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1、 第六章 外科休克 第一節(jié) 概論 休克（shock)。機(jī)體有效循環(huán)血容量減少組織灌 注不足氧的下降細(xì)胞代謝紊亂細(xì)胞及器官功能受損 它是一個由多種病因引起的綜合征。Shock is less a diagnosis than it is a sydroms 休克的分類：低血容量性(hypovolemic)、感染性(septic)、心源性(cardiogenic)、神經(jīng)性(neurogentic)、過敏性(sensitive)低血容量性和感染性休克為外科最常見(most common)創(chuàng)傷和失血引起的休克均為低血容量性休克。病理生理 有效循環(huán)血容量銳減導(dǎo)致組織灌注不足，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。（一）微循環(huán)的

2、變化 1、微循環(huán)收縮期。組織灌注不足時機(jī)體通過一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)心排出量增加(加快,有力)血液重新分布(不重要的器官血管收縮,供血下降)保障重要器官血供,矯正所發(fā)生的病理變化。2、微循環(huán)擴(kuò)張期。上述調(diào)節(jié)失效微循環(huán)的廣泛擴(kuò)張，休克加重而進(jìn)入抑制期。3、微循環(huán)衰竭期。病情繼續(xù)加重，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，血液高凝，形成血栓，引起DIC(血管的衰竭)。（二）代謝改變 能量代謝障礙,無氧代謝引起代謝性酸中毒,有氧時1分子的葡萄糖可產(chǎn)生36個ATP,無氧時只有2個+酸性產(chǎn)物（三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 炎癥介質(zhì)包括白介素、腫瘤壞死因子、干擾素和血管擴(kuò)張劑一氧化氮等組織損傷?；钚匝醮x產(chǎn)物脂質(zhì)過氧化和細(xì)

3、胞膜破裂。代謝性酸中毒和能量不足還影響細(xì)胞各種膜的屏障功能。（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 細(xì)胞損害后不同器官的各自表現(xiàn):1、肺 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)2、腎 少尿急性腎衰竭 3、腦 腦水腫和顱內(nèi)壓增高、腦疝、昏 迷 4、心 心肌的局灶性壞死；影響心肌的 收縮功能 5、胃腸道 應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染 6、肝 肝缺血、缺氧性損傷 臨床表現(xiàn) 1、休克代償期。精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少。2、休克抑制期。神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降；尿少或無尿；DIS、ARDS。診斷 早期及時發(fā)現(xiàn)休克。

4、遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染及過敏和有心臟病史者，可能并發(fā)休克 有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，疑有休克 出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則進(jìn)入休克抑制期 休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測、精神狀態(tài)。、皮膚溫度、色澤。、血壓。收縮壓90mmHg、脈壓20mmHg是休克存在的表現(xiàn)。、脈率。休克指數(shù)脈率收縮壓（mmHg),1.0-1.5有休克,嚴(yán)重2.0、尿量。（二）特殊監(jiān)測、中心靜脈壓(CVP)。通過頸靜脈插管 正常值510cmH2O、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。正常值615mmHg 、心排出量(CO)和心臟排出指數(shù)(CI即體表面積每平

5、方米計算CO)。4,氧供量:單位時間循環(huán)系統(tǒng)向全身送氧的總量=動脈血氧含量心排血量,休克時減少.5、動脈血?dú)夥治?。氧分?80100mmHg；二氧化碳分壓3644mmHg；pH7.357.45。通過監(jiān)測pH、堿剩余(BE)、緩沖堿(BB)和標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽(SB)的動態(tài)變化了解休克時的酸堿平衡的情況。6、動脈血乳酸鹽測定。正常11.5mmol/L 7、DIC的檢測,血小板,凝血因子 治療（一）一般緊急治療,包括止血,給氧,建立通道（二）補(bǔ)充血容量（三）積極處理原發(fā)病（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用:升壓,擴(kuò)張和收縮血管（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用 (八)

6、防止器官功能不全 肺:給氧 腎:利尿 消化道:抗酸 第二節(jié)低血容量性休克 低血容量性休克（hypovolemic shock）常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。由大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術(shù)后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克。Classification of hypovolemic shock(associated with acute blood loss)Estimated blood loss Typical pulse rate Typical blood pressure Pulse pressure Cer

7、tral nervous system/mental status Urine output Volume require 一、失血性休克 迅速失血超過全身總血量的20%時，即出現(xiàn)休克；嚴(yán)重的體液丟失，可造成大量的細(xì)胞外液和血漿的丟失，以致有效循環(huán)血量減少，也能引起休克。治療（一）補(bǔ)充血容量 首先，靜脈快滴平衡鹽溶液和人工膠體；根據(jù)血紅蛋白濃度測定輸紅細(xì)胞；急性失血量超過總量的30%輸全血；輸入液體的量根據(jù)病因、尿量和血液動力學(xué)進(jìn)行評估。依據(jù)血壓和中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液（二）止血 保持血容量的同時積極進(jìn)行手術(shù)止血。二、創(chuàng)傷性休克 創(chuàng)傷性休克(traumatic shock)見于嚴(yán)重的外傷,失血,受

8、傷組織釋放解質(zhì) 治療：1、補(bǔ)充血容量 2、準(zhǔn)確估計失血、失液量 3、適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑 4、妥善臨時固定（制動）受傷部 位 5、使用抗生素，避免繼發(fā)感染 第三節(jié) 感染性休克 感染性休克(septic shock)可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，稱為內(nèi)毒素性休克。感染性休克的血流動力學(xué)有兩種：1、高動力型。外周血管擴(kuò)張、阻力降低，心排出量（CO）正常或增高（又稱高排低阻型），有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較溫暖干燥，又稱暖休克。2、低動力型（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和心排出量（CO）減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。有全身炎癥反應(yīng)綜和癥(STRS)的表現(xiàn):體溫38,心率90,呼吸20,白細(xì)胞12(同時有2項(xiàng)以上)有原發(fā)性感染的表現(xiàn):如腹膜炎有腹痛等 治療。首先是病因治療，原則是在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。1、補(bǔ)充血容量。2、控制感染。3、糾正酸堿平衡。4、心血管藥物的應(yīng)用。5、皮質(zhì)激素治療。6、其他治療。