cè)肌間隔。腓動(dòng)脈外踝上后穿支皮瓣，即腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣，穿支血管在外踝后上5cm的后外側(cè)肌隔。脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣，穿支血管在內(nèi)踝上46cm的內(nèi)側(cè)肌間隔。,（二）帶蒂轉(zhuǎn)移,穿支皮瓣臨床應(yīng)用,游離移植的穿支血管皮瓣多屬于肌肉皮膚穿支血管皮瓣，主要供區(qū)在軀干。切取的穿支血管口徑一般在1mm左右，血管吻合具有較高的安全性。肢體近側(cè)的肌間隔穿支血管皮瓣（如上臂外側(cè)肌間隔穿支皮瓣）或深在的腓動(dòng)脈肌間隔穿支血管皮瓣，在臨床也有較多的應(yīng)用。,（三）游離移植,穿支皮瓣臨床應(yīng)用,(1)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）：由Kojima等于1989年首先報(bào)道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是臨床研

9、究和應(yīng)用最多的穿支皮瓣。(2)臀上動(dòng)脈穿支皮瓣（SGAP）：穿支血管起自臀大肌，由Kojima等于1993年首先報(bào)道，用于骶尾部壓瘡的修復(fù)，以后Allen用于乳房再造。(3)胸背動(dòng)脈穿支皮瓣（TAP）：穿支血管起自背闊肌，由Angrigiani等于1995年報(bào)道，用于軀干和肢體的創(chuàng)面覆蓋。,（三）游離移植,2003年Geddes總結(jié)了6種最常用的肌皮穿血管皮瓣，如下:,穿支皮瓣臨床應(yīng)用,(4)股前外側(cè)穿支皮瓣（ALTP）：由股前外側(cè)皮瓣（徐達(dá)傳，1984）改進(jìn)而來(lái)，穿支血管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支，穿過(guò)股外側(cè)肌后到達(dá)皮膚。進(jìn)來(lái)我國(guó)張春（2001）、徐傳達(dá)（2002）等對(duì)股前外側(cè)皮瓣的高位直接皮膚

10、穿支進(jìn)行了進(jìn)一步研究，羅力生等（2001）采用這一方法游離移植10例均獲成功，該皮瓣的特點(diǎn)是保留皮下脂肪以充添缺損，又可修除皮下脂肪將皮瓣做的很薄，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，適用于手外科及頭顱、顱面外科的修復(fù)重建，中國(guó)臺(tái)灣魏福全（2002）認(rèn)為是最理想的游離皮瓣區(qū)。,（三）游離移植,穿支皮瓣臨床應(yīng)用,(5)闊筋膜穿支皮瓣（TFLP）：由Deiler（2002）首先報(bào)道，穿支血管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈的橫支，穿過(guò)闊筋膜到達(dá)皮膚，多用于伴有肌腱損傷（如跟腱）的四肢修復(fù)。(6)腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣（MSAP）：由Cavadas（2001）首先報(bào)道，穿支起自腓腸肌動(dòng)脈，穿過(guò)腓腸肌到達(dá)皮膚，所用于下肢的創(chuàng)面覆蓋。,（

11、三）游離移植,病例一、游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)耳廓缺損,部分耳廓缺損，游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣耳廓再造術(shù)。,病例二、游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)額面部缺損,額面部皮膚軟組織缺損，游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面。,病例三、轉(zhuǎn)移腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣接力腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)外踝缺損,外踝皮膚軟組織缺損，傳統(tǒng)帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面，腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣接力修復(fù)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面。（避免供區(qū)植皮）。,病例四、游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣再造乳房,術(shù)前,術(shù)后,病例五、游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)下肢缺損,病例六、轉(zhuǎn)移臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)腰骶部缺損,病例七、轉(zhuǎn)移腓動(dòng)脈穿支+腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)修復(fù)右小腿后側(cè)缺損,病例八、轉(zhuǎn)移接力腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)外踝缺損,病例九、游離同側(cè)腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)右足腓側(cè)缺損,病例十、游離同側(cè)橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)右手缺損,病例十一、游離同側(cè)尺動(dòng)脈腕上支皮瓣修復(fù)右中指橈側(cè)缺損,病例十二、游離同骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)右手示指掌側(cè)缺損,病例十三、轉(zhuǎn)移脛后動(dòng)脈穿支皮瓣替補(bǔ)左內(nèi)踝癌變組織,病例十四、轉(zhuǎn)移尺動(dòng)脈腕上支皮瓣修復(fù)小魚際缺損,病例十五、游離胸背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)下肢缺損,Thanks,