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1、標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療規(guī)程應(yīng)用指南標(biāo)準(zhǔn)八階段治療模式,一，作者簡(jiǎn)介二，理論基礎(chǔ)三，程序步驟,一，作者簡(jiǎn)介,作者簡(jiǎn)介,Andrew M. Leeds 博士1972年從圣塔.科魯茲的加州大學(xué)獲得心理學(xué)榮譽(yù)學(xué)士學(xué)位，1974年在歌達(dá)學(xué)院獲得碩士學(xué)位，1983年從國(guó)際學(xué)院獲得臨床心理學(xué)博士學(xué)位。是擁有美國(guó)加州營(yíng)業(yè)執(zhí)照的心理治療師，已經(jīng)有34年私人心理治療診所從業(yè)經(jīng)驗(yàn) 。1991年Leeds 博士首次接受EMDR培訓(xùn)，同年成為EMDR督導(dǎo)師。1993年成為EMDR培訓(xùn)師。他主持了140個(gè)培訓(xùn)計(jì)劃，在美國(guó)、加拿大、法國(guó)、英國(guó)和日本培訓(xùn)了15000名EMDR治療師。他在國(guó)際EMDR標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)委員會(huì)（EMDRIA）

2、任職兩年，被選為EMDRIA理事并任職3年。 Leeds 博士以卓越的觀點(diǎn)闡述能力、出版論著以及由他命名為“資源開發(fā)與安裝”（RDI）的EMDR治療程序?yàn)镋MDR進(jìn)步做出了貢獻(xiàn)。1999年，由于他在EMDR發(fā)展領(lǐng)域所作出的創(chuàng)新性成果而獲得國(guó)際EMDR標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)委員會(huì)（EMDRIA）大獎(jiǎng) 。,二，理論基礎(chǔ),EMDR的概念性基礎(chǔ),催眠術(shù)動(dòng)力心理學(xué)行為心理學(xué)認(rèn)知行為心理學(xué) 情感信息加工的認(rèn)知行為學(xué)模型適應(yīng)性信息加工模型,催眠術(shù),心理治療的125年歷史始于催眠術(shù)的應(yīng)用 ，從根植于早期的心理治療實(shí)踐開始，催眠術(shù)一直與認(rèn)識(shí)和治療創(chuàng)傷與解離之間關(guān)系的努力密不可分 。EMDR的早期歷史和后來的進(jìn)化，也都依次參

3、與了認(rèn)識(shí)并治療創(chuàng)傷與解離之間的關(guān)系的努力 。,動(dòng)力心理學(xué),心理治療師Freud( 1955) 首先研究了“自由聯(lián)想”技術(shù) 。在治療過程中，F(xiàn)reud 要求他的患者們?cè)跊]有指令性引導(dǎo)的情況下討論他們的關(guān)切，他本人只采取中立立場(chǎng)。向該技術(shù)的轉(zhuǎn)移伴隨著從發(fā)展患者對(duì)創(chuàng)傷事件自述性認(rèn)識(shí)的做法轉(zhuǎn)向?qū)颊甙Y狀的內(nèi)心意義 ( 防御意圖）的探索。 Shapiro 吸收了自由聯(lián)想原則，從而在延長(zhǎng)暴露模式基礎(chǔ)上前進(jìn)了一大步。,行為心理學(xué)療法,系統(tǒng)脫敏和沖擊療法是行為學(xué)家推薦的兩個(gè)占支配地位的治療方式 。在系統(tǒng)脫敏治療當(dāng)中，患者要首先識(shí)別由中到高的困擾暗示等級(jí)，患者通過結(jié)構(gòu)化自我控制技術(shù)，例如漸進(jìn)心理放松或者生物反饋

4、支持訓(xùn)練使之達(dá)到深度心理放松狀態(tài)。 以上方法被EMDR采納。,認(rèn)知行為心理學(xué),認(rèn)知行為理論接受經(jīng)典條件作用范式作為認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷后癥候群（和其它焦慮障礙）的基礎(chǔ)，但是它轉(zhuǎn)向了信息加工模型和情感加工概念以獲得經(jīng)歷有害事件后怎樣銳化條件作用的模型。然而，不大為人知的認(rèn)知行為學(xué)情感信息加工模型是認(rèn)識(shí)EMDR標(biāo)準(zhǔn)模型關(guān)鍵原則的核心所在。,情感信息加工的認(rèn)知行為學(xué)模型,Lang（1968）對(duì)焦慮概念進(jìn)行了可操作化，運(yùn)用到涉及行為學(xué)反應(yīng)的三個(gè)系統(tǒng)中：生理活動(dòng)、公開的行為和主觀報(bào)告。Lang提出應(yīng)用意象治療焦慮障礙（相對(duì)于現(xiàn)實(shí)生活療法）的通用模型。首先，必須激活把情感記憶保持在恐懼結(jié)構(gòu)內(nèi)的某些反應(yīng)組件，即必須首先

5、激活情感性地化合的記憶結(jié)構(gòu)。,記憶中的恐懼結(jié)構(gòu)根據(jù)Lang氏理論（1977，1979）,恐懼刺激的感官感覺記憶：圖像、聲音、觸覺、氣味、口味。,反應(yīng)：生理、行為和語(yǔ)言。,刺激和反應(yīng)的個(gè)人意義。,通過想象暴露的恐懼情感加工基于Foa 和 Kozak (1985)和Foa and Rothbaum (1998)的研究,來自強(qiáng)奸記憶的感官感覺鏡像：圖像、聲音、觸覺、氣味、口味,心動(dòng)過速、高血壓、極度恐懼和憎惡的話語(yǔ)：停下，停下，別碰我！,個(gè)人意義：沒人幫助我，我招人討厭，一無是處。,在治療師辦公室里的安全環(huán)境,治療師：“感覺安全并且跟著感覺走?！?Lang的恐懼結(jié)構(gòu),Foa 和Kozak與恐懼結(jié)構(gòu)的

6、某些成分無法兼容的信息,分階段一體化治療模型 The Phase-oriented Consensus Model,幾乎所有現(xiàn)代心理創(chuàng)傷治療方法都包含源于Pierre Janet（1889-1997）開創(chuàng)性工作的特點(diǎn)。在Janet的諸多貢獻(xiàn)當(dāng)中，最基本的一個(gè)原則就是以階段為導(dǎo)向的治療方式：（a）穩(wěn)定和減輕癥狀（b）揭開并且改變創(chuàng)傷記憶（c）人格再整合Judith Herman(1992)把這三個(gè)階段描述如下：（a）安全（b）懷念與哀悼（c）再連接,適應(yīng)性信息加工模型（ AIP ） The Adaptive Information Processing Model,Shapiro提出打造AIP模

7、型核心的3原則：存在對(duì)應(yīng)激源的本能適應(yīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致適應(yīng)系統(tǒng)阻斷 EMDR恢復(fù)平衡導(dǎo)致自我康復(fù),健康成年人正常加工應(yīng)激事件,應(yīng)激事件,基線狀態(tài),應(yīng)激狀態(tài),加工狀態(tài),適應(yīng)狀態(tài),指向自我和環(huán)境生理狀態(tài)穩(wěn)定精力集中ok情緒平衡,主要指向內(nèi)部警報(bào)生理指標(biāo)不穩(wěn)定精力集中差情緒化反應(yīng)或麻木思慮過度或無法思考,通過身心放松或鍛煉焦慮減少大腦通過書寫、做夢(mèng)、藝術(shù)、個(gè)人支持和冥想恢復(fù)正常狀態(tài),指向自我和環(huán)境生理狀態(tài)穩(wěn)定精力集中ok情緒平衡,圖2.1 正常情緒加工,記憶網(wǎng)絡(luò),Shapiro (1995, 2001)描述一個(gè)記憶網(wǎng)絡(luò)模型，由五個(gè)部分組成：圖像思想和聲音身體感覺情感信念。,Shapiro

8、的記憶網(wǎng)絡(luò),目標(biāo)記憶網(wǎng)絡(luò),圖像,想象和聲響,身體感覺,情緒,信念,擴(kuò)展的記憶網(wǎng)絡(luò)模型,2001年，一個(gè)擴(kuò)展的記憶網(wǎng)絡(luò)模型把第六種元素包括進(jìn)來(Leeds, 2001)。第六元素吸收了Lang的恐懼記憶網(wǎng)絡(luò)的有關(guān)內(nèi)容，該網(wǎng)絡(luò)控制著人的語(yǔ)言、生理和行為反應(yīng)的相關(guān)信息。第六元素被認(rèn)為提出了理論和神經(jīng)學(xué)研究的重要問題，也提出了對(duì)“無效加工”的臨床觀察的重要問題，“無效加工”通常與被抑制的沖動(dòng)的記憶相關(guān)聯(lián)，或者與被回想起來的、同內(nèi)疚和羞恥感相關(guān)的應(yīng)對(duì)行為的記憶關(guān)聯(lián)，以及與認(rèn)為應(yīng)對(duì)行為意味著丑惡、不恰當(dāng)?shù)然貞泝?nèi)容相關(guān)聯(lián)。,擴(kuò)展的記憶網(wǎng)絡(luò)模型,想象和聲音,身體感覺,圖像,行動(dòng)渴望狀態(tài),信念,情緒,圖2.4

9、Leeds的記憶網(wǎng)絡(luò)示意圖,創(chuàng)傷對(duì)信息加工的影響,超喚醒狀態(tài)注意力狹窄受損害的刺激區(qū)分能力侵襲性狀態(tài)依賴型記憶再體驗(yàn)回避、麻木、應(yīng)對(duì)行為解離、物質(zhì)濫用意義喪失,幼年發(fā)育缺陷對(duì)信息加工的影響,創(chuàng)傷應(yīng)激障礙（PTSD）給信息加工機(jī)制造成多方面的影響。包括影響注意力、精神集中能力、記憶力并造成對(duì)刺激的分辨力下降。另外，兒童時(shí)代的忽視和虐待對(duì)信息加工和情感調(diào)控能力甚至?xí)斐筛鼮閲?yán)重的影響。盡管治療成果研究明確顯示，不論是童年還是成年開始的創(chuàng)傷給信息加工造成的影響都可以被EMDR治療PTSD的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和程序措施成功解決，但是對(duì)于更為嚴(yán)重的童年忽視和慢性虐待所造成的彌漫性的后果，則需要針對(duì)心理感染調(diào)節(jié)紊亂

10、、結(jié)構(gòu)性解離的專門化的干預(yù)措施。,二元注意力-Dual attention,EMDR治療途徑和對(duì)PTSD治療的核心是注意力的二元聚焦原則：對(duì)需要加工的被選定目標(biāo)記憶聚焦同時(shí)，也對(duì)由雙側(cè)眼動(dòng)、閃燈和音響提供的感官刺激聚焦 。Central to the EMDR approach to psychotherapy and the treatment of post-traumatic stress syndromes is the principle of a dual focus of attention to the selected target memory to be reproces

11、sed and to the sensory stimulation provided by bilateral eye movements, taps, or tones.,二元注意力平衡狀態(tài)的適應(yīng)性信息加工,圖2.5,S感官感覺,M記憶,感官感覺輸入壓倒應(yīng)對(duì)技能,圖2.6 創(chuàng)傷事件過程中的AIP,S感官感覺,M記憶,來自創(chuàng)傷記憶的侵襲妨礙注意力,S感官感覺,M記憶,圖2.7創(chuàng)傷事件過后的侵襲,強(qiáng)迫的努力、物質(zhì)濫用、壓力釋放行為,S感官感覺,M記憶,圖2.8 創(chuàng)傷事件過后的回避,EMDR再加工通過二元注意力恢復(fù)AIP平衡,S感官感覺,M記憶,圖2.10 EMDR恢復(fù)AIP平衡,情感加工的3種

12、方式（根據(jù)Teasdale,1999）,REM（快速眼動(dòng)）提高雙側(cè)腦半球通訊與整合,一套解釋EMDR治療創(chuàng)傷相關(guān)癥狀效果的相關(guān)模型認(rèn)為，效果產(chǎn)生是由于功能性的神經(jīng)病學(xué)改變使大腦左右半球之間通訊得到加強(qiáng)。從本質(zhì)上看，他推測(cè)EMDR激活了一個(gè)類似快速眼動(dòng)的記憶重組系統(tǒng)。Bergmann (1998, 2001)也提出在EMDR治療當(dāng)中，重復(fù)性的(雙測(cè)的)注意力引導(dǎo)，開啟了大腦的快速眼動(dòng)睡眠系統(tǒng)，后者導(dǎo)致把創(chuàng)傷記憶內(nèi)容整合到一般性的語(yǔ)義記憶網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，通過激活：(a) 扣帶回內(nèi)部的過濾功能，(b) 通過單側(cè)小腦支持的認(rèn)知的和語(yǔ)言的功能，以及(c) 左背外側(cè)的額葉前部的皮質(zhì)內(nèi)的整合功能。,二元注意力：通

13、過解除心理感染對(duì)興趣的抑制克服害羞感(信息加工抑制),Foa 和 Kozak (1986) 提出過度恐懼本身阻礙信息加工?；赥omkins 的關(guān)于天然情感的早期研究，Nathanson (1998) 提出無力調(diào)整或者制造一種充足的面對(duì)威脅性刺激的適應(yīng)性反應(yīng)引發(fā)了害羞感，而那種害羞感而非恐懼感抑制了信息加工。因?yàn)門omkins的天生的害羞感結(jié)構(gòu)被廣泛誤解為源自于內(nèi)疚感或者蒙羞感, Leeds (2001) 提出害羞感可以被視為等同于更加中性的描述性術(shù)語(yǔ)中央抑制。,害羞減弱興趣和歡樂,害羞,喚醒,興趣激動(dòng),歡樂享受,時(shí)間,Figure 2.11 害羞減弱興趣,害羞抑制對(duì)強(qiáng)烈恐懼的加工導(dǎo)致人格解體

14、,喚醒,恐懼,時(shí)間,Figure 2.12 害羞減弱恐懼,害羞,工作性記憶區(qū),“工作性記憶區(qū)”模型 (Baddeley & Hitch, 1974) 描述一個(gè)中央執(zhí)行部門，以及中央執(zhí)行部門暫存信息供以后使用的兩個(gè)子系統(tǒng) “緩存區(qū)”。這些緩存區(qū)一個(gè)是語(yǔ)音回路,它存儲(chǔ)言語(yǔ)和聽覺信息。另外一個(gè)是視覺空間存儲(chǔ)區(qū)(VSSP)，它存儲(chǔ)視覺的信息。Andrade， Kavanagh和 Baddeley (1997) 認(rèn)為EMDR 再加工治療過程中，記憶內(nèi)容被暫存在VSSP，當(dāng)眼動(dòng)使用VSSP有限的加工資源時(shí)，困擾性圖像變得失去活躍度。,心理治療“四動(dòng)”模型Four-activity Model,考慮到需要在

15、治療過程中被完成的任務(wù)和在多種不同的EMDR治療程序過程中出現(xiàn)的難題, 治療師可使用由Lipke (1996, 1999) 推薦的心理治療“四動(dòng)”模型 ：層級(jí) 1 - 訪問已經(jīng)獲得的信息； 層級(jí) 2 - 導(dǎo)入新的信息； 層級(jí) 3 - 促進(jìn)信息加工；層級(jí) 4 - 抑制（對(duì)創(chuàng)傷材料的）訪問。盡管很多心理治療形式在層級(jí) 1,2,和4當(dāng)中采取不同的方式提供心理治療活動(dòng), EMDR是唯一的具有特定的方式用于提高層級(jí) 3的治療活動(dòng)。,三，程序步驟,概要,眼動(dòng)脫敏和再加工（EMDR）是一種心理治療治療途徑，它包括原則、程序和治療規(guī)程。,EMDR治療的8個(gè)階段,階段1 病案構(gòu)造和治療規(guī)劃 階段2 準(zhǔn)備階段3

16、評(píng)估階段4 脫敏階段5 資源配置階段6 身體掃描階段7 結(jié)束儀式階段8 再評(píng)估,階段1 病案構(gòu)造和治療規(guī)劃,病案構(gòu)造Case formulation,階段1 病案構(gòu)造和治療規(guī)劃,病案構(gòu)造對(duì)治療結(jié)果的重要性The Importance of Case Formulation in Treatment Outcome,使用眼動(dòng)脫敏和再加工治療(EMDR) 途徑的時(shí)候，臨床的成效不僅取決于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 程序性步驟的忠實(shí)程度和技能，也取決于良好的病案構(gòu)造和治療規(guī)劃。最重要的是選擇最凸出的再加工治療靶標(biāo)，安排最佳的先后順序，如果必要的話，堅(jiān)持再加工治療每一個(gè)選定的靶標(biāo)，經(jīng)過多次的治療訪談，達(dá)到完全的治療解決

17、。不適當(dāng)?shù)牟“笜?gòu)造或者治療計(jì)劃能夠引發(fā)多種復(fù)雜問題。問題包括 ：(a)不得不頻繁地變換注意的焦點(diǎn)，因?yàn)檩^早的大量記憶內(nèi)容從再加工治療過程中或者兩次治療訪談之間涌現(xiàn)出來，(b) 再加工治療過程中無效反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增大，或者(c)由于進(jìn)展的不足，患者變得失去信心而過早終止治療。,病案構(gòu)造的內(nèi)容,EMDR病案構(gòu)造包括如下組成內(nèi)容: 尋求超越患者即時(shí)癥狀的病因?qū)W事件 對(duì)癥狀病因，癥狀持續(xù)和癥狀反應(yīng)的當(dāng)前樣式的功能性分析導(dǎo)致產(chǎn)生對(duì)與患者癥狀關(guān)聯(lián)的適應(yīng)性的和有害體驗(yàn)的推斷。 基于 AIP 模型 確認(rèn)關(guān)鍵性的底層適應(yīng)性和非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò) 當(dāng)新的信息浮出水面，病案構(gòu)造可能需要被修改當(dāng)病案構(gòu)造是正確的，技巧完善的再加

18、工可以導(dǎo)致癥狀緩解,病案概念化的要素Essential Elements of Case Conceptualization,病案概念化的思考要超越患者的即時(shí)癥狀 (非適應(yīng)性的態(tài)度，想法，行為和防衛(wèi)性情感反應(yīng))，在適應(yīng)性信息加工（AIP）治療模型之上形成上述問題的心理模型。這個(gè)心理模型提供一套關(guān)于患者癥狀原因的推斷。這些推斷提供了構(gòu)建治療計(jì)劃的提綱。如果這些推斷是正確的，并且正確地運(yùn)用方法學(xué)，此后患者的癥狀應(yīng)該得到改善。新信息可能并且常常如此在治療過程中浮現(xiàn)，這導(dǎo)致需要修改治療計(jì)劃；例如，因?yàn)轭~外的需要再加工的記憶內(nèi)容浮現(xiàn)，或者因?yàn)榛颊弑蛔C實(shí)患有復(fù)雜結(jié)構(gòu)性解離而需要對(duì)病案構(gòu)造做主體修改。 新的

19、信息可能并且常常如此浮現(xiàn)在治療過程中，這導(dǎo)致需要修改治療計(jì)劃；例如，因?yàn)轭~外的需要再加工的記憶內(nèi)容浮現(xiàn)，需要對(duì)病案構(gòu)造做主體修改，因?yàn)榛颊弑蛔C實(shí)患有復(fù)雜結(jié)構(gòu)性解離 。這也意味著治療進(jìn)展不足的原因可能是方法應(yīng)用的技術(shù)性錯(cuò)誤標(biāo)準(zhǔn) EMDR程序性的步驟或者可能是病案構(gòu)造不完整或者不正確。一個(gè)病案構(gòu)造包括但是不能僅僅根據(jù)美國(guó)心理協(xié)會(huì)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM- IV) 或者世界衛(wèi)生組織疾病和相關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類法2004，第十版(世界衛(wèi)生組織，2004)的內(nèi)容加以制定。,發(fā)展和遵守治療計(jì)劃的困難原因,接受過EMD培訓(xùn)的治療師來自廣泛的職業(yè)背景。治療規(guī)劃途徑和應(yīng)用其它治療途徑養(yǎng)成的習(xí)慣能夠?qū)е滤?/p>

20、們?cè)隗w會(huì)EMDR治療當(dāng)中的病案構(gòu)造和治療規(guī)劃核心問題的重要性方面遇到困難。以下關(guān)于潛在困難的范例并不意味著暗指這些特定的治療規(guī)劃問題是其它治療途徑本身的問題，也不是說這些被找到的問題僅僅存在于那些職業(yè)背景的治療師。他們反映來自EMDR培訓(xùn)和咨詢治療訪談的共性的觀察結(jié)果。那些來自以訪談?wù)邽橹行闹委熗緩降闹委煄熞苍S會(huì)屈從容許每一次治療訪談攤開患者認(rèn)為那一周首要的問題。這能夠?qū)е滤麄兠恳淮沃委熢L談都從“本周的問題”里選定一個(gè)新的靶標(biāo)。此前的靶標(biāo)沒有徹底地被再加工，保留在未經(jīng)治療解決的狀態(tài)而繼續(xù)構(gòu)成殘留癥狀的原因。如果治療師首次開發(fā)的治療計(jì)劃是按照（患者的）訓(xùn)令制定的靶標(biāo)， 這種計(jì)劃可能會(huì)迷失于處理患

21、者當(dāng)前發(fā)生的關(guān)切的壓力之中。那些接受過認(rèn)知行為治療途徑培訓(xùn)的治療師也許更加熱衷聚焦于他們患者的支配性的非適應(yīng)性信念，而不是聚焦于發(fā)展一種病案構(gòu)造為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃。這些治療師可能會(huì)首先基于當(dāng)前刺激因素選擇導(dǎo)致非適應(yīng)性信念產(chǎn)生的靶標(biāo)。作為一種結(jié)果，他們可能無法足夠重視確認(rèn)和再加工那些病因?qū)W事件，這些事件是初次發(fā)作和那些信念早期強(qiáng)化的原因。以同樣的方式，那些聚焦行為療法的治療師也許會(huì)屈從于再加工當(dāng)前發(fā)生的非適應(yīng)性行為，并且不去嘗試確認(rèn)或者再加工那些構(gòu)成非適應(yīng)性行為模板的基礎(chǔ)性體驗(yàn)。,新EMDR 治療師在治療規(guī)劃方面共性的失誤,來自訪談?wù)邽橹行闹委熗緩降闹委煄?Rogerian，Gestalt心理動(dòng)力

22、的) 可能會(huì)：當(dāng)回應(yīng)患者的當(dāng)前關(guān)切時(shí)，遺棄治療計(jì)劃從本周的問題當(dāng)中選擇一個(gè)新的靶標(biāo)遺留沒有徹底地再加工的靶標(biāo)作為殘留癥狀的根源來自認(rèn)知行為療法背景的治療師可能會(huì)：首先基于當(dāng)前發(fā)生的非適應(yīng)性信念構(gòu)造病案從當(dāng)前發(fā)生的刺激因素選擇靶標(biāo)無法確認(rèn)病因?qū)W的事件作為這些非適應(yīng)性信念的根源由于未被確認(rèn)的、較早的記憶而遭遇無效再加工來自行為療法背景的治療師可能會(huì)：首先基于當(dāng)前發(fā)生的非適應(yīng)性行為構(gòu)造病案從當(dāng)前發(fā)生的刺激因素里選擇靶標(biāo)無法確認(rèn)病因?qū)W的事件作為非適應(yīng)性行為的原因由于未被確認(rèn)的、較早的記憶而遭遇無效再加工,病史采集History Taking,AIP 模型引領(lǐng)我們確認(rèn)構(gòu)成患者目前關(guān)切的病因的體驗(yàn)。我們從

23、確認(rèn)患者的主要治療目標(biāo)入手。這些目的包括緩解明顯的癥狀(例如，焦慮，驚恐發(fā)作，惡夢(mèng))和補(bǔ)充新的體驗(yàn)和能力 (克服回避，增強(qiáng)決斷力，取勝心或者自信心)。普通模型考慮四個(gè)主要的體驗(yàn)領(lǐng)域: 行為的，心理感染的，認(rèn)知的和軀體感覺的?；颊哒谧鍪裁矗诟杏X什么，正在想什么，或者正在體驗(yàn)什么，他或者她期待什么少一些或者多一些? 什么是患者做不到的，不能感覺的，想的，或者他或者她期待能夠體驗(yàn)到的? 關(guān)于這些目標(biāo)，患者或者治療師的關(guān)切是什么?治療目標(biāo)和關(guān)切圖表 提供一種簡(jiǎn)單的綱要以概括這些問題 (請(qǐng)參見表 4.4)?；颊咄ǔＤ軌蛎枋鏊麄兊闹饕Y狀，但是由于種種原因，口頭的報(bào)告可能不完整。PTSD癥狀隨時(shí)間推

24、移會(huì)加重或減輕?；颊咭苍S由于害羞感不情愿泄露某些癥狀，或者因?yàn)樗麄円呀?jīng)把這些癥狀看作正常的或者不可治愈的。出于這種理由，結(jié)構(gòu)化的問診和標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具能夠幫助提供一種更加完整的畫面。在治療早期階段，童年受到虐待的成人幸存者可能會(huì)感覺用表格報(bào)告他們的癥狀比回答口頭的征詢較少引起焦慮感，或者較少引起害羞感。給治療師提供兩個(gè)簡(jiǎn)單的表格 (請(qǐng)參見表 4.5和4.6)，用于要求患者報(bào)告他們的顯著的正面和負(fù)面的生活體驗(yàn)，以及他們當(dāng)前發(fā)生的對(duì)扳機(jī)因素的反應(yīng)。,病史采集History Taking 表 4.4 治療目標(biāo)和關(guān)切,病史采集History Taking 表4.5患者登記表：記憶列表,病史采集Hist

25、ory Taking 表4.6 患者登記表：當(dāng)前刺激因素列表,病史采集的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化工具,心理治療評(píng)估階段查驗(yàn)清單表多方式生活病史目錄基因測(cè)量和基因測(cè)量軟件千年版,心理治療評(píng)估查驗(yàn)清單表The Psychotherapy Assessment Checklist Forms,心理治療評(píng)估階段查驗(yàn)清單(PAC)表提供一套綜合全面的問卷，幫助治療師搜集患者信息，包括顯著的正面和負(fù)面的生活事件，患者目前主訴，和一套綜合全面的與癥狀關(guān)聯(lián)的、來自 DSM-IV (APA（美國(guó)精神分析學(xué)會(huì)，2000)的多定向診斷系統(tǒng)。PAC表、PAC 概要 (McCullough，1998)，和對(duì)它們的應(yīng)用指導(dǎo)意見(McC

26、ullough， 2003b)可以在http:/www.affectphobia.org/pacforms.html免費(fèi)得到。,多方式生活病史目錄 Multimodal Life History Inventory,多方式生活病史目錄 (Lazarus & Lazarus， 1991) 是一種成人調(diào)查問卷，設(shè)有五個(gè)單元: 一般狀況，個(gè)人的和社會(huì)交往史，正在展現(xiàn)的問題，對(duì)治療的預(yù)期，和對(duì)當(dāng)前發(fā)生疑難問題的形態(tài)分析，包括：行為，心理感覺，肉體感覺，圖像，思想，人際交往的關(guān)系形態(tài)，和生物學(xué)的因素?；颊咝枰?至 2小時(shí)完成這種綜合全面的調(diào)查問卷，它為為更加復(fù)雜的病案構(gòu)造治療計(jì)劃提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。,基因測(cè)

27、量和基因測(cè)量軟件千年版 Genograms and the Genogram-Maker Millennium Software,基因測(cè)量是被普遍應(yīng)用的圖形工具，用于對(duì)一個(gè)家族系統(tǒng)所取得的范圍廣泛信息進(jìn)行歸納?！巴ㄟ^創(chuàng)建一種系統(tǒng)性的透視，透過空間和時(shí)間，幫助跟蹤家庭疑難問題，它們（基因測(cè)量） 能夠使問診者重組、解決情感負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的問題” (McGoldrick，Gerson，& Petry，2008，p.2)。治療師 可以獲得用于Windows或Mac OS X 操作系統(tǒng)的基因測(cè)量軟件千年版，是一種便利的明確易讀的基因測(cè)量數(shù)據(jù)方式。,病史采集History Taking 需要特別主意的情況,匆忙

28、進(jìn)入再加工階段導(dǎo)致忽略對(duì)于創(chuàng)傷記憶再加工的潛在禁忌癥，諸如：需要求助于內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素或者評(píng)估藥物治療以幫助穩(wěn)定精神癥狀；未被診斷出的解離障礙；需要采取更多的患者穩(wěn)定措解決非適應(yīng)性壓力釋放行為風(fēng)險(xiǎn)(例如，物質(zhì)濫用，自傷，高風(fēng)險(xiǎn)行為)；需要更多時(shí)間建立治療聯(lián)盟，滿足更加脆弱的或者不穩(wěn)定的患者需要。,結(jié)構(gòu)性解離的維度Dimensions Of Structural Dissociation,開始搜集制作治療規(guī)劃的信息,當(dāng)患者首次進(jìn)入您的辦公室，您怎樣開始談話? 每一個(gè)治療師開發(fā)了他或者她自己的途徑。在我的治療工作中，我發(fā)展了一種樣式，它先從非正式地交談開始，然后基于每一位患者的情境，轉(zhuǎn)入更

29、加結(jié)構(gòu)化的問診過程。當(dāng)患者出現(xiàn)復(fù)雜的問題和脆弱性，第一個(gè)治療訪談可能需要不太結(jié)構(gòu)化，聚焦于構(gòu)建關(guān)系和建立初期的信賴。我的第一句話常常是“我怎樣能夠幫助您？”當(dāng)我了解了患者的需要和關(guān)切以后，我的治療途徑會(huì)隨之適應(yīng)和轉(zhuǎn)變。如果存在司法爭(zhēng)議的問題，如來自機(jī)動(dòng)車撞車的個(gè)人傷害或者工業(yè)傷害情況下，需要取得客觀信息，例如確切的傷害日期和其它進(jìn)行治療的職業(yè)人員的姓名。需要取得涉及在此病案中其它職業(yè)人員的書面的許可，用以獲取病歷入和讓與信息。將在第五章中再次探索的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估階段工具對(duì)于把癥狀嚴(yán)重程度檔案化和客觀地建立診斷十分有用。遭受童年忽視或者虐待的成人幸存者，此前常常有多次間歇的心理治療期。重要的是確定那

30、些治療是否是有幫助的體驗(yàn)，以及治療關(guān)切是什么，如果可能，了解患者是否由新心理治療師開始進(jìn)行治療的。提問 是什么問題讓您這次來找我? 可能會(huì)打開對(duì)當(dāng)前發(fā)生的應(yīng)激因素，新近的病情危機(jī)，或者陣發(fā)的癥狀復(fù)活等問題的討論。正患有嚴(yán)重應(yīng)激障礙或者PTSD，由一種單一的創(chuàng)傷性事變引起的，并且具有良好的發(fā)病前功能運(yùn)行狀態(tài)的患者，病史采集過程和構(gòu)造病案通常會(huì)比較簡(jiǎn)單的和比較簡(jiǎn)短，但是仍然需要以一種徹底和周到的方式來完成。,征詢標(biāo)準(zhǔn) A 類和其它有害的生活事件,由于標(biāo)準(zhǔn) A 類事件和其它有害生活事件可能是頑固的癥狀的病因，治療師需要在探索癥狀病因時(shí)對(duì)這兩類事件都進(jìn)行征詢。對(duì)于每一個(gè)顯著的癥狀，標(biāo)準(zhǔn)的提問是：“那是

31、什么時(shí)候開始的?” 如果患者確認(rèn)一個(gè)顯著的生活事件與癥狀起始一致，隨后它就能夠被加入到主要的治療計(jì)劃的再加工靶標(biāo)名單里(請(qǐng)參見表 4.14，在本章稍后部分)。如果患者沒有確認(rèn)一個(gè)特定的顯著生活事件，但是可以記起癥狀發(fā)作的時(shí)間窗口，一種有用的提問是：“大約在那段時(shí)間里，您的生活或者您的家庭里發(fā)生了那種應(yīng)激事件?”,通過橋接從當(dāng)前記憶網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)聯(lián)的記憶內(nèi)容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,個(gè)別時(shí)候，患者回想不起不間斷的事件或者與他們癥狀的一次或者多次發(fā)作關(guān)聯(lián)的體驗(yàn)。治療師應(yīng)該繼續(xù)探

32、索患者當(dāng)前的反應(yīng)樣式，以獲取有關(guān)被患者體察到的威脅暗示的反應(yīng)信息。需要取得有幫助作用的當(dāng)前反應(yīng)樣式信息包括：事件發(fā)生頻度，背景，反應(yīng)的強(qiáng)烈程度，以及與非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò)相關(guān)聯(lián)的組成內(nèi)容。連接當(dāng)前刺激因素的非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò)能夠被用作搜索較早的相關(guān)聯(lián)的記憶一個(gè)起點(diǎn)。威脅暗示幾乎可以是任何的類型的外部刺激因素或者內(nèi)部刺激因素。,通過橋接從當(dāng)前記憶網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)聯(lián)的記憶內(nèi)容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,外部的刺激因素 其它人的面部表情，手勢(shì)，或者陳述 聲音 氣味 味道 生活或者電影場(chǎng)景，

33、例如當(dāng)某人被刺痛，被拋棄，憤怒，等等。 以某種方式被觸犯 應(yīng)激事件每年的紀(jì)念日 自己的孩子遇到到發(fā)生在自己童年時(shí)代相同的有害事件,通過橋接從當(dāng)前記憶網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)聯(lián)的記憶內(nèi)容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,內(nèi)部的刺激因素快速呼吸快速心跳出汗發(fā)熱或者發(fā)冷饑餓或者口渴感覺一種特定的情感或者肉體的感覺,通過橋接從當(dāng)前記憶網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)聯(lián)的記憶內(nèi)容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networ

34、ks,需要對(duì)扳機(jī)癥狀的情境進(jìn)行一致性確認(rèn)的記憶網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容圖像或者其它感官的感覺記憶，包括最壞的部分內(nèi)容思想和被體驗(yàn)的聲音目前存在的與體驗(yàn)關(guān)聯(lián)的負(fù)面自我評(píng)估 情感身體感覺的位置在體驗(yàn)過程中已經(jīng)被付諸實(shí)施的防衛(wèi)性舉動(dòng)渴望或者被抑制的渴望,心理感染，軀體感覺和防衛(wèi)行為渴望橋接技術(shù)The Affect, Somatic, and Defense Urge Bridge Techniques,當(dāng)一位患者不能夠通過結(jié)構(gòu)化的或者臨床的病史采集對(duì)一種顯著的癥狀進(jìn)行病因?qū)W事件一致性確認(rèn)，通過應(yīng)用心理感染或者軀體感覺橋接 或者應(yīng)用防衛(wèi)性渴望橋接，來自當(dāng)前發(fā)生的刺激因素的記憶網(wǎng)絡(luò)組成內(nèi)容，能夠被用作探索最早的相關(guān)聯(lián)的

35、記憶的起點(diǎn)。在EMDR治療途徑里，這些技術(shù)有時(shí)被稱作為回漂技術(shù) 。當(dāng)首次訪問一個(gè)記憶網(wǎng)絡(luò)以回想一個(gè)較早的記憶網(wǎng)絡(luò)時(shí)，心理感染橋接聚焦于情感和情感表現(xiàn)，軀體感覺的橋接聚焦于被體驗(yàn)到的肉體感覺的各個(gè)部位。如在第二和第七章里描述，當(dāng)防衛(wèi)性的渴望在記憶網(wǎng)絡(luò)中被確認(rèn)，它也能夠被應(yīng)用于橋接返回到一種較早的相關(guān)聯(lián)的記憶。在EMDR治療途徑里，這些技術(shù)更多被共性地應(yīng)用于四個(gè)情境，概括在表 4.8 當(dāng)中。,表 4.8 什么時(shí)候使用橋接技術(shù),在EMDR治療途徑里，心理感染，軀體感覺，和防衛(wèi)性渴望橋接技術(shù)更多被共性地應(yīng)用在四個(gè)情境中:第一， 在病史采集階段，當(dāng)患者在臨床的病史采集或者標(biāo)準(zhǔn)化的病史采集形式中沒有確認(rèn)相

36、應(yīng)的病因?qū)W體驗(yàn)，它們能夠被用于協(xié)助確認(rèn)患者癥狀與病因?qū)W體驗(yàn)的一致性。第二，當(dāng)再加工由于未被確認(rèn)的相關(guān)聯(lián)的較早記憶而陷入困境時(shí)，它們能夠被用于恢復(fù)有效的再加工 (如第九章中描述)。第三，對(duì)未來模板進(jìn)行評(píng)估過程中，主觀困擾強(qiáng)度計(jì)量（SUD）水平被證實(shí)顯著升高。第四，這些技術(shù)能夠也被應(yīng)用于發(fā)掘適應(yīng)性的記憶內(nèi)容，供資源開發(fā)與配置程序使用( 在第六章描述)達(dá)到自我強(qiáng)化或者提高素質(zhì)的目的。,橋接技術(shù)補(bǔ)充臨床病史采集,出于治療規(guī)劃目的，心理感染，軀體感覺的，和防衛(wèi)性渴望橋接技術(shù)應(yīng)該被考慮作為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化的和臨床的病史采集的一種補(bǔ)充，而不是作為主要的途徑。有多個(gè)理由說明為何在病史采集階段對(duì)橋接技術(shù)的應(yīng)用，并非

37、必然導(dǎo)致他們對(duì)作為病因性的癥狀和實(shí)際的基礎(chǔ)性有害體驗(yàn)的一致性認(rèn)同。首先，是通常無法弄清一個(gè)通過心理感染或者軀體感覺的橋接確認(rèn)的記憶，是否忠實(shí)地代表一個(gè)實(shí)際的事件。第二，也許有多個(gè)有害的事件相關(guān)的記憶內(nèi)容存在于一個(gè)集叢里。一個(gè)使用心理感染或者軀體感覺的橋接技術(shù)確認(rèn)的記憶可能會(huì)因而更多代表著一個(gè)集叢，而不是一種唯一的癥狀起因。最后，并且更加重要的是，一個(gè)應(yīng)用橋接技術(shù)確認(rèn)的記憶也許連接著一種更加外圍性的內(nèi)容，對(duì)于癥狀的治療解決，初始訪問的記憶網(wǎng)絡(luò)因此可能不會(huì)總是一種有效的靶標(biāo)。通過心理感染，軀體感覺，或者防衛(wèi)性渴望橋接技術(shù)確認(rèn)的記憶，對(duì)靶標(biāo)的一致性確認(rèn)和選定是有幫助的。通過橋接技術(shù)確認(rèn)的記憶內(nèi)容支持

38、進(jìn)一步的病史采集過程里圍繞對(duì)被確認(rèn)的幼年記憶的征詢。其結(jié)果是，在臨床技能和判斷的支持下應(yīng)用，橋接技術(shù)對(duì)于確認(rèn)和選擇EMDR 治療計(jì)劃最佳的靶標(biāo)可以是有幫助的一種支援。,較早的靶標(biāo)通常形成更加有用和高效的靶標(biāo)Earlier Targets Generally Make More Effective and Efficient Targets,當(dāng)開始進(jìn)行EMDR 再加工的時(shí)候到來時(shí)，標(biāo)準(zhǔn) EMDR PTSD 治療規(guī)程從一個(gè)早期的困擾性記憶開始，比從啟動(dòng)再加工時(shí)的當(dāng)前反應(yīng)樣式開始要遠(yuǎn)為有用和高效。在單一的事件創(chuàng)傷情況下，患者直至一種特別意外的事件發(fā)生前一直擁有優(yōu)越的健康狀態(tài)，則沒有必要的應(yīng)用心理感染

39、橋接確認(rèn)早期的困擾性記憶。重要的是牢記，當(dāng)使用逆向治療規(guī)程 用于復(fù)雜的和不穩(wěn)定的病例時(shí)，治療師在病史采集階段和EMDR 再加工早期階段應(yīng)該避免使用這類發(fā)掘性的技術(shù)。所有三個(gè)橋接技術(shù)的原則是，應(yīng)用一個(gè)或者更多的初始記憶網(wǎng)絡(luò)的可以普遍適用的組件，以 “回漂” 到最早的相關(guān)聯(lián)的記憶。以一種特定的事變作為啟動(dòng)，通常從當(dāng)前發(fā)生的威脅暗示開始，初始記憶的感官感覺組件被排除在外，以協(xié)助患者聚焦于某種負(fù)面認(rèn)知，情感（及情感表現(xiàn)），或者肉體的感覺的組合。與初始記憶網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)的防衛(wèi)性舉動(dòng)渴望也能夠被應(yīng)用于橋接到較早的記憶。這些防衛(wèi)性舉動(dòng)渴望可以包括渴望戰(zhàn)斗，逃跑和順從接受，同時(shí)伴有人格解體和現(xiàn)實(shí)感喪失。,圍繞恢復(fù)的

40、記憶內(nèi)容和橋接技術(shù)應(yīng)用出現(xiàn)的問題,當(dāng)應(yīng)用例如心理感染橋接技術(shù)方法時(shí)，有關(guān)被恢復(fù)記憶的精確度問題可能會(huì)浮現(xiàn)出來。這 在二十世紀(jì)的最后的十年間變成一種有爭(zhēng)議性的問題，它敦促APA（美國(guó)精神分析學(xué)會(huì)） 和國(guó)際創(chuàng)傷應(yīng)激研究會(huì) (ISTSS) 研究此問題和公開發(fā)表可以從它們的各自的網(wǎng)站獲得的報(bào)告。鼓勵(lì)對(duì)進(jìn)一步探索這個(gè)主題感興趣的治療師對(duì)那些他們引證的文件和文獻(xiàn)發(fā)表評(píng)論。Lipke (1995)對(duì)接受過EMDR培訓(xùn)的治療師的調(diào)查確認(rèn)，EMDR 再加工使被遺忘的記憶內(nèi)容重現(xiàn)的機(jī)會(huì)比這些治療師此前應(yīng)用的其它方法大得多 。,EMDR的心理感染橋接 The Affect Bridge in EMDR,提問患者:什

41、么畫面代表那種體驗(yàn)最壞的部分?_什么詞語(yǔ)符合那個(gè)代表您當(dāng)前關(guān)于您自己的負(fù)面信仰的畫面?當(dāng)您聚焦于那個(gè)畫面和那些負(fù)面的詞語(yǔ) _，您現(xiàn)在感覺到什么情感?注意那些感覺和那種思想，并且只要讓您的頭腦飄回到生活里您產(chǎn)生相同的思想和感覺的最早的期。您現(xiàn)在想起什么來了?,EMDR的軀體感覺橋接 The Somatic Bridge in EMDR,提問患者:什么畫面代表那種體驗(yàn)最壞的部分? _什么詞語(yǔ)符合那個(gè)代表您當(dāng)前關(guān)于您自己的負(fù)面信仰的畫面？當(dāng)您聚焦于那個(gè)畫面和那些負(fù)面的詞語(yǔ) _，現(xiàn)在您感覺到什么情感?您感覺到它在您身體的什么位置?_注意那種思想和您感覺它在身體的什么位置，并且只要讓您的頭腦飄回到您的生

42、活里產(chǎn)生相同的思想和在您的身體那個(gè)部位產(chǎn)生那些相同感覺的最早期。您現(xiàn)在想起什么來了?,EMDR的防衛(wèi)性渴望橋接 The Defensive Urge Bridge In EMDR,提問患者來自評(píng)估階段的以下標(biāo)準(zhǔn)提問: 什么畫面代表那種體驗(yàn)最壞的部分? _什么詞語(yǔ)符合那個(gè)代表您當(dāng)前關(guān)于您自己的負(fù)面信仰的畫面？當(dāng)您聚焦于那個(gè)畫面和那些負(fù)面的詞語(yǔ) _，現(xiàn)在您感覺到什么情感?您感覺到它在您身體的什么位置?_當(dāng)您聚焦于那個(gè)畫面和那些負(fù)面的詞語(yǔ)，您感覺到它在您身體的什么位置？ 注意您逐漸產(chǎn)生的任何的行為沖動(dòng)或者行動(dòng)渴望。您注意到什么?_注意那種行為的沖動(dòng)或者行動(dòng)渴望，并且只要讓您的頭腦飄回到您的生活里產(chǎn)生

43、相同思想和在您的身體那個(gè)部位產(chǎn)生那些相同沖動(dòng)或者渴望的最早時(shí)期。您現(xiàn)在想起什么來了?_,心理情結(jié)分類Attachment Classification,在EMDR治療當(dāng)中的病案構(gòu)造里，另一個(gè)主要的因素是心理情結(jié)分類 。由于篇幅所限和本文聚焦點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療規(guī)程，心理情結(jié)分類單元內(nèi)容將要用作介紹心理情結(jié)分類在病案概念化描述中的角色作用。如同所討論過的那樣，在以下成人心理情結(jié)評(píng)估工具單元里，不存在臨床被規(guī)范的和現(xiàn)成地可訪問的標(biāo)準(zhǔn)化的，客觀性評(píng)估成人心理情結(jié)分類工具。這是不幸的，因?yàn)橛胁豢煽咕艿睦碛砂研睦砬榻Y(jié)分類看作EMDR治療當(dāng)中的病案構(gòu)造里一種實(shí)質(zhì)性的組成內(nèi)容。關(guān)于自我調(diào)節(jié)能力的發(fā)展的神經(jīng)生

44、物學(xué)研究顯示，自我抗病韌性的發(fā)展對(duì)于早期的心理情結(jié)體驗(yàn)的依賴達(dá)到了一種決定性的程度 。由于AIP 模型強(qiáng)調(diào)對(duì)后繼發(fā)生的創(chuàng)傷性暴露做出反應(yīng)時(shí)，基礎(chǔ)性體驗(yàn)潛在的沖擊作用，把成人心理情結(jié)分類考慮作為病案構(gòu)造的重要內(nèi)容具有意義?？v向心理情結(jié)研究已經(jīng)顯示兒童心理情結(jié)樣式進(jìn)入青春期和成人期的持久性。對(duì)心理情結(jié)文獻(xiàn)在AIP 模型環(huán)境下的考察認(rèn)為，形成于早期的照料提供者體驗(yàn)心理情結(jié)樣式，影響所有后繼的適應(yīng)性的和非適應(yīng)性應(yīng)對(duì)行為反應(yīng)。,成人心理情結(jié)工具Adult Attachment Instruments,對(duì)心理情結(jié)相關(guān)問題不斷增加的重視程度已經(jīng)被反映在近年來迅速擴(kuò)大的、有關(guān)心理情結(jié)進(jìn)程在成人心理病理的脆弱性

45、方面所起到的角色作用的文獻(xiàn)當(dāng)中 。然而重要的是辨識(shí)，混亂解組型心理情結(jié)和安全感缺失心理情結(jié)分類，在目前并非是由于心理情結(jié)障礙或者被診斷確認(rèn)的心理情結(jié)障礙所造成。由于底層架構(gòu)的復(fù)雜性和自我報(bào)告的局限性，特別是對(duì)于那些回避型安全感缺失心理情結(jié)分類里的患者，不存在單一的可以被獲得的工具讓治療師方便地評(píng)估成人心理情結(jié)分類的全部?jī)?nèi)容。僅僅對(duì)三個(gè)成人心理情結(jié)工具回顧之后，我們將要考慮接受過EMDR培訓(xùn)的、愿意考慮成人心理情結(jié)分類的治療師應(yīng)用的策略，用于發(fā)展一種綜合全面的病案構(gòu)造。,成人心理情結(jié)問診The Adult Attachment Interview,成人心理情結(jié)問診(AAI)已經(jīng)被作為主要的研究工

46、具用于發(fā)展成人心理情結(jié)分類 。它的出色的在于能夠透露出在成人心理情結(jié)狀況和成人口述他們的心理情結(jié)體驗(yàn)時(shí)所產(chǎn)生的對(duì)于事件的可敘述記憶結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系形態(tài)。然而，AAI 作為一種研究工具并非被制定用于個(gè)人的事務(wù)管理；它要求范圍廣泛的培訓(xùn)用于學(xué)習(xí)問診方法，編碼，評(píng)分，以及對(duì)在回答20 個(gè)結(jié)構(gòu)化的提問時(shí)產(chǎn)生于事件的敘述內(nèi)容里的句法進(jìn)行解析。回顧這20提問題對(duì)于治療師有用處，但是治療師需要牢記 AAI是根據(jù)對(duì)事件的敘述內(nèi)容的句法分析結(jié)果評(píng)分，不根據(jù)內(nèi)容分析結(jié)果評(píng)分。對(duì) AAI 事件的敘述內(nèi)容的句法的分析能夠顯示缺陷，內(nèi)部不協(xié)調(diào)因素，答非所問，含混不清的反應(yīng)，伴隨的具體內(nèi)容缺位，過度具體的內(nèi)容，情感的強(qiáng)烈的

47、反應(yīng)，和與事件的敘述內(nèi)容的情感特性不連接的反應(yīng)。AAI從句法的特性出發(fā)，從而有能力確認(rèn)成人心理情結(jié)分類，因?yàn)樗麄兎从秤缮畛鯉讉€(gè)月里心理情結(jié)體驗(yàn)形成的大腦額葉前部的區(qū)域的神經(jīng)組織狀態(tài)。附錄 C 提供一種聯(lián)系方式用于怎樣取得全部的 成人心理情結(jié)問診治療規(guī)程。表 4.11，“作為一種心理感染調(diào)控和結(jié)構(gòu)的連續(xù)體的心理情結(jié)分類”顯示成人的事件敘述結(jié)構(gòu)和心理感染調(diào)控之間的關(guān)系形態(tài)概要，被Slade (1999) 描述為安全感缺失-回避型/放棄型，安全自信型，和安全感缺失-抵抗型/憂患型心理情結(jié)分類。,作為心理感染調(diào)控和結(jié)構(gòu)連續(xù)體的心理情結(jié)分類 Attachment Classification as

48、a Continuum of Affect Regulation and Structure,把握大圖景:為何患者來求治Holding the Big Picture: Why Patients Come for Treatment,即使當(dāng)患者自己出現(xiàn)在您的辦公室，專門為尋求EMDR治療而來，實(shí)質(zhì)性的問題是，您要在的頭腦里保持大圖景。首先，為什么患者來治療? 正如對(duì)于EMDR 治療效果來說，忠實(shí)于程序是重要的，而同樣重要是并非由方法和模型確定的心理治療目的。大圖景是幫助患者實(shí)現(xiàn)他們正在尋求的東西?；颊咔笾斡谛睦碇委煄煾髯杂惺植煌睦碛伞Ｒ恍┤讼Ｍ淖?。另一些人希望證明沒有人能夠改變他們。一些

49、人愿意了結(jié)或者至少減少他們的痛苦。另外一些人自己愿意沉浸在證明他們是誰(shuí)的痛苦里時(shí)，愿意有人安慰他們。一些人愿意綜合全面的改變。另一些人愿意避免主要的問題并且僅針對(duì)十分特定的癥狀取得有限的治療成果?；颊呖赡軙?huì)恭維治療師，夸獎(jiǎng)他們的名氣，催眠術(shù)，精神分析，認(rèn)知行為心理療法，或者EMDR等方面優(yōu)秀的技能?；颊呖赡軙?huì)聲稱這是他或者她為何進(jìn)入治療的理由。這不是理由。治療師的方法學(xué)不是心理治療的目的。進(jìn)入治療的理由總是關(guān)于患者愿意改變的某些事物，更多些或更少些，或者避免發(fā)生改變。,治療規(guī)劃Treatment planning,階段1 病案構(gòu)造和治療規(guī)劃,基于癥狀信息的治療規(guī)劃模型A Symptom Inf

50、ormed Model of Treatment Planning,AIP 模型 為EMDR治療途徑治療規(guī)劃提供信息。癥狀被看作對(duì)那些被編碼進(jìn)入需要再加工的非適應(yīng)性記憶網(wǎng)絡(luò)的知覺和應(yīng)對(duì)反應(yīng)的表達(dá)。EMDR 作為一種對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療方法已經(jīng)被范圍廣泛地研究，并且對(duì)于其它軸 I障礙也已經(jīng)顯示出確定性成效 。當(dāng)聚焦于治療 PTSD時(shí)，一種聚焦癥狀的治療規(guī)劃途徑已經(jīng)被認(rèn)為是有效的 。選擇靶標(biāo)的先后順序是基于多個(gè)基礎(chǔ)性原則之上的。,治療規(guī)劃第一原則: 從較早的記憶開始,第一個(gè)原則是，較早的體驗(yàn)構(gòu)成對(duì)后繼的事件反應(yīng)的基礎(chǔ)。這導(dǎo)致在后繼的事件記憶內(nèi)容之前，首先再加工較早的創(chuàng)傷事件記憶內(nèi)容。當(dāng)過去的病因

51、學(xué)事件已經(jīng)被完全地得到治療解決之后，對(duì)當(dāng)前發(fā)生的刺激因素的非適應(yīng)性反應(yīng)可能有遺留。再加工下一次聚焦是對(duì)當(dāng)前發(fā)生的刺激因素。當(dāng)前發(fā)生的刺激因素再也不會(huì)導(dǎo)致非適應(yīng)性反應(yīng)之后，我們能夠探索補(bǔ)充的 治療目標(biāo)，依靠想象性的排演擴(kuò)大未來行為的范圍，整合新的技能，并且逐漸樹立一種新的自我形象。從過去開始，如果有相類似的多種創(chuàng)傷事件，例如很多被父母肉體的虐待事例，我們把這些事件組合進(jìn)一個(gè)集叢里。在一個(gè)相關(guān)事件的集叢內(nèi)部，我們開始對(duì)最早的事件進(jìn)行再加工，并且連續(xù)再加工事件的記憶內(nèi)容直到徹底完成。對(duì)集叢里第一個(gè)事件再加工成功而地徹底完成之后，我們把聚焦轉(zhuǎn)移到事件集叢里最壞的事件上，并且繼續(xù)對(duì)事件記憶再加工直至徹底

52、完成。如果不存在更壞的事件，我們選擇一種有代表性的記憶進(jìn)行再加工。隨后，我們應(yīng)該聚焦于那個(gè)事件集叢里最后發(fā)生的事件并且再加工事件記憶直至解決完成。最后，我們應(yīng)該請(qǐng)求患者掃描他們的關(guān)于那個(gè)事件集叢里任何的其它仍然保有被感覺到的困擾感的事件記憶，并且把它們?cè)偌庸ぶ敝镣耆闹委熃鉀Q。,治療規(guī)劃第二原則: 最壞的癥狀開始,第二個(gè)原則是通過首先再加工與患者的最令人煎熬的癥狀相關(guān)聯(lián)的記憶(或者記憶集叢)，我們能夠在最大程度上改善他們的功能運(yùn)行狀態(tài)。最令人煎熬的癥狀得到緩解之后，我們能夠把注意力轉(zhuǎn)移到下一個(gè)與最令人煎熬的癥狀相關(guān)聯(lián)的記憶(或者記憶集叢)。,治療規(guī)劃第三原則: 選定被激活記憶,第三個(gè)原則是我們

53、應(yīng)該聚焦于正在對(duì)患者明確地造成應(yīng)激痛苦的有害的創(chuàng)傷事件。這種記憶被描述為“被激活的” 記憶內(nèi)容(Korn et al.，2004)。治療師可能推斷某些有害事件的記憶內(nèi)容是當(dāng)前發(fā)生癥狀的病因，但是如果這些記憶內(nèi)容不明顯地困擾患者 ，他們就不必 包括在初次的治療計(jì)劃里。,第四原則:治療規(guī)劃是一種合作,第四原則是一個(gè)治療計(jì)劃必須是一種治療師和患者之間的合作。盡管多數(shù)患者可以良好耐受，聚焦于創(chuàng)傷的心理治療解決方案顯然是一種應(yīng)激的過程。很多患者談到它時(shí)會(huì)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢?；颊咴谔幚硭麄儎?chuàng)傷性的過往經(jīng)歷時(shí)會(huì)有恐懼感覺并且憂心忡忡。他們可能會(huì)愿意從一種明顯的癥狀首次顯現(xiàn)出來時(shí)的新近的創(chuàng)傷記憶開始進(jìn)行治療，當(dāng)而不愿意

54、再打開早期的童年時(shí)代記憶。這些早期的童年時(shí)代記憶內(nèi)容可能是患者癥狀的根源，這對(duì)于EMDR 治療師也許顯而易見，但是患者卻沒有明顯地意識(shí)到。因而，也許有必要的從再加工最新近的創(chuàng)傷開始，在患者明白了只有當(dāng)他們處理了這些早期的記憶以后，他們的癥狀能夠完全地得到緩解，才開始處理基礎(chǔ)性的記憶內(nèi)容。,怎樣處理與治療相關(guān)的擔(dān)心和恐懼感覺,有時(shí)，與治療相關(guān)的恐懼感覺或者關(guān)切侵襲治療順序的安排工作。在這些恐懼感覺得到處理之前，患者將沒有能力開始再加工病因?qū)W事件的記憶內(nèi)容。治療師能夠考慮四個(gè)策略用于應(yīng)對(duì)這些與治療相關(guān)的關(guān)切恐懼感覺:(a) 心理教育，(b) 疑難問題化解，(c) RDI（資源開發(fā)與配置），或者(d

55、)記憶再加工。,心理教育，知情同意，和疑難問題化解,當(dāng)關(guān)切或者恐懼感覺是基于信息不足時(shí)，心理教育與知情同意的組合常常是首選。例如宗教的關(guān)切認(rèn)為EMDR是一種形式的催眠術(shù)，在某些教派里催眠術(shù)是被禁止的，害怕被治療師掌控，害怕必須泄露患者不愿意透露的具體內(nèi)容，害怕變得神經(jīng)失常，害怕被當(dāng)做沒有希望的人被拒絕受理，或者害怕丟失正面記憶。一些人害怕心理教育與知情同意的組合。例如害怕在司法爭(zhēng)議案件中失去回憶的活躍度，以及害怕回憶起其它更加困擾性事件。請(qǐng)參見第六章，“準(zhǔn)備階段”了解怎樣以處理這些關(guān)切和恐懼感覺。一些關(guān)切是基于現(xiàn)實(shí)的。這常常要求開始再加工之前首先化解疑難問題。例如沒有足夠的支付資金用于一次徹底

56、的療程或者有來自家庭配偶的額外的犯罪襲擊的危險(xiǎn)。,用資源開發(fā)和資源配置程序 (RDI) 減少恐懼感覺,當(dāng)患者尚未實(shí)現(xiàn)用于再加工治療的足夠的穩(wěn)定性，并且在適當(dāng)?shù)男睦斫逃突庖呻y問題之后，恐懼感覺或者關(guān)切依然存在，RDI能常常提供一種方法降低恐懼或者解決關(guān)切，有助于增強(qiáng)穩(wěn)定性和準(zhǔn)備再加工。請(qǐng)參見第六章 “準(zhǔn)備階段” RDI 治療規(guī)程。一個(gè)例子是配置資源以培育自我價(jià)值，勇氣和決心，以支持追求應(yīng)得的并且被延誤的薪酬提高，或者尋找第二職業(yè)，使患者能夠承擔(dān)全部的療程。另一個(gè)例子是一個(gè)有童年忽視病史的患者對(duì)于實(shí)施治療顯示出情感糾結(jié)狀態(tài)，并且表現(xiàn)出害怕被當(dāng)做沒有希望的人而被治療師拒絕受理。為減少可能由嘗試加

57、工早期的遺棄或者童年忽視體驗(yàn)所扳機(jī)的過早終止治療的風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦斫逃?，如果這種恐懼依然存在，請(qǐng)考慮配置資源用于無條件的事實(shí)承認(rèn)和確證。,EMDR 再加工靶標(biāo)的選擇和先后順序安排,以下提綱介紹了一種研究支持的 (Korn et al.，2004) 模型，用于患有與創(chuàng)傷相關(guān)的軸 I癥狀的患進(jìn)行EMDR 再加工的靶標(biāo)選擇和順序安排。這個(gè)治療規(guī)劃模型被應(yīng)用到國(guó)家精神衛(wèi)生基金研究院新近的大規(guī)模研究里，對(duì)比EMDR治療與Fluoxetine，商標(biāo)品牌 Prozac，和一種安慰劑相比較的有效性 (van der Kolk et al。，2007)。在二期或者三期結(jié)構(gòu)性解離已經(jīng)得到確認(rèn)的情況下，這種

58、基于癥狀信息的模型需要進(jìn)行修改(van der Hart，Nijuenhuis，& Steele，2006)。請(qǐng)參見第五章以了解對(duì)解離障礙癥狀的評(píng)估。當(dāng)注意焦點(diǎn)是與軸 II 障礙有關(guān)的癥狀時(shí)，我們需要一個(gè)不同的模型。結(jié)構(gòu)圖 4.1.“ EMDR 治療規(guī)劃綱要，” 顯示這種相同的模型的流程圖。,1，過去,A，從最壞的癥狀開始，完全地再加工最早的、可被訪問的、與最具破壞性，侵襲性，回避行為，打斗-逃跑行為，軀體感覺的或者解離癥狀相關(guān)聯(lián)的困擾性記憶。這種最早的可被訪問的困擾性記憶也是許獨(dú)一無二的，也許在與心理感染，信念，行為或者沖動(dòng)相關(guān)聯(lián)的事件的集叢里或者排位上處于第一。最早的記憶通常是通過病史采集

59、被發(fā)現(xiàn)，但是它也能夠通過使心理感染或者軀體感覺的橋接技術(shù)進(jìn)行增補(bǔ)，在本章前面通過表 4.9對(duì)此進(jìn)行了描述。B，如果對(duì)1A 事件再加工治療過程中，如果其它相關(guān)聯(lián)的事件更早發(fā)生或者事件連接著防衛(wèi)性信念，臨床上應(yīng)該轉(zhuǎn)變到并且徹底的再加工這些事件。然后再返回到1A事件記憶內(nèi)容。推遲其它相關(guān)聯(lián)事件的再加工，直至比它們更早的事件已經(jīng)被完全地再加工。C，繼續(xù)和徹底的再加工在那個(gè)先后順序安排里或者相關(guān)的體驗(yàn)集叢里后續(xù)的、并且仍然有困擾性的記憶內(nèi)容。最壞的癥狀，從這一刻起，其嚴(yán)重程度應(yīng)該被顯著地降低。D，繼續(xù)加工下一個(gè)最具困擾性的癥狀。繼續(xù)再加工所有其它通過心理感染，信念，行為，或者沖動(dòng)而與下一個(gè)最具有破壞性的

60、，侵襲性的，回避，戰(zhàn)斗-逃跑，軀體感覺的或者解離的癥狀相關(guān)聯(lián)的仍然有困擾性的記憶內(nèi)容。E，繼續(xù)以這種方式以處理遺留的癥狀，由開始進(jìn)行的再加工與每一個(gè)癥狀的發(fā)作相關(guān)聯(lián)的最早的記憶。隨后，繼續(xù)再加工后續(xù)的相關(guān)聯(lián)的記憶。,2，目前,所有過去的事件得到治療解決之后，查驗(yàn)和根據(jù)需要再加工病史采集過程中或者患者日志( 被描述的 in 第六章)透露的新近事件和當(dāng)前發(fā)生的刺激因素的記憶內(nèi)容，或者與目前的病情投訴相關(guān)聯(lián)的遺留的困擾性記憶內(nèi)容。從最困擾性或者破壞性的內(nèi)容開始。,3，未來,繼續(xù)再加工未來模板想象性的排演 用于所有未來行為，事件，或者仍然與非適應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的刺激因素，前瞻性焦慮，或者用于增強(qiáng)患者的自

61、信心和技能。如果臨床顯示需要，可以考慮使用RDI規(guī)程來樹立新的自我形象，鞏固已取得的治療成果 。,EMDR治療規(guī)劃的主要內(nèi)容,EMDR治療規(guī)劃從收集患者的正在展現(xiàn)的病情投訴信息開始。實(shí)質(zhì)性的問題是了解當(dāng)前發(fā)生的癥狀何時(shí)開始并且它們是如何隨時(shí)間推移改變或者演化的以及治療目標(biāo)。治療規(guī)劃繼續(xù)直至獲得完整的病史。這種病史需要考慮早期的童年時(shí)代心理情結(jié)樣式，任何童年、青春期和成人時(shí)代有害的或者創(chuàng)傷性的事件，以及患者的家庭綜合狀況的基本概要。過去和當(dāng)前發(fā)生的健康狀態(tài)和醫(yī)學(xué)治療的問題需要得到確認(rèn)，包括早期的外科手術(shù)，任何的生活 威脅性的疾病，當(dāng)前發(fā)生的可能對(duì)EMDR 再加工造成風(fēng)險(xiǎn)的健康狀態(tài)問題，以及當(dāng)前的

62、或者潛在地需要精神藥物的治療。服兵役，優(yōu)越性體驗(yàn) (過去在學(xué)校、工作和特殊愛好方面所取得的成績(jī))，法律問題，以及需要被確認(rèn)的任何酒精或者物質(zhì)濫用病史。治療規(guī)劃要求評(píng)估患者當(dāng)前的應(yīng)對(duì)技能，社會(huì)關(guān)系的支持，自我強(qiáng)度，心理感染耐受度，以及用于情感和行為自我調(diào)節(jié)的包容力。需要澄清結(jié)構(gòu)性解離的現(xiàn)狀和性質(zhì)(van der Hart et al.，2006)。需要考慮軸 II 問題的現(xiàn)狀和沖擊后果 (APA（美國(guó)精神分析學(xué)會(huì)），1994)。需要探索繼發(fā)的治療成果或者損失問題，并且，如果目前存在這些問題得話，需要用疑難問題化解步驟進(jìn)行處理。,表4.13 治療規(guī)劃的組成內(nèi)容Elements of Treatme

63、nt Planning,確認(rèn)患者的目前存在的病情投訴和治療目標(biāo)確認(rèn)患者的當(dāng)前發(fā)生的癥狀:當(dāng)前發(fā)生的癥狀何時(shí)開始?癥狀怎樣隨時(shí)間推移改變或者演化?取得一種完整的病史:童年時(shí)代心理情結(jié)樣式 童年時(shí)代，青春期和成年有害的和創(chuàng)傷事件家庭病史和綜合狀況概要確認(rèn)過去和當(dāng)前發(fā)生的健康狀態(tài)和醫(yī)學(xué)治療的問題:早期的外科手術(shù)和任何威脅生命的疾病當(dāng)前健康狀態(tài)問題 that could be 風(fēng)險(xiǎn)因素s to EMDR 再加工當(dāng)前發(fā)生的或者潛在地需要精神藥物的治療,表4.13 治療規(guī)劃的組成內(nèi)容Elements of Treatment Planning,考慮服兵役的沖擊后果 確認(rèn)優(yōu)越性體驗(yàn) (過去在學(xué)校、工作和特殊

64、愛好方面所取得的成績(jī))篩查過去和目前存在的司法爭(zhēng)議的疑難問題確認(rèn)任何的酒精或者物質(zhì)濫用的病史評(píng)估患者當(dāng)前發(fā)生的應(yīng)對(duì)技能和社交支持:成人心理情結(jié)分類自我強(qiáng)度心理感染耐受度用于情感和行為的自我調(diào)節(jié)的包容力篩查結(jié)構(gòu)性解離的現(xiàn)狀和性質(zhì) 考慮軸 II 問題的現(xiàn)狀和沖擊后果 如果存在考慮繼發(fā)的治療成果或者損失問題對(duì)其治療解決,表4.14主要治療計(jì)劃靶標(biāo)名單Master Treatment Plan List of Targets,表4.14主要治療計(jì)劃靶標(biāo)名單Master Treatment Plan List of Targets,過 去,最早事件,來自病史和回漂的事件,后繼事件,其它事件,癥狀A(yù):最壞,患者目前主訴,癥狀B:嚴(yán)重,癥狀C:溫和,目 標(biāo)1,治療目標(biāo),目 標(biāo)2,目 標(biāo)3,病史采集,最早事件,支脈記憶,新近事件或刺激因素,畫面,負(fù)面認(rèn)知,正面認(rèn)知,VoC測(cè)量值,情緒,SUD測(cè)量值,身體部位,回 漂,回 漂,回 漂,日志報(bào)告,相關(guān)事件集 從,