《科室院感管理手冊 深圳仁康醫(yī)院》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《科室院感管理手冊 深圳仁康醫(yī)院（29頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、深圳仁康醫(yī)院 醫(yī)院感染管理手冊 科 室： 綜合病區(qū) . 2011 年 填 表 說 明： 1、本手冊內容作為科室醫(yī)院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。 2、有關數(shù)據要將原始資料妥善保存，以備查驗。 3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤? 4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 5、對醫(yī)院感染管理質量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。 6、科室組織的相關學習，要有講義。 7、

2、科室組織的考試要有試卷和成績登記。 醫(yī)院感染管理小組成員 組 長： 王林英 副 組 長： 楊坤 監(jiān)控醫(yī)生： 張巧琴 監(jiān)控護士： 韋艷飛 醫(yī)院感染管理小組職責 一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。 三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。 四、組織本

3、科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。 五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。 六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。 七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。 九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責 一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。 二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。 三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控

4、制醫(yī)院感染知識的培訓。 四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例．要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。 七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。 八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責 一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證

5、醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。 二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三．、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。 四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。 五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。 六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。 3.掌握醫(yī)院感染診斷標準。 4.參加預防控

6、制醫(yī)院感染知識培訓。 5.掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。 6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告防保科。 病區(qū) 科感染管理年度工作計劃 在醫(yī)院感染管理委員會領導下，院感

7、科、護理部、檢驗科、藥劑科、積極協(xié)作，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預防與控制工作。 認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有效控制醫(yī)院內感染的流行與暴發(fā)。 一、定期召開醫(yī)院感染委員會例會，明確責任分工，協(xié)調解決感控措施執(zhí)行中存在的問題。 二、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實24小時報病制度；盡早送標本，進行病原學檢查，

8、根據藥敏結果進行有效治療；分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感人群。避免流行與暴發(fā) 三、加強消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點科室特殊情況加強監(jiān)測。各項監(jiān)測項目達標?？諝?、醫(yī)務人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。今年落實每季開展一個項目目標監(jiān)測，如手衛(wèi)生、聽診器、電腦鍵盤等。 四、病區(qū)落實探視制度。 五、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。 六、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（

9、同類病例3-4例），實行醫(yī)院感染暴發(fā)預警報告。積極預防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。 七、對發(fā)生醫(yī)院內感染的流行、暴發(fā)進行調查與分析，提出控制措施。24小時內完成逐級上報。 八、醫(yī)院感染知識培訓納入本年度工作重點。采取上課形式進行全科培訓，試卷考核，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識。落實崗前培訓。 九、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入本年度院感工作重點。 十、定期自查，結果納入質量考核。 十一、輸血管理：

10、 1、嚴格輸血申請審查制度。 2、嚴格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應癥； 3、積極開展成份輸血。 4、嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。 十二、與婦產科共同做好新生兒計劃免疫登記造冊工作，每旬上報，配合疾控機構搞好計

11、劃免疫工作。 十三、每月的月末組織一次院感工作會議，對院內感染發(fā)生情況、抗生素使用情況，科室院感工作情況做總結，并提出存在的問題，解決的方案。

12、 科主任： 王林英 護士長： 楊坤 病區(qū)感染管理例會記錄 時間： 2011-1-31地點：醫(yī)護辦公室 主 持：王林英 參 會 人： 全科醫(yī)務人員

13、 記 錄： 楊坤 會議內容： 產科主任對2009年科室院感管理工作進行了總結，在肯定成績的同時對2010年的院感管理工作提出了更高的要求。這就需要我們每一名員工積極行動起來，堅決按照衛(wèi)生局績效考核醫(yī)院感染管理工作要求完成日常的工作，將消毒隔離制度落實到位，做好患者及醫(yī)務人員的個人防護，規(guī)范和完善各項院感管理制度及流程，做好醫(yī)務人員職業(yè)防護及職業(yè)暴露傷害的管理，避免院內交叉感染的發(fā)生，努力提高我中心的院感管理水平。

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16、 科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄 時 間： 2010—1--30 地點：醫(yī)護辦公室 主 持：王林英 參 會 人：全科醫(yī)護人員 記 錄 人：楊坤 會議內容： 控制院內感染是保證醫(yī)護人員和患者安全的一項重要工作，醫(yī)護人員的每

17、一項操作應嚴格遵守操作規(guī)范，稍有疏忽將釀成不可挽回的損失，因此提示醫(yī)護人員注意以下幾點： 一、 院內感染、消毒隔離 1、 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染診斷標準》。 2、遵照執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度及操作常規(guī)。 3、發(fā)現(xiàn)院內感染病例按要求報告及處理。（節(jié)日報告總值班） 4、特殊感染病人詳細詢問病史，對污染嚴重、外傷時間較長

18、的 外地轉入病人，根據病情需要手術病人到感染手術間手術。 5、嚴格執(zhí)行洗手制度，接觸病人前后、處置前后洗手。 6、保證使用中消毒劑濃度，無過期物品。 二、醫(yī)療廢物管理 遵照執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理的各項規(guī)章制度，作好分類、登記、轉運等工作，遇突發(fā)事件執(zhí)行醫(yī)療廢物應急預案。 本月科室進行了自檢，檢查的項目有： 1、紫外

19、線燈的使用情況； 2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法的掌握情況； 3、科室無菌容器的消毒滅菌情況； 4、科室消毒液的配制使用情況； 5、無菌技術操作規(guī)范的執(zhí)行情況； 6、一次性材料的使用情況； 下面由質

20、控員匯報下發(fā)現(xiàn)的問題 檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題如下： 1、 科室的紫外線燈管沒有每兩周一次的擦拭記錄，均未進行半年一次的消毒效果監(jiān)測。 2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法均未熟練掌握。 3、科室對無菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按規(guī)定進行消毒滅菌，科室對氧氣濕化瓶、止血帶、體溫計、壓舌板沒有按規(guī)定要求進行消毒。

21、 4、科室工作人員對消毒液的配制方法（如84消毒液）沒有熟練掌握，各科室均未進行濃度監(jiān)測?？剖掖嬗羞^期的消毒用品。 5、無菌物品隨意存放。 7、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分不明確。 要求科室根據以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題對照檢查，對本科室存

22、在的問題立即予以整改。 科室醫(yī)院感染管理培訓記錄 培訓日期： 2011-1-31 記錄人：楊坤 主講人： 王林英 參 加 者： 全科醫(yī)務人員

23、 培訓內容： 1、醫(yī)院感染管理小組職責。 2、醫(yī)療機構各科室消毒隔離制度。 3、醫(yī)院感染管理控制標準。

24、 4、醫(yī)療廢物管理。 5、醫(yī)務人員職業(yè)暴露出來流程及登記。 .

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27、 一月科室檢查反饋記錄 反饋時間：2010-1-31 反 饋 人：韋艷飛 反饋內容： 1.護士不知消毒隔離制度，和實際不相結合。 2.棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。

28、 3.換藥室、配藥室的治療臺有污漬。 4.消毒的物品一周二次的記錄的時間不符。 5.醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。 6.治療車擺放混亂，衛(wèi)生不清潔。 7 .每周的物品消毒沒有照常進行。 整改落實情況：1.組織學習消毒隔離制度，熟記制度、和實際相結合。 2.每班的護士要互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。 3.告知操作前后科室要保持一個良好的環(huán)境。 4.護士長每周的二次檢查要嚴格進行下

29、去、養(yǎng)成良好的習慣。 5.每個護士要熟悉和知道垃圾的分類，進行相關內容的培訓。 6.告知護士操作完后及時清掃，保持清潔。 7.每周帶領質控員進行自檢、查找原因、進行整改。 二月科室檢查反饋記錄 反饋時間： 反 饋 人： 反饋內容： 整改落實情況： 三月科室檢查反饋記錄 反饋時間： 反 饋 人： 反饋內容： 整改落實情況： 四月科室檢查反饋記錄 反饋

30、時間： 反 饋 人： 反饋內容： 整改落實情況： 學 習 考 試 成 績 登 記 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績

31、 醫(yī)院感染病例登記表 2011 . 住院號 姓 名 入院診斷 感染 日期 感染診斷 感染 部位 病原體 是否 報告

32、 本月出院人數(shù)： 感染率： ％ 本月無菌手術數(shù)： 無菌手術感染率： ％ 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總分析 空 氣 物 表 手

33、 2011年抗生素使用登記表 月份 病人住院總床日 抗生素使用 抗生素使用率 1月 ? ? ? 2月 ? ? ? 3月 ? ? ? 4月 ? ? ? 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 2011年紫外燈管監(jiān)測記錄 日期 監(jiān)測人 監(jiān)測結果 ? ? ?

34、 醫(yī)院感染管理質量考核自查評分標準 時間： 總分： 項目 檢 查 標 準 分值 考 核 細 則 扣分 （一） 制 度 建 設 10分 1. 組織與制度建設： 1.1科室醫(yī)院感染管理小組 1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責 1.3科室醫(yī)院感染管理制度 1.4參加院感知識培訓人數(shù)＞2/3 5分 查看資料 組織、制度、職責不健全每項扣1分， 少一人次扣1分， 2. 建立完善的科室院感管理文檔： 2.1 醫(yī)院相關部門發(fā)布的

35、與院感相關的文件、 2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全 2.3定期進行院感管理質量分析，有持續(xù)質量改進措施，有記錄 5分 未建文檔本不得分， 文件、報告等資料不全扣3分，缺一項次樓一分 （二） 無 菌 原 則 20 分 嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程： 1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期 2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配 3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間

36、4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密 6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩 7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套 8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌 9.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入 10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內或帶蓋容器中 20分 實地查看 一項不合要求扣2分 （三）消 毒 隔 離 20

37、 分 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染： 1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用95%酒精擦拭并記錄 2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄 3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手 4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑） 5.連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次 6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存 7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸

38、餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔 8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置 9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品 10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡 11.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服 12.拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔 20分 實地查看，查看記錄 一項不合要求扣1.5分 （四） 標準防護 10分 1.工作人員了解標準防護的主要內容 2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品 3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)

39、行六步洗手法 4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒 5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理 10分 每項次不合格樓1分 （五） 抗菌藥物 使用 10分 1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率控制在60%一下 2.經驗性用藥不超過3天 3.感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥 4.發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物 5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關知識 10分 查看病例，提問 一項不合要求扣2分 提問回答不全酌情0.5~1分 （六）

40、感染 病例管理 10分 1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責 2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內報院感科，爆發(fā)病例及時報告， 3.醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 10 %（依專業(yè)特點酌調） 4.醫(yī)院感染漏報率≤10% 5.醫(yī)院感染病原學檢測送檢率＞50% 10分 每項次不合格樓1分 （七） 消毒 效果檢測 10分 各項檢測達標： 1. 空氣檢測 2. 物體表面檢測 3. 醫(yī)務人員手檢測 4. 使用中消毒劑檢測 5. 紫外線燈管照射強度監(jiān)測每年2次 10分 每項次不合格樓1分 （八） 醫(yī)療廢物 10分 1.分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使

41、用規(guī)范，專物專用 2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣 3.包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范 4.登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字等，按時上交 5.每月與暫存處重量誤差≤±5Kg（如每月總重量＜100Kg時，其誤差率應≤5%） 6.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒 7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物 10分 查看記錄，實地查看 1~6一項不合要求扣1.3分 7不合要求扣2分 2011 年 職 業(yè) 暴 露 登 記 表 日期 姓 名 部 位 是否 報告 銳器刺傷 處理 是 否

42、 合計: 例。 2009醫(yī)院感染信息年匯總表 月 份 感染率 細菌培養(yǎng)率 無菌手術 感染率 細菌培 養(yǎng)率 抗生素使用率

43、 細菌培 養(yǎng)率 1 2 3 季度小結 4 5 6 季度小結 半年小結 7 8 9 季度小結 10 11 12 季度小結 全年合計

44、 2011科室感染管理年度工作總結 .

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48、 科主任： 護士長: