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1、 冠狀動脈旋磨術操作規(guī)范 [原理] 冠狀動脈旋磨術是采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據“差異切割” 原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉的旋磨頭通過時會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。 [適應癥] 1. 在血管內膜呈環(huán)形表淺嚴重鈣化、導引鋼絲已通過病變但球囊導管不能跨越，或者在支架置入前預擴張球囊不能對狹窄病變作充分擴張； 2. 對某些鈣化病變行DES置入術時，為了使支架均勻貼壁； 3. 嚴重狹窄病變或CTO病變，球囊導管不能通過病變。 [禁忌癥] 1. 導絲無法通過的病變； 2. 血栓性冠狀動脈病變或急性心肌梗死：

2、有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無血流現(xiàn)象； 3. 退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復流現(xiàn)象； 4. 嚴重的成角病變(>60°)：成角病變的旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔； 5. 有明顯內膜撕裂的病變：內膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內膜撕裂，旋磨可使撕裂加重； 6. 病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分數小于30%； 7. 存在以下情況術者應給予高度警惕：病變長度大于25mm、靜息心絞痛、嚴重左室功能異常和病變遠端血流較慢。 [用物準備] 1. 操縱控制臺（主機）； 2. 推進器； 3. 腳踏控制板； 4. 高壓

3、氣體罐； 5. 旋磨導管； 6. 旋磨導絲； 7. 旋磨灌注液：生理鹽水500ml+肝素10000 U（10u～20u/ml）+異搏定5mg（10ug/ml）+硝酸甘油2mg（4ug/ml）。 [患者準備] 1. 術前一日及術日晨給予阿司匹林300mg。若擬進行支架置入術則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑； 2. 為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術前酌情給予鈣拮抗劑； 3. 可適當地補充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術中使用血管擴張劑時發(fā)生低血壓并發(fā)癥； 4. 如果病情允許，術日晨可將β阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動過緩等并發(fā)癥的發(fā)生。 [操作流程] 1. 手術入路及指引

4、導管的選擇：指引導管與普通PCI術相似，但應注意保證導管與冠狀動脈開口的同軸性，并根據所需旋磨頭的大小選擇合適的、具有足夠大內腔的指引導管； 旋磨頭直徑（mm） 指引導管（F） 手術路徑 ≤1.75mm 6 橈（股）動脈 1.75mm～2.15mm 7 股動脈 2.15mm～2.50mm 8 股動脈 2. 旋磨頭（burr）的選擇：根據血管的直徑、病變的形態(tài)、遠端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)選擇旋磨頭：?從小的旋磨頭開始（burr/artery為 0.5～0.6）；?酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應超過0.7；?第一個旋磨頭應較最終所需旋磨頭小

5、0.5mm； 3. 術中用藥：手術開始時給予肝素60u-100u/kg，每小時追加1000u～2000u，維持ACT＞350秒，聯(lián)合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，應該適當減少肝素用量，旋磨前/后酌情給予硝酸甘油（50μg～200μg）、維拉帕米（100μg～200μg，總量可達1.0mg～1.5mg）、地爾硫卓（0.5mg～2.5mg，總量可達5mg～10mg）； 4. 旋磨導絲的操作：可直接操作或通過微導管/OTW球囊交換旋磨導絲到達病變血管遠端； 5. 旋磨導管與推進器連接→推進器與主機連接→推進器與旋磨灌注液連接→體外測試； 6. 旋磨過程：將旋磨導管沿導絲經指引導管送至距靶

6、病變近端1～2cm的正常血管段處→松開旋磨器控制手柄的調節(jié)鎖→踩踏腳閘并確認轉速達到要求的速度后，緩慢推進控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動→旋磨過程中由于旋磨頭與病變組織的摩擦，其轉速較無負荷（測試）時略低，但下降幅度不應超過5000rpm→旋磨時旋磨頭不可一直放置在同一個位置，而應“前進”與“撤后”交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時可分次沖掉組織碎屑（微顆粒）→每次旋磨時間應控制在15～30秒，間隔時間大約30秒～2分鐘→造影確認旋磨的結果，了解有無并發(fā)癥發(fā)生→旋磨滿意后，開啟dynaglide模式，將旋磨速度降至7000rpm后緩慢退出旋磨頭→最后根據需要換用較

7、大的旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或冠狀動脈內支架； 7. 結果評價：?造影確認旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴張病變是否能完全打開；預計支架能完全釋放；?造影了解有無并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流/無血流；內膜撕裂；冠脈穿孔；?必要時使用IVUS評價。 [注意事項] 1. 病變在優(yōu)勢型右冠狀動脈、優(yōu)勢型左回旋支、前降支開口或使用2.25mm以上的旋磨頭時建議提前置入臨時起搏；如患者左心室功能明顯減退、病變血管供血范圍大時建議給予IABP支持； 2. 體外測試時注意觀察：在每次踏下腳踏開關之前，確認灌注液流過推進器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無氣泡，禁止在無灌注液灌注的情況下操作推進器；

8、 3. 目前更多把旋磨技術用作為支架植入前的病變預處理方式,而通常不作為最后的病變處理方式； 4. 必須嚴格掌握旋磨術的指證和禁忌證； 5. 在考慮只應用較小旋磨頭（1.25mm-1.75mm）的病變采用經橈動脈入路是安全且有效的； 6. 此技術對操作者的技術和介入中心的軟硬件條件要求依然較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，術者必須熟練掌握操作技術并能及時正確處理并發(fā)癥。 [并發(fā)癥的預防及處理] 1. 冠狀動脈痙攣： 術前給患者口服鈣拮抗劑；旋磨時從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70；每次旋磨的時間不宜過長，一般應短于30秒；旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動脈內給予硝酸甘油50μg

9、～200μg；在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油；旋磨后輔以球囊低壓力擴張；如硝酸甘油不能緩解冠狀動脈血管痙攣，必要時可經靜脈或冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及心動過緩。 2. 無血流/慢血流現(xiàn)象 左心功能明顯減退及病變遠端血管床較差者不宜行冠狀動脈旋磨術；多支血管病變者，如罪犯病變是唯一開放的冠狀動脈或其供血范圍較大，對患者血流動力學影響較大者不宜選擇冠狀動脈旋磨術；從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70；緩慢推進旋磨導管，以避免轉速的快速跌落，血管的熱損傷及產生較大的微顆粒；在復雜病變及長節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨時間不宜過長；另外在旋磨時不要一直推進旋磨頭前進，而宜采用“進三退一”的手法，即向前推進旋磨頭數秒鐘（數毫米）后，向后退一點，然后再前進；旋磨過程中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無血流/緩慢血流現(xiàn)象； 無血流/緩慢血流現(xiàn)象發(fā)生時可采取如下方法處理：冠狀動脈內給予硝酸甘油或其他血管擴張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥物）；從病變血管遠端開始低壓力短時間球囊擴張；從指引導管中加壓推注血液；必要時應置入主動脈內氣囊反搏泵（IABP）；在整個治療過程中均應維持有效的冠狀動脈灌注壓。 4 僅供參考#