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1、 宮腔鏡檢查診治規(guī)范 宮腔鏡檢查 1.適應(yīng)癥： 可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證，如： ?異常子宮出血 ?宮腔內(nèi)占位性病變 ?宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物 ?不孕、不育 ?宮腔粘連 ?子宮畸形 ?宮腔影像學(xué)檢查異常 ?宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評估 ?陰道排液和（或）幼女陰道異物 ?子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活檢 2.禁忌癥： 絕對禁忌：無 ??相對禁忌： 體溫>37.5℃ 子宮活躍性大量出血、重度貧血 急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥 近期發(fā)生子宮穿孔 宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張 浸潤性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療 嚴(yán)

2、重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作 宮腔鏡檢查前準(zhǔn)備 排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡檢查禁忌證 ? 檢查血、尿常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、陰道分泌物常規(guī) ? 心電圖 ? 根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查 宮腔鏡檢查后的處理 術(shù)后禁止性生活兩周 必要時(shí)給抗菌素預(yù)防感染 取出的組織送病理檢驗(yàn) 針對原發(fā)病進(jìn)行處理 宮腔鏡手術(shù) 1.適應(yīng)證 1) 久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望 2) 子宮內(nèi)膜息肉 3) 影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤 4) 宮腔粘連 5) 子宮畸形 6) 宮腔內(nèi)異物 7) 與妊娠相關(guān)的宮腔病變 8) 子宮內(nèi)膜異常增生 9) 幼

3、女陰道異物 2. 禁忌癥 同宮腔鏡檢查 3. 宮腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備 1) 排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手術(shù)禁忌 2) 血尿常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、陰道分泌物常規(guī) 3) 心電圖 4) 根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查。 5) 輔加項(xiàng)目：血型(ABO+Rh)、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙肝五項(xiàng)等 6) 胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等。 4.宮腔鏡檢查及手術(shù)選擇麻醉 ? 宮頸管黏膜表面麻醉：用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù) ? 靜脈麻醉：用于比較簡單的宮腔鏡手術(shù)；硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉；各類宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑

4、>5cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。 ? 全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。 5.術(shù)前預(yù)處理 子宮內(nèi)膜預(yù)處理：藥物預(yù)處理：GnRH-a、孕三烯酮等，用2～3個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜。 機(jī)械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用) ?? 子宮肌瘤預(yù)處理：GnRH-a用2~3個(gè)月，肌瘤直徑≥4cm的Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用治療，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。 6.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對開闊，便于手術(shù)操作；術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手

5、術(shù)。 7. 術(shù)前準(zhǔn)備 病情告知與知情同意 術(shù)前擬定手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案 四級手術(shù)術(shù)前需全科討論 ? 宮頸準(zhǔn)備 術(shù)前晚酌情放置宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸 米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張 術(shù)前禁食6h以上 其他準(zhǔn)備 8. 宮腔鏡手術(shù)基本要求： 體位：非頭低位的膀胱截石位 測宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號擴(kuò)張宮頸至10---12號。 膨?qū)m與灌流：宮腔內(nèi)手術(shù)壓力設(shè)置80mmHg-100mmHg，或≤MAPs，宮腔灌流速度200-280ml/min。 手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣 術(shù)中記錄灌流液出入

6、量，并計(jì)算灌流液吸收量 根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類：單極—5%GS；糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；雙極—NS 9. 常見宮腔鏡手術(shù) 子宮內(nèi)膜活檢術(shù) 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) 宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù) 子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù) 子宮肌瘤切除術(shù) 子宮畸形矯正術(shù) 宮腔粘連分離術(shù) 宮腔異物取出或切除術(shù) 宮頸管贅生物切除術(shù) 10. 術(shù)中監(jiān)測 1) 生命體征：包括R、P、BP、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等； 2) 灌流介質(zhì)：計(jì)算灌流液入量和出量的差值：如差值≥1000ml，嚴(yán)密觀察生命體征改變，警惕TURP綜合征；當(dāng)差值達(dá)到2000ml，高度警惕TURP，

7、盡快結(jié)束手術(shù)，可給予預(yù)防措施。 3) 血清電解質(zhì)：灌流液出入量差值≥1000ml時(shí)，酌情測定血清電解質(zhì)變化 4) B超監(jiān)護(hù)：可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子宮穿孔 5) 腹腔鏡監(jiān)護(hù)：對復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形；子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)大及腹腔內(nèi)病變需同時(shí)診斷與治療時(shí)，酌情選擇 11. 術(shù)后處理 觀察生命體征，適時(shí)下床活動(dòng)；有陰道出血時(shí)，酌情選用縮宮素及止血藥物；合理使用抗生素；酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法；酌情使用促進(jìn)或抑制內(nèi)膜生長的藥物。 12. 宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 1) 出血 2) 子宮穿孔 3) 灌流液過量吸收綜合征 4) 氣體栓塞 5) 感染 6) 治療失敗與復(fù)發(fā)

8、 13. 宮腔鏡手術(shù)分級 ? 1）一級手術(shù)：宮腔鏡檢查術(shù)；宮腔鏡定位活檢 2）二級手術(shù)：0型黏膜下肌瘤、直徑<3cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術(shù)，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，宮頸管贅生物切除術(shù)，宮內(nèi)游離異物取出術(shù)。 3）三級手術(shù)： 宮腔中度粘連切除及修復(fù)術(shù) I型黏膜下肌瘤（直徑≥3cm但<5cm)切除術(shù) 殘留妊娠物切除術(shù) 宮內(nèi)異物切除或取出術(shù) 選擇性輸卵管間質(zhì)部插管術(shù) 4）四級手術(shù) 重度宮腔粘連分離術(shù) Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù) 直徑≥5cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除術(shù) 多發(fā)性黏膜下肌瘤切除術(shù) 先天性生殖道畸形矯治術(shù) 特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位）妊娠物切除術(shù) 宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或復(fù)雜宮內(nèi)異物取出或切除術(shù) 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 剖宮產(chǎn)切口憩室修復(fù)術(shù) 8 8參考8