《《醫(yī)院信息系統(tǒng)》知識(shí)梳理》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《醫(yī)院信息系統(tǒng)》知識(shí)梳理（15頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、《醫(yī)院信息系統(tǒng)》 《Hospital Information System》 一、信息、數(shù)據(jù)和知識(shí) (一) 含義 1、 數(shù)據(jù)：散在的、無(wú)關(guān)的，或按一定規(guī)律排列組合的事實(shí)、數(shù)字或符號(hào)。 2、 信息： (1) 用來(lái)減少“隨機(jī)不確定性”的東西。 (2) 一種事物的存在方式和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的表現(xiàn)形式。 ⑶是根據(jù)人們的目的、按照一定的要求、進(jìn)行加工處理所獲得的'有用”的數(shù)據(jù)。 3、 知識(shí)：與用戶(hù)的能力和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的，并用干解決問(wèn)題”的信息或“產(chǎn)生新知識(shí)”的信息。 (二) 信息、數(shù)據(jù)和知識(shí)的聯(lián)系與區(qū)別 1、 聯(lián)系與區(qū)別 (1) 數(shù)據(jù)是信息的原料 (2) 信息是知識(shí)的原料 2、 案例1

2、： (1) 臨床數(shù)據(jù)處理的循環(huán)過(guò)程圖 臨康 樁上 山怫的數(shù)券 (2) 臨床數(shù)據(jù)處理循環(huán)圖解析： > 信息是源于對(duì)數(shù)據(jù)的解釋?zhuān)⒎答伣o醫(yī)生； > 對(duì)大量的相似患者和過(guò)程中收集，并對(duì)已解釋的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納性推導(dǎo)，引出新知識(shí)， 增加到醫(yī)學(xué)知識(shí)體系中； > 新知識(shí)可被用來(lái)進(jìn)一步解釋數(shù)據(jù)，引出更為重要的信息； 3、案例2：基于信息的診斷一治療循環(huán)圖 二、醫(yī)學(xué)信息學(xué)概述 (一) 特征：醫(yī)學(xué)信息學(xué)是一門(mén)計(jì)算機(jī)、信息等科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)交叉的新興學(xué)科，興起于 20世紀(jì)70年代 (二) 含義 （1） 將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)所有領(lǐng)域一醫(yī)療保健、教育及其研究【77年，醫(yī)學(xué)信息學(xué)第 三次

3、世界大會(huì)】 （2） 運(yùn)用信息、計(jì)算機(jī)、認(rèn)知科學(xué)等的理論、技術(shù)和方法，研究醫(yī)學(xué)信息的性質(zhì)和運(yùn)動(dòng)規(guī) 律，進(jìn)行醫(yī)學(xué)信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、分析、利用以至于醫(yī)學(xué)知識(shí)的表述，為臨床 決策提供支持，以改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量，為廣大居民提供經(jīng)濟(jì)、 優(yōu)質(zhì)、高效和安全的衛(wèi)生保健。 （三） 常用研究方法 1、 基本對(duì)象 （1） 信源（發(fā)出信息的來(lái)源）：有哪些、及其能發(fā)出多少信息。 （2） 信宿（信息的接受者）：有哪些、及其能接受多少信息。 （3） 信道（信息的傳輸媒介）：有哪些、及其信息流量問(wèn)題。 （4） 語(yǔ)義信息：信息的邏輯含義，用于揭示事物運(yùn)動(dòng)變化的意義；借助自然語(yǔ)言去

4、領(lǐng)會(huì)和 解釋。 （5） 語(yǔ)用信息：事物運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及其狀態(tài)變化方式對(duì)觀察者有什么樣的價(jià)值和效用。 2、 常用研究方法 （1） 醫(yī)學(xué)信息的采集、加工、傳輸、存儲(chǔ)、分析和利用 （2） 計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)：包括計(jì)算機(jī)軟硬件系統(tǒng)和應(yīng)用系統(tǒng)，因特網(wǎng)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)、局域 網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)、網(wǎng)絡(luò)管理和網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)等。 （3） 信號(hào)處理和醫(yī)學(xué)成像技術(shù)：包括隨機(jī)信號(hào)提取、分析、變換、濾波、檢測(cè)、估計(jì)與識(shí) 別，數(shù)字圖像采集、存儲(chǔ)、檢索、表達(dá)和像素關(guān)系，圖像變換、增強(qiáng)、恢復(fù)、重建、分類(lèi)、 切割，以及分子影像成像技術(shù)。 （4） 人工智能：檢索技術(shù)，知識(shí)表示和推斷，機(jī)器學(xué)習(xí)（判別分析、特點(diǎn)抽取、錯(cuò)誤估計(jì)、 聚類(lèi)分析）等。

5、 （5） 醫(yī)學(xué)決策分析方法：決策樹(shù)、對(duì)策論、敏感性分析等。 （6） 數(shù)據(jù)安全：計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中的保持?jǐn)?shù)據(jù)的機(jī)密性、完整性和確證性的問(wèn)題； 尤其是：數(shù)據(jù)安全密碼技術(shù)是關(guān)鍵（密碼算法、密鑰管理、數(shù)字簽名、身份認(rèn)證、安全協(xié)議 等）。 （四） 應(yīng)用領(lǐng)域與范圍 1、 應(yīng)用領(lǐng)域 （1） 分子水平：基因組分析、基因芯片和藥物開(kāi)發(fā)等 （2） 細(xì)胞水平：生物信號(hào)處理和分析 （3） 器官水平：圖像分析和處理，如：磁共振和CT （4） 個(gè)人水平：電子病歷 （5） 機(jī)構(gòu)水平：醫(yī)院信息系統(tǒng) （6） 社會(huì)群體水平：公共衛(wèi)生信息系統(tǒng) 2、 應(yīng)用范圍：醫(yī)院管理和臨床應(yīng)用、遠(yuǎn)程應(yīng)用、醫(yī)學(xué)研究應(yīng)用、醫(yī)學(xué)知

6、識(shí)庫(kù)應(yīng)用、醫(yī)學(xué)教 育、醫(yī)學(xué)信息檢索、醫(yī)學(xué)決策支持、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)警監(jiān)視、防范生物恐怖襲擊等諸多領(lǐng) 域 三、醫(yī)學(xué)信息學(xué)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的關(guān)系 醫(yī)學(xué)信息學(xué)與醫(yī)院信息系統(tǒng)關(guān)系圖 J1計(jì)弊機(jī)、i人ijiNFT?的PI!也 技術(shù)HJ/j i）.. 卻1由I&學(xué)f..息的什質(zhì)和誨動(dòng)爆W. 近打代孚仿息的屐.如工.#怵、牙析、利H1 為臨IK換痢提供*排，成的進(jìn)楓仃1〃比課他提樣 上療?:慧埴折，為廣火出陀提供年銖、憂(yōu)質(zhì)、高勃 利安全的ii/p.Knu 佰弟皴是醫(yī)學(xué)佰J&宇 切 充和屁用 中不珂成橫的st點(diǎn)尊纜 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、蠕藤醫(yī)孝、預(yù)防舊—I均能孌建設(shè)和應(yīng)用 學(xué).眺疔

7、衛(wèi)生慕統(tǒng)的蛆奴管理-..-相應(yīng)的量暨堡 醫(yī)院任息罷統(tǒng) 公共衛(wèi)生佰息帝st 11生機(jī)關(guān)電于政備至洗 0 * n a ■■蟲(chóng) 匿半段青變伸藤植 四、現(xiàn)代化醫(yī)院的具體問(wèn)題 （一） 醫(yī)院及其分類(lèi) 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院 （二） 現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的四大支柱 ? 醫(yī)院文化建設(shè)：辦院理念、管理體制、發(fā)展規(guī)劃、規(guī)章制度等 ? 醫(yī)院人力資源建設(shè)：人才結(jié)構(gòu)、技術(shù)團(tuán)隊(duì)、專(zhuān)家隊(duì)伍、培訓(xùn)體系等 ? 醫(yī)院固定資產(chǎn)建設(shè)：房屋建筑、醫(yī)療設(shè)備、保障體系等 ? 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)：網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、硬件建設(shè)、軟件建設(shè)等 （三） 醫(yī)院信息系統(tǒng)的意義 （1） 現(xiàn)代醫(yī)院管理的基礎(chǔ)：由

8、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式管理邁向信息化管理！ （2） 醫(yī)院科學(xué)管理的重要標(biāo)志：各個(gè)部門(mén)內(nèi)部和之間的信息全面收集、傳輸、加工、保存、 維護(hù)、共享；及其進(jìn)一步的決策支持！ （3 ）醫(yī)院信息系統(tǒng)給患者帶來(lái)的變化 ■環(huán)境更舒適、流程人性化 ■消費(fèi)更明白、更有知情權(quán) ■信息更全面、診療更準(zhǔn)確 ■服務(wù)多元化、方式更貼近 （4） 醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)生帶來(lái)的變化 ■醫(yī)療辦公的無(wú)紙化、無(wú)膠片化 ■信息快速傳遞，診斷更及時(shí) ■完整的電子病歷幫助醫(yī)生了解病史，進(jìn)行比較分析和輔助診斷 ■多種臨床診斷工具的應(yīng)用，提高診斷水平 ■用藥知識(shí)庫(kù)，幫助醫(yī)生合理用藥，自動(dòng)識(shí)別配伍禁忌 ■移動(dòng)辦公拉近醫(yī)生與病人的距離

9、■有效減少醫(yī)療差錯(cuò)、降低醫(yī)療事故 （5） 醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)院帶來(lái)的變化 ■打破時(shí)空限制，在任何時(shí)間任何地點(diǎn)實(shí)時(shí)了解醫(yī)院的醫(yī)療與經(jīng)營(yíng)狀況 ■精細(xì)化管理能有效控制成本、堵塞漏洞、合理配置資源 ■職能部門(mén)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療過(guò)程的監(jiān)控 ■數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供支撐 (四) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的定義 (1) Morris.Collen(1988年)：利用電子計(jì)算機(jī)和通信設(shè)備，為醫(yī)院所屬的部門(mén)提供病人診 療信息和行政管理信息的收集、存儲(chǔ)、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力，為醫(yī)院所屬各個(gè)部門(mén) 提高信息服務(wù)，并滿(mǎn)足所有授權(quán)用戶(hù)的功能需求。 (2) 我國(guó)衛(wèi)生部(2002年)：利用

10、計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對(duì)醫(yī)院 及其所屬各部門(mén)的人流、物流、財(cái)流進(jìn)行綜合管理，對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行 采集、存儲(chǔ)、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運(yùn)行提供全 面的、自動(dòng)化的管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。 (五) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的組成： (1) 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HMIS)：業(yè)務(wù)(事務(wù))管理信息+綜合管理信息和決策信息 (2) 臨床(醫(yī)療)信息系統(tǒng)(CIS)：醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的記錄信息 (3) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的組成結(jié)構(gòu)圖及其組成主要目標(biāo)、主要子系統(tǒng) (六) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的廣義性功能 1、 數(shù)據(jù)的采集功能 (1) 核心問(wèn)題：方便、

11、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整 (2) 源環(huán)境：業(yè)務(wù)處理的第一線，如：收費(fèi)窗口、藥庫(kù)、醫(yī)生工作站、醫(yī)技科室。因此， 相應(yīng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)又是采集系統(tǒng) (3) 采集方式： > 人工：鍵盤(pán)、手寫(xiě)體錄入、語(yǔ)音識(shí)別、字符掃描識(shí)別、讀卡器等 > 自動(dòng)：實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)、舌診儀器等 2、 信息的存儲(chǔ)能力 (1) 考慮因素：存儲(chǔ)量、信息格式、存儲(chǔ)方式、使用方式、存儲(chǔ)時(shí)間、安全保密等 (2) 方式： >當(dāng)前工作庫(kù)：面向日常運(yùn)行的所有功能 >歷史工作庫(kù)：面向歷史數(shù)據(jù)的查詢(xún)功能 （3）提示：按時(shí)、定期地?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)轉(zhuǎn)移，使得當(dāng)前工作庫(kù)的數(shù)據(jù)量基本保持一定水平上， 保證系統(tǒng)的運(yùn)行速度。 3、 信息的

12、加工處理功能 （1） 要求：從原始數(shù)據(jù)資料到處理結(jié)果輸出給外部用戶(hù)的全部處理功能。 （2） 該功能需求是系統(tǒng)功能分析工作的核心！ 4、 信息的傳輸功能 （1） 傳輸環(huán)境：網(wǎng)絡(luò)環(huán)境 （2） 考慮因素：傳遞對(duì)象、傳遞量、傳遞方式、傳遞速度 （3） 地位：系統(tǒng)運(yùn)行效率的決定因素之一 5、 信息的獲取 （1） 地位：是系統(tǒng)的用戶(hù)切身感受到的“門(mén)面性?xún)r(jià)值”，因此，是系統(tǒng)建設(shè)的歸宿 （2） 獲取的形式 ＞信息的表達(dá)方式：數(shù)字、文字、表格、圖形、圖像 ＞信息的提供方式：屏幕、打印、繪圖、電子文件 6、五大功能的相輔相成關(guān)系圖 五、病歷（Medical Record）概念

13、 （一）定義：四個(gè)角度 （二）病歷的作用 （1） 支持病人的醫(yī)療護(hù)理：病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的全面記錄，是評(píng)估、決策 醫(yī)護(hù)工作的資源，可以為醫(yī)護(hù)者所共享。 （2） 支持醫(yī)療管理和服務(wù)：病歷中的疾病診斷、醫(yī)囑信息等直接支持費(fèi)用管理，同時(shí)還支 持醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)結(jié)算以及公費(fèi)醫(yī)療等其他付費(fèi)方式。病歷直接反映了醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量， 因此病歷可以作為評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)。 （3） 支持醫(yī)療行為的合法報(bào)告：病歷為處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。特別是我國(guó)于2002年9 月1日起實(shí)行新的“醫(yī)療訴訟證據(jù)規(guī)定”，執(zhí)行“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”，使病歷內(nèi) 容成為舉證依據(jù)，為醫(yī)患雙方共同關(guān)注。 （4） 支

14、持醫(yī)院業(yè)績(jī)的評(píng)估：病歷反映了醫(yī)院整體技術(shù)質(zhì)量、管理水平、設(shè)備實(shí)力，是對(duì)醫(yī) 院業(yè)績(jī)重要評(píng)價(jià)內(nèi)容之一。 （5） 支持醫(yī)療研究：病歷是科研的寶貴資料，他支持臨床研究、流行病學(xué)調(diào)查、藥品監(jiān)測(cè)， 也是循證醫(yī)學(xué)的重要依據(jù)。 （6） 支持臨床教學(xué)：病歷支持臨床教學(xué)，它是醫(yī)學(xué)生和在院低年資醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)方面的很 好的教材。 （三）醫(yī)院信息的分類(lèi)有：醫(yī)療信息、醫(yī)學(xué)科技信息和醫(yī)院管理信息。 六、 紙質(zhì)病歷（Paper-based Patient Record， PPR） 1、 概念：是指手工書(shū)寫(xiě)、以紙介質(zhì)保存的病歷。 2、 紙質(zhì)病歷所體現(xiàn)的不足如下： （1） 信息的易失性。紙質(zhì)病歷以紙介質(zhì)作為保存信息

15、的載體，在反復(fù)使用的過(guò)程中容易破 損、介質(zhì)自身受環(huán)境因素的影響容易霉變、保管不利（例如失火、水淹等）都可能造成資料 不可恢復(fù)性的損壞。 （2） 查找信息困難。紙質(zhì)病歷的保存過(guò)于分散，使得分散在病歷中的各種信息難于查找與 提取。 （3） 信息規(guī)范性差。紙質(zhì)病歷的內(nèi)容是自由文本形式，字跡可以隨醫(yī)生的習(xí)慣而潦草，病 歷內(nèi)容與順序均可以隨醫(yī)生的愿望所改變，甚至于有的病歷當(dāng)時(shí)沒(méi)有記錄，過(guò)后再回憶，可 能會(huì)遺漏數(shù)據(jù)造成內(nèi)容不完整。醫(yī)生使用的是自然語(yǔ)言，自然語(yǔ)言缺乏規(guī)范性，例如：中醫(yī) 學(xué)中的納差、納呆、納少、不思飲食、食欲不振等含義類(lèi)似，隨醫(yī)生的喜好可以選擇不同的 詞語(yǔ)，但是這種不規(guī)范的信息給計(jì)算機(jī)處理

16、帶來(lái)了一些困難。 （4） 信息的再利用性差。紙質(zhì)病歷在復(fù)診、再次住院或科學(xué)統(tǒng)計(jì)時(shí)，需要重新閱讀或轉(zhuǎn)抄， 在這些過(guò)程中容易出現(xiàn)潛在錯(cuò)誤，造成結(jié)果不正確。 （5） 信息缺乏支持決策功能。紙質(zhì)病歷在醫(yī)生作決策時(shí)只能提供被動(dòng)地參考，不具備主動(dòng) 提醒、警告或建議等功能，例如：某病人對(duì)某種藥物具有過(guò)敏史，醫(yī)生只有通過(guò)閱讀病歷后 才能獲得該信息，無(wú)法在決策前得到主動(dòng)的提示。 （6） 無(wú)法進(jìn)行知識(shí)挖掘。紙質(zhì)病歷其內(nèi)容在科研過(guò)程中無(wú)法自動(dòng)查詢(xún)，使得病歷所隱含的、 未知的“知識(shí)”無(wú)法進(jìn)行挖掘。 七、 電子病歷 1、 電子病歷存在多種術(shù)語(yǔ)：計(jì)算機(jī)化的病人記錄（Computer-based Patient

17、Record， CPR）、 電子醫(yī)療記錄（Electronic Medical Record，EMR）、電子病人記錄（Electronic Patient Record， EPR）、電子健康記錄（Electronic Health Record，EHR）、電子醫(yī)療保健記錄（Electronic Health Care Record，EHCR）。目前，國(guó)內(nèi)使用較多的是CPR與EHR，國(guó)際上使用較多的是EMR。 2、 術(shù)語(yǔ)的基本含義 （1） 計(jì)算機(jī)化的病人記錄（CPR）。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)1991年的定義，CPR 是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的記錄，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示

18、和警示醫(yī) 療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書(shū)刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。美國(guó)電子 病歷學(xué)會(huì)（Computer-based Patient Record Institute， CPRI）于 1997年對(duì)CPR的定義進(jìn)行了修 訂并正式發(fā)布于Richard S、Dick等人撰寫(xiě)的論文中°CPR的內(nèi)容包含了紙質(zhì)病歷的所有信息， 不僅包括了靜態(tài)的病歷信息，還可以利用信息技術(shù)將文本、圖像、聲音結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行多媒 體的信息綜合處理。 （2） 電子病人記錄（EPR）。EPR是指醫(yī)務(wù)人員利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，以電子信息為載 體，記錄病人發(fā)病情況、病情變化和診療過(guò)程的病案，是一種在電子醫(yī)療文書(shū)基礎(chǔ)上以病

19、人 為中心、各類(lèi)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)（例如門(mén)診的、住院的）的集成，是臨床診斷治療、科研教學(xué)的 基礎(chǔ)資料。 （3） 電子病人記錄（EMR）。EMR是指在醫(yī)院內(nèi)所記錄的關(guān)于病人健康狀態(tài)、檢查結(jié) 果、治療過(guò)程、診斷結(jié)果等這些信息的醫(yī)療文件的電子化，支持醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運(yùn)行。 （4） 電子健康記錄（EHR）。EHR是指用電子方式保存的個(gè)人終身健康狀況和保健信 息，不僅包含病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，還包括了健康人的保健信息、公共衛(wèi)生信息， 例如：新生嬰兒的健康檢查。EHR是EMR的進(jìn)一步延伸，即收集每個(gè)個(gè)體終生與健康有關(guān) 的所有信息，不只是個(gè)體疾病診治過(guò)程的記錄?！耆杖盏哪康脑谟诎讶藗儚牡貌?、就醫(yī)、診治、

20、康復(fù)這一傳統(tǒng)模式中擺脫出來(lái)，形成一種更為科學(xué)的連續(xù)保健的新模式:在多種語(yǔ)言環(huán)境中， 通過(guò)EHR網(wǎng)絡(luò)得到數(shù)字化的病人臨床、保健和管理數(shù)據(jù)，不斷更新保健觀念、改善生活習(xí)慣、 積極預(yù)防疾病的發(fā)生，達(dá)到連續(xù)性、高質(zhì)性、高效性地共享保健的理想目標(biāo)。 3、 以問(wèn)題為中心的病歷（Problem-oriented Medical Record） 這種病歷采用了 SOAP框架形式，將病歷的記錄內(nèi)容分為四大部分，即主觀部分 （Subjective）＞ 客觀部分（Objective）、評(píng)估部分（Assessment）和計(jì)劃部分（Plan）。SOAP 框架形式的各個(gè)組成部分含義如下： ? S（Subjecti

21、ve）為主觀部分，病人主訴和癥狀的描述。 ? O（Objective）為客觀部分，醫(yī)護(hù)人員的臨床發(fā)現(xiàn)。 ? A（Assessment）為評(píng)估部分，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與結(jié)論。 ? P（Plan）為計(jì)劃部分，治療計(jì)劃或處理措施。 4、 電子病歷的分類(lèi) （1） 按照患者所處醫(yī)療部門(mén)的特點(diǎn)，電子病歷可劃分為：門(mén)診急診電子病歷、住院電子病 歷、個(gè)人電子病歷、社區(qū)電子病歷和遠(yuǎn)程醫(yī)療電子病歷等； （2） 按照醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，電子病歷可劃分為：西醫(yī)病歷、中醫(yī)病歷及中西醫(yī)結(jié)合病歷； （3） 按照臨床各專(zhuān)科特點(diǎn)來(lái)分，電子病歷可得到更細(xì)的劃，例如：呼吸、心血管、消化、 腎臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)科、兒科、婦科、

22、眼科、口腔科、外科、皮膚科等電子病歷。 5、 電子病歷開(kāi)發(fā)與使用的意義： （1） 信息容易保存。電子病歷實(shí)現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)的數(shù)字化存儲(chǔ)。這種存儲(chǔ)形式將為海量 病案信息提供保存途徑，避免了紙質(zhì)病歷保管大量病歷內(nèi)容所帶來(lái)的不便（如溫度、濕度的 要求）；同時(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)診療信息的無(wú)紙化管理。在患者的就診過(guò)程中，各種檢驗(yàn)和病理報(bào) 告實(shí)現(xiàn)電子化介質(zhì)的存儲(chǔ)，并且部分檢驗(yàn)設(shè)備能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集。病歷數(shù)據(jù)的數(shù)字化存 儲(chǔ)為電子病歷的其它意義提供了前提基礎(chǔ)。 （2） 信息容易檢索及分析。在電子病歷實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，將臨床資料進(jìn)行數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化 處理，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)（如住院、門(mén)診、急診等），不僅能夠?qū)崿F(xiàn)病人的相關(guān)病

23、史、病 程、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等醫(yī)療資料的電子化存儲(chǔ)，并且能夠?yàn)樾畔⒌臋z索及其統(tǒng)計(jì)分析提 供方便。 （3） 信息容易規(guī)范。電子病歷是建立在嚴(yán)格的數(shù)據(jù)模型基礎(chǔ)上的，電子病歷的書(shū)寫(xiě)被 嚴(yán)格地限制在這種模型之上，模型中的各個(gè)模板（如醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療文書(shū)等）的建立及其 使用提高了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范度，降低了醫(yī)療行為的一些隨意性和錯(cuò)誤率，規(guī)范了病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī) 療行為。 （4） 便于共享信息。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)的普及，醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)了服務(wù)信息的網(wǎng) 絡(luò)化，病歷的相關(guān)信息交換能夠?qū)崿F(xiàn)同一醫(yī)院不同部門(mén)之間、不同醫(yī)院之間、甚至于國(guó)際性 的交流，達(dá)到信息的全面共享。例如：病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需手持個(gè)人醫(yī)療信息

24、 卡，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)卡載信息來(lái)迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解到病人資料，縮短確診時(shí)間，避 免不必要的重復(fù)檢查，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；這種網(wǎng)絡(luò)化能夠?yàn)楦鱾€(gè)病區(qū)、 門(mén)診等部門(mén)提供大量的共享數(shù)據(jù)，醫(yī)生通過(guò)內(nèi)部局域網(wǎng)可隨時(shí)檢索到住院病人的相關(guān)信息， 減少重復(fù)輸入的環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)查房和移動(dòng)護(hù)理等功能，提高工作效率；另外，醫(yī)院管理者 能夠隨時(shí)了解到有關(guān)全院的醫(yī)療情況和醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 （5） 便于信息的再利用。電子病歷是醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)源，因此，在教學(xué)過(guò) 程中，通過(guò)電子病歷的使用不僅能夠豐富教學(xué)內(nèi)容、提高教學(xué)效果；在醫(yī)院管理過(guò)程中，利 用電子病歷實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)療全程的監(jiān)控以及醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)

25、分析，建立科學(xué)合理的質(zhì)量控制方 法和目標(biāo)。電子病歷也是疾病的發(fā)生、診療、預(yù)后等數(shù)據(jù)源，因此，醫(yī)療行業(yè)利用電子病歷 數(shù)據(jù)的深入分析挖掘，發(fā)現(xiàn)隱藏性、未知的知識(shí)（如地區(qū)性或是季節(jié)性多發(fā)病的發(fā)生規(guī)律、 疾病的病因病機(jī)的新知識(shí)、醫(yī)療消耗的潛在缺陷等），為疾病診療、預(yù)防、或是收費(fèi)政策等 提供必要的支持，以及為相關(guān)行政部門(mén)提供科學(xué)、準(zhǔn)確、有效的決策支持。隨著知識(shí)時(shí)代的 到來(lái)，電子病歷的這一意義將會(huì)變得越發(fā)重要。 （6） 便于維護(hù)人們的合法權(quán)利。隨著法律社會(huì)的不斷進(jìn)步，法律法規(guī)的不斷健全，人 們法律意識(shí)的日益增強(qiáng)，電子病歷具有了面向醫(yī)療糾紛、刑事訴訟等過(guò)程來(lái)維護(hù)人們的合法 權(quán)益。例如：在醫(yī)療糾紛處理中，準(zhǔn)

26、確、完整的電子病歷能夠體現(xiàn)病人就醫(yī)過(guò)程中的詳細(xì)信 息，這些信息能夠起到病人的疾病診治過(guò)程的了解，維護(hù)病人或醫(yī)生的合法利益。 6、 電子病歷的特點(diǎn) 它是一個(gè)真正以病人數(shù)據(jù)為中心，是有關(guān)病人長(zhǎng)期的健康數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)器。它支持信息數(shù) 據(jù)的共享和反復(fù)利用，并可以為醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)保健、急診服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等提供相關(guān)信息； 支持多媒體表現(xiàn)形式，信息內(nèi)容完整；數(shù)據(jù)的分布式存儲(chǔ)，方便異地?cái)?shù)據(jù)的同時(shí)訪問(wèn);可采 取多種數(shù)據(jù)查看方法；支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入（SDE）；數(shù)據(jù)的規(guī)范化存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，支持信息的 分析與檢索；支持?jǐn)?shù)據(jù)分析；支持決策，具有法律效力等等。 由上述特點(diǎn)可知，紙質(zhì)病歷與電子病歷各自的特點(diǎn)也恰恰是對(duì)方的不足。

27、只有充分發(fā)揮 電子病歷的優(yōu)勢(shì)，克服紙質(zhì)病歷局限性的同時(shí)保留紙病歷的特點(diǎn)，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的電 子病歷。 7、 電子病歷的基本技術(shù)要求 電子病歷的基本技術(shù)要求主要包括以下幾方面： （1） 內(nèi)容表示 病歷的使用、存儲(chǔ)與交換過(guò)程要求：病歷的內(nèi)容是“以單個(gè)人為中心”的病人信息為基 本單元，并且這些內(nèi)容必須以結(jié)構(gòu)化形式來(lái)描述。 電子病歷的數(shù)據(jù)類(lèi)型包括了文本、數(shù)據(jù)表、圖像、視頻、一些專(zhuān)用格式數(shù)據(jù)等多種類(lèi)型。 （2） 錄入與集成 電子病歷的信息需要從外部數(shù)據(jù)庫(kù)、手工/語(yǔ)音錄入、掃描/數(shù)字化、專(zhuān)用端口進(jìn)行導(dǎo)入。 上述輸入或引入過(guò)程的有效實(shí)現(xiàn)是電子病歷實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵問(wèn)題之一。 另外，病歷信息來(lái)自于

28、多個(gè)不同系統(tǒng)、信息內(nèi)容在變化、內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化形式越來(lái)越多、 結(jié)構(gòu)化程度的不斷細(xì)化，因此，要求能夠?qū)⑸鲜龅那闆r所帶來(lái)的內(nèi)容集成到電子病歷中。 （3） 存儲(chǔ)和傳輸 要求電子病歷的內(nèi)容能夠通過(guò)局域網(wǎng)、廣域網(wǎng)或衛(wèi)星等方式傳輸； 能夠在醫(yī)院服務(wù)器、社區(qū)服務(wù)器、個(gè)APC機(jī)上存儲(chǔ)； 能夠存儲(chǔ)在個(gè)人光卡上，從而實(shí)現(xiàn)高效的、方便取存的、廣泛聯(lián)系的電子病歷網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ) 與傳輸。 另外，如何使得病人信息脫離源數(shù)據(jù)庫(kù)后仍能維持以病人為中心的結(jié)構(gòu)并能夠隨時(shí)被獲 取，這也是電子病歷存儲(chǔ)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中需要解決的重要問(wèn)題。 （4） 顯示/打印 電子病歷的顯示應(yīng)該包括文本內(nèi)容（純文本/格式文本）、電子表格、數(shù)據(jù)表、圖像、

29、視頻、檢驗(yàn)報(bào)表、歷史跟蹤曲線圖、狀態(tài)圖等顯示方式。 （5）安全要求 由于病人信息屬于個(gè)人的隱私信息和醫(yī)院醫(yī)療的保密信息，這就需要電子病歷具有加密 和安全保護(hù)等功能。 8、電子病歷數(shù)據(jù) （1） 數(shù)據(jù)來(lái)源 > 病人與家屬。病人及其家屬能夠提供主訴、現(xiàn)/往病史等信息，以及癥狀信息（即 對(duì)疾病的感覺(jué)描述）。該數(shù)據(jù)源所帶來(lái)的數(shù)據(jù)能夠降低診斷過(guò)程中醫(yī)生對(duì)病人所患 疾病的不確定性。 > 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)與檢查。這種數(shù)據(jù)來(lái)源是指通過(guò)各種醫(yī)療儀器設(shè)備對(duì)病人進(jìn)行檢測(cè)（例 如體格檢查、血樣分析、生物信號(hào)），收集生理、生化數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)能夠?yàn)獒t(yī)生 診斷或深入治療疾病提供重要的客觀依據(jù)。 > 醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員

30、利用醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)上述兩個(gè)數(shù)據(jù)源所帶來(lái)的數(shù)據(jù)， 進(jìn)行病情分析得到診斷決策依據(jù)信息，給出診斷結(jié)果；并在治療過(guò)程中生成治療數(shù) 據(jù)（例如手術(shù)記錄、開(kāi)藥物處方、化驗(yàn)規(guī)程、藥物反應(yīng)、治療費(fèi)用、轉(zhuǎn)院等）。 （2） 數(shù)據(jù)的表示形式 > 文本形式。文本形式能夠用來(lái)表示電子病歷中大部分?jǐn)?shù)據(jù)信息，例如：漢字?jǐn)?shù)據(jù)、 英文數(shù)據(jù)、數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)、各種符號(hào)數(shù)據(jù)或是上述數(shù)據(jù)類(lèi)型的組合性數(shù)據(jù)，這種表示形 式常出現(xiàn)于病歷中的主訴、現(xiàn)/往病史、過(guò)敏史、病程、檢測(cè)報(bào)告等組成部分中。 > 圖表形式。圖表形式能夠用來(lái)表示電子病歷中以表格和圖形信息，例如：體溫的記 錄表、心電圖、CT、脈波圖、舌像等。 > 影像形式。影像形式

31、能夠針對(duì)通過(guò)放射線、超聲波、光學(xué)內(nèi)鏡成像技術(shù)所形成的影 像進(jìn)行存儲(chǔ)形式，這種表示形式常見(jiàn)于電子病歷中X線片、超聲心動(dòng)圖等數(shù)據(jù)表 示過(guò)程中。 （3） 數(shù)據(jù)分類(lèi) （a）依據(jù)電子病歷數(shù)據(jù)信息來(lái)源，數(shù)據(jù)分類(lèi)的主要情況參見(jiàn)表所示。 電子病歷數(shù)據(jù)信息的主要分類(lèi)表 信息類(lèi)型 數(shù)據(jù)特征 病人的基本自然情況信息，如姓名、性別、 病人基本 信息 癥狀信息 體征信息 檢查、檢驗(yàn) 信息 診斷信息 年齡、出生日期、婚姻、地址、血型、過(guò)敏 史、病史、家族病史、聯(lián)系方式、記錄日期 等 疾病的病人自我感覺(jué)、治療后的感受狀況等 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人觀察或直接檢查所獲得的信 息。 醫(yī)務(wù)人員通過(guò)各種醫(yī)療儀器

32、設(shè)備，對(duì)患者進(jìn) 行檢測(cè)所獲得的信息，如檢查報(bào)告單、計(jì)算 機(jī)斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖 像、DR圖像、DSA錄像、X光片、超聲波圖 像以及一些照片等 醫(yī)務(wù)人員根據(jù)上述三種信息，以臨床醫(yī)學(xué)知 識(shí)為依據(jù)，分析歸納之后所給的結(jié)論如醫(yī)生 以及醫(yī)囑、診斷、用藥等處置明細(xì)等，以及 治療信息 疾病轉(zhuǎn)歸 信息 費(fèi)用信息 醫(yī)護(hù)人員 信息 就診時(shí)間、科別等 病人在院診療過(guò)程中的記錄信息，如病情進(jìn) 展記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)等特殊處置記錄記 錄等 術(shù)后和出院時(shí)所需說(shuō)明的治療結(jié)果及疾病轉(zhuǎn) 歸情況信息、保健計(jì)劃等 在院醫(yī)療過(guò)程的金額以及其他的信息，如醫(yī) 療保險(xiǎn)信息、費(fèi)用支付方式等 記錄病

33、歷數(shù)據(jù)的各級(jí)醫(yī)務(wù)人員信息 (b)依據(jù)信息變動(dòng)的特點(diǎn)，電子病歷數(shù)據(jù)被分為動(dòng)態(tài)信息和靜態(tài)信息。 > 動(dòng)態(tài)信息。動(dòng)態(tài)信息包含了疾病發(fā)展過(guò)程所產(chǎn)生的信息。與靜態(tài)信息相比，電子病 歷的動(dòng)態(tài)信息內(nèi)容有著動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，例如：疾病是“動(dòng)態(tài)”發(fā)展的，在院治療 期間相應(yīng)的疾病發(fā)展信息具有“動(dòng)態(tài)”描述特點(diǎn)。另外，在“智能型”電子病歷系 統(tǒng)中，基于傳統(tǒng)信息的、分析挖掘所得的“知識(shí)型”信息也有著動(dòng)態(tài)性，即這種“知 識(shí)型”信息作為病歷的特殊信息需要不斷更新。 > 靜態(tài)信息。靜態(tài)信息信息是指除了動(dòng)態(tài)信息之外的紙式病歷所包含的全部信息。 (4) 數(shù)據(jù)組織特點(diǎn) > 以時(shí)間為序。這種組織形式采納了 “以時(shí)間為中心

34、的病歷”(Time-oriented Medical Record)的記錄特點(diǎn)，在電子病歷的數(shù)據(jù)組織過(guò)程中，記錄是以時(shí)間為序，例如： 病人或家屬所述的病情發(fā)展過(guò)程、手術(shù)記錄等。在為時(shí)間為序的組織過(guò)中，時(shí)間表 示形式以及精確度等問(wèn)題都是必須充分考慮的關(guān)鍵問(wèn)題。以時(shí)間為序的數(shù)據(jù)組織形 式為電子病歷的數(shù)據(jù)排序、疾病的診療提供了便利。關(guān)于電子病歷的時(shí)間表示的內(nèi) 容將在8.2.3小節(jié)中詳細(xì)介紹。 > 以信息源為基礎(chǔ)。這種特點(diǎn)采納了 “以病人為中心的病歷”(Patient-centered Medical Record)的記錄特點(diǎn)，使得電子病歷的數(shù)據(jù)以各種診療儀器所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)， 保證了病人數(shù)據(jù)的

35、真實(shí)性、可靠性以及醫(yī)生診斷的客觀性、正確性。一般采用一組 規(guī)范的格式來(lái)記錄病人的病歷。 > 以問(wèn)題為中心。這種特點(diǎn)是依據(jù)“以問(wèn)題為中心的病歷”(Problem-oriented Medical Record )中所采用的框架形式一SOAP。在病歷記錄過(guò)程中，醫(yī)生指定幾個(gè)問(wèn)題， 每個(gè)問(wèn)題將以S、O、A、P四部分來(lái)進(jìn)行單獨(dú)記錄，保證了病歷記錄過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn) 化、有序化，規(guī)范了病歷的結(jié)構(gòu)，便于病歷數(shù)據(jù)的歸類(lèi)、查詢(xún)等操作；同時(shí)反映了 醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病描述的思路。 > 表格記錄法。電子病歷(尤其是專(zhuān)科病歷)包含著結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，表格記錄法則充分 適應(yīng)了這種形式的數(shù)據(jù)，使數(shù)據(jù)表達(dá)的更清晰，為電子病歷的數(shù)據(jù)輸入提

36、供了便捷， 例如：各專(zhuān)科所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)、病人基本信息等。另外，該記錄方法能夠反映數(shù)據(jù)之 間的關(guān)聯(lián)性，例如：將具有一致性特點(diǎn)的常規(guī)病史采集和體檢整合到同一類(lèi)表中進(jìn) 行記錄。 9、電子病歷數(shù)據(jù)的時(shí)間因素 (1) 時(shí)間表示的原因：病人的病程，，醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程，治療方案中的醫(yī)療行 為，相關(guān)人員的應(yīng)負(fù)責(zé)任。 (2) 時(shí)間表示形式 > 相對(duì)時(shí)間(relative time)。相對(duì)時(shí)間是基于某一時(shí)間參考點(diǎn)的時(shí)間表示形式。 > 絕對(duì)時(shí)間(absolute time)。絕對(duì)時(shí)間是用日期時(shí)間來(lái)表示的時(shí)間形式。 10、電子病歷的安全性 (1)安全性的意義： ■ 電子病歷的內(nèi)容包含了病人的個(gè)人隱私

37、信息 ■ 電子病歷具有法律證據(jù)作用 ■ 電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全實(shí)現(xiàn) (2) 安全性的實(shí)現(xiàn) >用戶(hù)身份的確定。 >病歷使用授權(quán)的設(shè)定。 > 應(yīng)負(fù)責(zé)任：電子病歷的簽署問(wèn)題；病歷使用的安全日志 (3) 針對(duì)電子病歷的網(wǎng)絡(luò)化，電子病歷安全性的實(shí)現(xiàn)需要采取如下幾個(gè)主要措施： > 增加網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備。 > 增加系統(tǒng)的安全。 > 采用高強(qiáng)度的用戶(hù)管理機(jī)制。 > 數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)。 > 數(shù)據(jù)加密。 八、中醫(yī)電子病歷的特點(diǎn)。 1. 中醫(yī)電子病歷的內(nèi)容 在臨床檢查方面，中醫(yī)通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”四診來(lái)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，或是借助現(xiàn)代技 術(shù)來(lái)獲取脈象、舌像等的圖形圖像資料。 在臨床診斷方面，中

38、醫(yī)的診斷結(jié)果是中醫(yī)證候的診斷名稱(chēng)和中醫(yī)疾病的診斷名稱(chēng)。 在臨床處理方面，中醫(yī)有著中藥、針灸、推拿等特色處理方法，并且中醫(yī)的臨床醫(yī)囑也 和西醫(yī)有著一定的差異。 中醫(yī)電子病歷需要包括上述三方面的信息，即臨床檢查信息、臨床診斷信息、臨床處理 信息。目前，由于醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)西醫(yī)疾病名稱(chēng)的，因此，一般中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)病歷中的還 需同時(shí)記錄西醫(yī)的診斷內(nèi)容。 2. 中醫(yī)電子病歷的規(guī)范化 傳統(tǒng)中醫(yī)有著幾千年的歷史，存在著諸多方面的不規(guī)范特性，例如：方劑中的藥物別名 使用、臨床術(shù)語(yǔ)的不規(guī)范性等。因此，在一般電子病歷的規(guī)范處理要求基礎(chǔ)上，中醫(yī)電子病 歷還需要考慮到自身的內(nèi)容特性，進(jìn)行規(guī)范化處理。 在診斷手

39、段方面?！八脑\”是中醫(yī)所具有的特色診斷途徑。中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)必須能夠 存儲(chǔ)四診的相應(yīng)結(jié)果。中醫(yī)電子病歷不僅要包含舌質(zhì)、舌苔、舌微循環(huán)、舌苔脫落細(xì)胞等各 種表現(xiàn)信息，并且還需要保存病人的舌象圖片，這種圖片能夠?yàn)獒t(yī)生更直觀地辨別病證提供 方便。再如：脈診作為四診主要內(nèi)容之一，脈象內(nèi)容也需要被整合到中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中。 現(xiàn)今，脈象圖已成為描述脈象的一個(gè)重要手段，電子病歷系統(tǒng)可以和脈象儀進(jìn)行對(duì)接，直接 讀取脈象圖，并進(jìn)行保存。 在中醫(yī)診療疾病的過(guò)程中，有時(shí)強(qiáng)調(diào)環(huán)境、時(shí)間等因素，與此相關(guān)的信息應(yīng)該記錄在病 歷中。例如：中醫(yī)病歷中有時(shí)需要記錄“發(fā)病節(jié)氣”信息，這種信息在錄入中醫(yī)電子病歷過(guò) 程中，需要醫(yī)生

40、查翻農(nóng)歷，根據(jù)農(nóng)歷日期來(lái)計(jì)算所需的節(jié)氣，那么電子病歷系統(tǒng)需要考慮增 加節(jié)氣計(jì)算的功能，即根據(jù)病人患病日期，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算并保存發(fā)病節(jié)氣的信息。再如： 針灸中的“子午流注” “靈龜八法”等與時(shí)間醫(yī)學(xué)相關(guān)的數(shù)據(jù)都可以由計(jì)算機(jī)來(lái)自動(dòng)推算并 存儲(chǔ)在病歷中。 在診療體系方面，辨證論治是中醫(yī)的核心思想。中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)必須要能夠體現(xiàn)出辨 證論治的內(nèi)容，系統(tǒng)設(shè)計(jì)要以辨證論治的思想為基礎(chǔ)。因此，臨床醫(yī)生要應(yīng)用中醫(yī)的辨證論 治理論來(lái)記錄和分析病人的病情，將這種記錄思想貫穿于病人整個(gè)的治療期間，而且系統(tǒng)的 設(shè)計(jì)要在參閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上預(yù)先設(shè)計(jì)出辨證論治模板，提供給臨床醫(yī)生參考使用。 臨床上中醫(yī)通過(guò)四診獲取患

41、者的數(shù)據(jù)，在這基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析， 以確定中醫(yī)的病名及中醫(yī)的征候名。為了保證內(nèi)容的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，中醫(yī)電子病歷必須按 照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 （試行）》等的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，為了準(zhǔn)確地表述中醫(yī)的病名和中醫(yī)的證候名，中醫(yī)病歷中的 中醫(yī)術(shù)語(yǔ)必須遵照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)?征候部 分》、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16751.3-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)?治法部分》、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) GB/T16751.1-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)?疾病部分》，中藥名稱(chēng)的使用必須按照《中華人民共 和國(guó)藥典》。采

42、用結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化相結(jié)合的方法來(lái)處理。 在臨床診療方面，中醫(yī)的方劑、中藥、醫(yī)囑等和西醫(yī)有著很大的差別，這些內(nèi)容在中醫(yī) 電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)過(guò)程中必須要考慮到。 結(jié)構(gòu)化是電子病歷的核心議題。在病人信息中，一部分信息是結(jié)構(gòu)化的，象病人的基本 信息、藥療、醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告等;一部分信息是半結(jié)構(gòu)化的，象病情癥狀、檢查報(bào)告等;還有 一部分則基本是自由化的，象病程記錄。病人信息的復(fù)雜性、多樣性和描述的自由性構(gòu)成了 結(jié)構(gòu)化的最大障礙。中醫(yī)電子病歷的結(jié)構(gòu)化既要滿(mǎn)足醫(yī)療、法律、管理的要求，還要滿(mǎn)足中 醫(yī)臨床信息全面、準(zhǔn)確采集的要求。由于中醫(yī)在診斷方面缺乏客觀、定量的指標(biāo)，在學(xué)術(shù)用 語(yǔ)方面缺乏規(guī)范，這些給中醫(yī)

43、病歷管理帶來(lái)很多困難，嚴(yán)重地妨礙了中醫(yī)的發(fā)展，同時(shí)使中 醫(yī)電子病歷規(guī)范化研究的任務(wù)更為艱難。 總之，中醫(yī)電子病歷是一個(gè)新的挑戰(zhàn)領(lǐng)域。中醫(yī)辨證論治的思維方式和理論體系與西醫(yī) 不同。在這一領(lǐng)域沒(méi)有國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，在我國(guó)，中醫(yī)電子病歷還剛剛起步，在中醫(yī)臨 床數(shù)據(jù)的客觀化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方面，在中醫(yī)知識(shí)的表達(dá)與獲取、知識(shí)推理、自然語(yǔ)言的 處理等方面還有許多問(wèn)題需要我們?nèi)ヌ剿鳌? 九、醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)化 1、 醫(yī)學(xué)信息的特點(diǎn)： -種類(lèi)繁多 -面廣量大、更新快 - 量化困難 - 自然語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)化的困難 2、 醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ) -信息的分類(lèi)和編碼 - 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)詞匯匯編 -醫(yī)

44、學(xué)信息硬件和軟件的標(biāo)準(zhǔn)化 ?軟件產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)化 ?生產(chǎn)和管理軟件工程的標(biāo)準(zhǔn)化 ?軟件開(kāi)發(fā)環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)化 3、 醫(yī)學(xué)信息學(xué)分類(lèi)編碼應(yīng)遵循的原則 ?科學(xué)性：分類(lèi)有科學(xué)依據(jù)，軸心體現(xiàn)對(duì)象的本質(zhì)特性，編碼有科學(xué)意義。 ?標(biāo)準(zhǔn)化：有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、部頒標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要用這些標(biāo)準(zhǔn)，不要輕易 制定自己的標(biāo)準(zhǔn)。 ?準(zhǔn)確化：分類(lèi)的類(lèi)目應(yīng)獨(dú)立明確、互不包括。亞目從屬關(guān)系明確。 ?唯一性 ?實(shí)用性：分類(lèi)和代碼都要有實(shí)用價(jià)值，符合醫(yī)學(xué)及醫(yī)院實(shí)際需要。它不能過(guò)于簡(jiǎn)單 而失去準(zhǔn)確性，又不能過(guò)于繁瑣而應(yīng)用困難。 ?結(jié)構(gòu)化：代碼與對(duì)象的特性以及信息的內(nèi)涵應(yīng)有結(jié)構(gòu)化的對(duì)應(yīng)關(guān)系，代碼的不同位 置標(biāo)識(shí)了對(duì)象的

45、特性以及它與周?chē)膶哟侮P(guān)系。 ?可操作性：分類(lèi)編碼應(yīng)力求簡(jiǎn)單明了，易于學(xué)習(xí)掌握，同時(shí)要便于計(jì)算機(jī)輸入。 ?冗余性：除了應(yīng)包括現(xiàn)有的所有對(duì)象及信息外，還應(yīng)預(yù)留一定的空項(xiàng)，以適應(yīng)隨著 醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷涌現(xiàn)出來(lái)的新信息。這些預(yù)留的空項(xiàng)又必須依據(jù)分類(lèi)編碼原理和內(nèi)在 屬性關(guān)系而定，新的信息將參照其屬性及與原有信息的屬性關(guān)系填充到相應(yīng)的預(yù)留 空項(xiàng)中，而不是簡(jiǎn)單堆放原系統(tǒng)之后。 4、 國(guó)際疾病分類(lèi)代碼（簡(jiǎn)稱(chēng)ICD） ? ICD （International Classification of Disease）是根據(jù)疾病的某些特性，按照規(guī)則將疾 病分門(mén)別類(lèi)并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。 ? ICD分類(lèi)依據(jù)

46、疾病的四個(gè)主要特征：病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)。 5、 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)命名法 （1） SNOMED （Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine—人類(lèi)與獸 類(lèi)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)）：是美國(guó)病理學(xué)會(huì)（CAP）發(fā)展的，描述病理檢驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化術(shù)語(yǔ)。 ? SNOMED支持疾病的多方面編碼，是一個(gè)術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)。國(guó)際版（SNOMED 3.0以上） 有11軸（模塊），每一模塊為一個(gè)完整的等級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)。 （2） HL7醫(yī)學(xué)信息交換標(biāo)準(zhǔn) ? HL7產(chǎn)生于1987年，是一個(gè)專(zhuān)門(mén)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于臨床信息，財(cái)務(wù)信息和管理信 息電子信息交換的標(biāo)準(zhǔn)。

47、 ? HL7定義了有關(guān)病人登記、入院、出院和轉(zhuǎn)院、保險(xiǎn)、付費(fèi)和付款人、醫(yī)囑和實(shí)驗(yàn) 室檢驗(yàn)結(jié)果、圖像研究、護(hù)理和醫(yī)師觀察資料、食囑、藥房醫(yī)囑、補(bǔ)充醫(yī)囑和主文 件的數(shù)據(jù)傳送的標(biāo)準(zhǔn)化處理。 （3） DICOM數(shù)字化影像通信標(biāo)準(zhǔn) ?此標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)放射學(xué)學(xué)會(huì)一國(guó)家電子制造商協(xié)會(huì)（ACR-NEMA）發(fā)展而成。它為 診斷和治療圖像定義了信息格式和通信標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)字醫(yī)學(xué)影象傳送、顯示與存儲(chǔ)的標(biāo) 準(zhǔn)。 ? DICOM被大多數(shù)放射圖片的存儲(chǔ)和通信系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商支持。它同時(shí)又被整合到歐洲 EDICOM （醫(yī)學(xué)圖像通信）標(biāo)準(zhǔn)和日本網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)通信標(biāo)準(zhǔn)中。日本圖像貯存和運(yùn)載 光盤(pán)系統(tǒng)支持DICOM醫(yī)學(xué)內(nèi)容。 ? DICOM

48、產(chǎn)生于1985年，當(dāng)前已修訂為第三版并正式命名為DICOM3。DICOM3 已被全世界的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備制造商和醫(yī)學(xué)信息開(kāi)發(fā)商的廣泛接收。 十、圖像存檔與通信系統(tǒng)【Picture Archiving and Communication System,簡(jiǎn)稱(chēng) PACS】 （一） PACS 的定義：PACS（Picture Archiving and Communication Systems中文全稱(chēng)為圖像存 檔及通信系統(tǒng)，它是專(zhuān)門(mén)為圖像管理而設(shè)計(jì)的包括圖像存檔、檢索、傳送、顯示、處理和拷 貝或打印的硬件和軟件的系統(tǒng)。其目的是為了有效的管理和利用醫(yī)學(xué)圖像資源。 （二） PACS的作用：PACS系統(tǒng)

49、是利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，將不同型號(hào)、類(lèi)別、地點(diǎn)的設(shè)備 產(chǎn)生的圖像，在統(tǒng)一的數(shù)字圖像格式標(biāo)準(zhǔn)下，進(jìn)行存儲(chǔ)，按用戶(hù)需求檢索、調(diào)閱，用戶(hù)可以 在自己的終端上對(duì)圖像作各種處理，輔助診斷和治療。 （三） PACS的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)一DICOM標(biāo)準(zhǔn) 1、早期的醫(yī)學(xué)圖像設(shè)備所產(chǎn)生的圖像格式是由生產(chǎn)廠商各自定義的，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并相互保 密。隨著醫(yī)學(xué)圖像技術(shù)的發(fā)展和PACS的出現(xiàn)，需要在同一終端上顯示不同設(shè)備的圖像，建 立統(tǒng)一的圖像顯示和傳輸標(biāo)準(zhǔn)。 2、 醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信標(biāo)準(zhǔn)(Digital Imaging and Communication in Medicine , DICOM)是由 美國(guó)放射學(xué)院(Americ

50、an College of Radiology , ACR)和美國(guó)國(guó)家電器制造學(xué)會(huì)(National Electrical Manufacturers Association，NEMA)組成的聯(lián)合委員會(huì)，于 1982 年開(kāi)始研制，并 逐漸完善和發(fā)展所形成的醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像及傳輸標(biāo)準(zhǔn)。 3、 DICOM 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 第1部分 給出了標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)原則。 第2部分 介紹了 DICOM標(biāo)準(zhǔn)的一致性概念。 第3部分 描述了信息對(duì)象的定義方法。 第4部分服務(wù)類(lèi)的說(shuō)明。 第5部分 數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)及語(yǔ)意。 第6部分?jǐn)?shù)據(jù)字典。 第7部分 消息(message)交換。 第8部分 消息交換的網(wǎng)絡(luò)通訊支持。 第

51、9部分 說(shuō)明DICOM如何支持點(diǎn)對(duì)點(diǎn)消息通信的服務(wù)和協(xié)議。 第10、11、12部分定義了 DICOM文件的存儲(chǔ)方式。 第13部分 DICOM打印管理的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通信支持。 第14部分 說(shuō)明了灰度圖像的標(biāo)準(zhǔn)顯示功能。 4、 PACS的組成及功能：PACS系統(tǒng)在物理結(jié)構(gòu)上采用各種網(wǎng)絡(luò)將不同類(lèi)型的計(jì)算機(jī)連接起 來(lái)，包括醫(yī)學(xué)成像設(shè)備、圖像采集計(jì)算機(jī)、PACS控制器(包括數(shù)據(jù)庫(kù)和存檔管理)、以及圖 像顯示工作站。 十一、臨床信息系統(tǒng)【CIS】 1、 是當(dāng)前醫(yī)院信息化最活躍的領(lǐng)域。它的發(fā)展具有以下比較明顯的特征 > 簡(jiǎn)化信息采集、錄入手段 > 靈活直觀的信息表現(xiàn)形式 > 醫(yī)療管理模式的溶入 > 智能化知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用 > 向電子病歷方向發(fā)展 > 新技術(shù)手段的應(yīng)用 2、 CIS是用于臨床信息管理的大型數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用系統(tǒng)。包括電子病歷、圖像傳輸、實(shí)驗(yàn)室檢 查和儀器傳輸系統(tǒng)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等到人機(jī)交互系統(tǒng)。 3、 特點(diǎn)：該系統(tǒng)以病人為中心，臨床醫(yī)生是病人信息收集和利用的主體各類(lèi)儀器設(shè)備為信 息載體。 4、 臨床信息系統(tǒng)收集的信息包括：既往病史信息采集；病情收集；實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢 查；診斷；治療方案。