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1、第五十三章泌尿系損傷（P665） 665概述： 一、泌尿系的解剖生理特點(diǎn)： 1?解剖位置的隱蔽性:Q不易損傷Q（暴力）多臟器損傷時(shí)，易被掩蓋2．腎：血供豐富、質(zhì)脆、被膜有張力（實(shí)質(zhì)性器官）Q破裂出血、血尿、血腫、休克Q應(yīng)變、代償、修復(fù)能力強(qiáng)。 3．結(jié)構(gòu)上為一主要承擔(dān)泌、排尿的完整管道系統(tǒng)，決定了傷后病理、表現(xiàn)、診治的特殊性；4．腎臟功能多而復(fù)雜，重要，傷后對機(jī)體影響重而廣泛。 5．泌尿系與男生殖器系關(guān)系密切，傷后可能影響生育，性功能（家庭和社會問題）6．器官的對稱性，決定了特殊檢查方法的目的和診治方面的特殊意義。 二、泌尿系損傷的特點(diǎn)： 1．發(fā)生率低而多有合并傷 發(fā)病順序（機(jī)率

2、）：由高至低為：男性尿道一腎、膀胱輸尿管（少見、醫(yī)源性） 傷后主要病理為：出血、尿外滲、漏、梗阻傷后主要影響：腎功、狹窄梗阻、痿一后期處理復(fù)雜、困難診斷、治療上有別于其他臟器、系統(tǒng)損傷。（癥狀一對稱性-檢查方法f早、中、晚期處理重點(diǎn)）第一節(jié)腎損傷（Injuryofthekidney） 一、病因與病理： 腎損傷程度多與病因有關(guān)，但有病理基礎(chǔ)時(shí)可“自發(fā)”或在輕微外力作用下即致嚴(yán)重?fù)p傷。 （一）病因： 1、閉合性損傷（平時(shí)多見）。.直接暴力（打擊、擠壓等）@?間接暴力（震動傷）Q?強(qiáng)烈肌肉收縮2、開放性損傷（站時(shí)多久）Q?貫通和刺傷等（二）病理類型：（圖52-1P717） （輕）1?腎銼

3、傷：Q血尿輕（鏡下）X造影（-）Q多能自愈 （中）2?腎部份裂傷：Q腎周血腫或大量肉眼血尿⑥X線等檢查（+） ”Q大多保守治療 （重）3?腎全層裂傷：Q出血、尿外滲明顯，病情重（含腎碎裂傷）②均需手術(shù)治療 （特重）4?腎蒂裂傷：病情危重，但可無血尿，現(xiàn)場死亡或急救。 （三）主要病理問題:1出血2尿外滲腎功能損害二.臨床表現(xiàn):所有臨床癥狀均由出血及尿外滲兩大問題產(chǎn)生和繼發(fā)（一）常見主要癥狀： 腎一創(chuàng)傷,出血,尿液外滲Q休克@血尿Q疼痛及局部浸潤包塊?繼發(fā)感染表現(xiàn)Q腹膜刺激征等腎盂炎、腎周感染（發(fā)熱等）（二）各主要癥狀的表現(xiàn)特點(diǎn)：主要取決于程度和病理類型。 1．休克： 1由創(chuàng)傷刺激

4、和出血所致一發(fā)生早（中、重度） 2一般規(guī)律：休克程度與血尿成正比。2．血尿：為最常見、主要癥狀。 Q傷后均有Q與傷情關(guān)系密切Q傷情重而血尿輕或無血尿之少見情況： a．腎盂廣泛損傷b．腎蒂血管斷裂c．輸尿管斷裂或阻塞（血塊）d．腎碎裂傷 e．嚴(yán)重休克者（少尿、無尿） ?疼痛：Q腰肋部持續(xù)性鈍痛，偶有陣發(fā)絞痛@可有全腹疼痛和腹膜刺激癥狀 （a?血尿流入腹腔b.合并胃、腸破裂） 3 ?腰腹部浸潤性、可動態(tài)變化之包塊（觀察） 4 ?繼發(fā)感染表現(xiàn)：發(fā)生晚。 三、診斷：根據(jù)外傷史和癥狀，一般不困難。 要求：及時(shí)、全面（傷情、合并傷、對側(cè)腎情況等）（一）臨床思路： 1?腰腹傷后出現(xiàn)血尿

5、+疼痛，均應(yīng)考慮腎損傷 2. 根據(jù)表現(xiàn)估計(jì)傷情 3. 注意合并傷的識別和了解對腎情況 （二）檢查方法： 1?血、尿Rt 2.X-ray檢查 Q腹部平片（KUB）：a.有無骨折、氣腹等；b?尿外滲、腎周血腫情況； @I?V.P：a?常用、準(zhǔn)確率高（休克糾正后或無）；b?了解程度和范圍，雙側(cè)腎功情況； c?如無禁忌，傾向采用大劑量IVP； Q腹主動脈及選擇性腎動脈造影： 可提供準(zhǔn)確的診斷效果，有助肝、脾傷診斷，但條件要求高3?其他檢查： QB超或者CT：簡單、安全、無損害、反復(fù)隨訪觀察。 @同位素腎掃描：簡單、安全，但要有條件。 目前常用方法：B超或CT（形態(tài)）（功能）

6、 （三）診斷要點(diǎn)： 1．重視外傷史和血尿癥狀；2．合理、及時(shí)、正確選用檢測方法（條件、病情允許時(shí)及早行IVP）；3．注意動態(tài)、持續(xù)監(jiān)測病情變化，做到全面明確診斷四、治療：臨床上多數(shù)腎損傷可通過保守療法治愈，處理主要取決于損傷性質(zhì)及嚴(yán)重程度。 （一）指導(dǎo)思想： 緊急搶救一防治感染一保守為主一把握手術(shù)指征 （二）治療原則： 1．優(yōu)先治療休克，嚴(yán)密觀察病情變化； 2．輕、中閉合性者，采用積極保守療法； 3．嚴(yán)重閉合性者及開放性，應(yīng)及早采用手術(shù)治療； 4．大出血或合并其它腹腔臟器損傷時(shí)，立即剖腹探查； （三）非手術(shù)治療： Q休克的綜合防治；⑥絕對臥床休息：全2W2?3個(gè)月內(nèi)忌體力勞

7、動；Q輸液、輸血、鼓勵(lì)多飲水；Q鎮(zhèn)靜止痛及多種止血?jiǎng)┻\(yùn)用；Q預(yù)防感染：早期應(yīng)用抗菌藥物；②嚴(yán)密觀察病情：持續(xù)監(jiān)測、動態(tài)觀察。（a?生命體征b.血尿、HB、血球壓積c.腰部腫塊-腹圍d.尿量）（四）手術(shù)治療：（術(shù)前必須了解對腎情況）1．手術(shù)適應(yīng)癥： Q腎出血嚴(yán)重，休克治療不能糾正；⑥保守治療24?48h，血尿加重，腫塊增大；Q腹膜刺激征明顯，疑其它臟器損傷；Q開放性腎損傷；Q繼發(fā)嚴(yán)重感染及后期并發(fā)癥（后期）2．手術(shù)方法（早期治療）：腰部切口或腹部切口a?（探查）切開引流術(shù)b?腎修補(bǔ)術(shù)：輕者或重但對側(cè)腎功不良c?腎部分切除術(shù)：一極損傷或供血中斷 d嚴(yán)重?fù)p傷或出血不能控制?腎切除術(shù)（對腎功能良好

8、）f．非開放性介入治療：腎動脈栓塞 （五）并發(fā)癥及處理 小結(jié)： 1．強(qiáng)調(diào)兩大病理及與主要癥狀的關(guān)系； 2．診斷思路和要點(diǎn)； 3．保守治療的重要性和措施； 4．課后思考問題： a. 緊急情況時(shí)（如休克），如何了解雙腎情況？ b. 術(shù)中如何判斷對腎及其腎功能情況？ c. 腎損傷時(shí)如何觀察病情（內(nèi)容）？ 要點(diǎn) 第二節(jié)輸尿管損傷（自學(xué)） a. 1．一般不易損傷2．損傷原因中以醫(yī)源性為重要（手術(shù)誤傷等）3．重在預(yù)防，一旦發(fā)生發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)正確處理4．手術(shù)誤傷的預(yù)防高度責(zé)任心 b. 熟悉解剖（尤其是盆段） c. 手術(shù)操作仔細(xì)，正確 d必要時(shí)術(shù)前予以標(biāo)記，以便識別 第三節(jié)膀胱損

9、傷 特點(diǎn)： 1. 不多見，充盈時(shí)易傷，排空時(shí)機(jī)會少，有病變時(shí)易損傷 2. 平時(shí)多伴有盆骨骨折，戰(zhàn)時(shí)多見于火器傷 3. 少見原因：重要，應(yīng)盡量避免： a. 手術(shù)誤傷（粘連或解剖變異） b. 器械檢查操作時(shí)損傷 分類： （一）損傷性質(zhì)分類： 1. 貫通傷（開發(fā)性） a. 非貫通傷（閉合性）下腹部外傷盆骨骨折醫(yī)源性損傷 2. 自發(fā)性損傷：較罕見 （二）損傷程度分類（圖52—2P722） 1．挫傷：粘膜、肌層或漿膜損傷，壁末破裂 2?腹膜外型破裂：a?裂口多見于前、側(cè)壁，靠近B0b?尿漏至膀胱周圍間隙（盆腔炎）C.多見于盆骨骨折（直接或者間接損傷） 3．腹膜內(nèi)型破裂a(bǔ)?多

10、見于充盈時(shí)下腹外傷b?裂口（頂部、后壁）與腹膜腔相通C.尿漏至腹腔（腹膜炎）4?混合型破裂：多見于火器傷或嚴(yán)重骨盆骨折。二、臨床表現(xiàn)與診斷： （一）癥狀與體征：取決于損傷程度及類型1?癥狀表現(xiàn)：休克、腹痛、血尿、排尿困難、尿瘺等，單純損傷時(shí)少有休克，但伴有合并傷時(shí)，膀胱損傷癥狀易被掩蓋； 2，對有下腹部外傷史，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)警惕膀胱損傷； 3?各種類型的識別（特點(diǎn)）： （1）腹膜外形：排少量血尿伴尿痛，下腹局限性壓痛，肌抵抗： 肛檢：觸痛明顯，飽滿感（盆底組織浸潤） (3) （2）腹膜內(nèi)型：a.主要為急性腹膜炎癥狀，有尿急，但不排尿；b?腹膜刺激征，腸鳴消炎、移濁(+)貫通傷：

11、創(chuàng)口流尿。 (1) 輔助檢查：1?導(dǎo)尿術(shù)及注水試驗(yàn)：簡單，但有假(+)，作診斷參考2?X線檢查：膀胱造影(正、斜位片)方法：10％泛影葡胺或12％碘化鈉； (2) 意義：為診斷的主要方法，可確診膀胱破裂及部位、程度，同時(shí)可了解骨折情況。 三、治療：(膀胱損傷本身的治療)(一)挫傷：保守治療一適當(dāng)休息、多飲水、對癥預(yù)防感染，必要時(shí)短 時(shí)間留置尿管。 (二)膀胱破裂：(1)手術(shù)修補(bǔ)(2)預(yù)防感染1?原則：一旦確診立即手術(shù)治療(修補(bǔ)、引流)2?手術(shù)方法： (1) 腹膜外型：腹膜外修補(bǔ)+引流膀胱造瘺腹膜內(nèi)型：剖腹探查、修補(bǔ)膀胱周圍引流 第四節(jié) (附：各類膀胱損傷鑒別表) 尿道損傷(u

12、rethralin,iuries)、概述： (一)特點(diǎn)：1?尿道損傷多見于男性，泌尿系損傷中最多見，無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均常見，多為閉合性損傷；2?男性尿道損傷的好發(fā)部位： (1) 前尿道f球部f騎跨式損傷后尿道一膜部一盆骨骨折 3．損傷輕重不一，處理較復(fù)雜。處理不及時(shí)或不當(dāng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥(感染、尿瘺、尿失禁、尿 道狹窄等)一(1)長期痛苦(2)后期處理困難(3)性功能、生育問題等。 (二)男性尿道解剖概要：1．男性尿道包括四部分，分為前、后尿道(以尿生殖膈下fas為界)， 以球部(位置固定)及膜部易損傷；2．三個(gè)狹窄：外口、膜部、內(nèi)口；三膨大：舟狀窩＞球部＞前列腺部；兩彎

13、曲：恥骨前彎、恥骨下彎：3．三層筋膜兩袋(或間隙) (1) 陰莖深fas(Buck'sfas)：包繞所有海綿體： 陰莖淺fas(即Colles'sfas—會陰淺fas):向上連續(xù)于陰囊入陰莖一越過恥骨聯(lián)合一下腹壁淺fas深層(Scarpa'sfas)相連。 (2) 會陰淺袋(Colles'sfas腔)：即由Colles'sfas包繞陰莖、陰囊形成的袋狀間隙。 所以，淺袋內(nèi)尿可擴(kuò)散向上達(dá)陰囊、陰莖、前腹壁。 (3) 會陰深袋：即由尿生殖膈上、下fas,包繞尿生殖三角肌所形成的間隙。 二、病因和分類： （一）病因分類： 1．開發(fā)性：多見于戰(zhàn)時(shí)，常合并陰莖、陰囊、直腸損傷2．閉合性：

14、最常見（1）騎跨式損傷，或會陰部踢傷：前尿道球部損傷；（2）盆骨骨折損傷：后尿道（腹膜）損傷；直接刺傷b.盆骨變形間接損傷（3）器械損傷：球部多見（尿道擴(kuò)張、鏡檢）： （4）化學(xué)性灼傷或異物損傷； 1. （二）受傷部位分類：損傷的部位與致傷因素密切相關(guān)前尿道損傷（盆腔外）：陰莖部、球部： 2. 后尿道損傷（盆腔內(nèi)）：膜部、前列腺部三、病理： 尿道損傷（破、斷裂）一出血、尿外滲+感染一尿痿、狹窄（一）病理類型：與致傷原因及其程度有關(guān)。 1. 挫傷：一般無排尿障礙，愈合后無嚴(yán)重狹窄；尿道破裂（部分?jǐn)嗔眩? （1）全程破損、但延續(xù)性未完全中斷、腔與周圍相通，愈合后有疤痕性狹窄。（并感染時(shí)

15、明顯） （2）部分性破裂：外表延續(xù)性可完整，有時(shí)可以插入尿管。 2. 尿道斷裂： （1）延續(xù)性中斷，端段分離、移位、血腫、尿外滲明顯，不能排尿f尿潴留f嚴(yán)重尿道閉鎖。 (2)尿管一般不能進(jìn)入膀胱。 4，尿道缺損： (1)常見于難產(chǎn)、火器傷等P672-673 (2)愈合后斷段遠(yuǎn)離，疤痕廣泛、治療困難。 (二)尿外滲(范圍)：(圖53—3、53一4)即尿路管腔破裂，尿流重周圍短織，引起嚴(yán)重反應(yīng)，尿外滲的范圍與挫傷部位及其程度有關(guān)。 1?前尿道:(l)Buck'sfas未破f局限于陰莖及其球部。 (2)Buck，sfas破裂f會陰淺袋內(nèi)f沿Scarpafas-下腹壁淺層。 2?

16、后尿道：(1)單純膜部損傷：一會陰深袋內(nèi)(少見)。 (2) 膜部伴下fas損傷：一范圍似球部損傷。 (3) 膜部伴上fas損傷一范圍似前列腺部損傷。 (4) 前列腺部損傷：一充溢于膀胱頸周圍恥骨后腹膜外盆腔間隙一向上、向后沿腹膜外擴(kuò)散，向下達(dá)坐骨直腸窩和股前內(nèi)側(cè)。 識別尿外滲范圍的臨床意義：(1)協(xié)助受損部位診斷。 (2)指導(dǎo)引流方法。 典型外傷史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查 (一)外傷史：騎跨傷或骨盆擠壓傷后，出現(xiàn)尿道流血、排尿困難時(shí)應(yīng)考慮有尿道損傷。 (二)癥狀表現(xiàn)(主要診斷依據(jù))： 1．局部疼痛：尿痛或受傷局部疼痛、壓痛。 2．腫脹及淤血：受傷局部均有。 3. 尿外滲：

17、尿道周圍組織相應(yīng)部位明顯腫脹，以陰囊最明顯，嚴(yán)重的呈“排球”樣，可繼發(fā)感染，甚至膿毒血癥表現(xiàn)。 4．傷口漏尿：見于開放性損傷。5．尿道流血及血尿：傷后均有、表現(xiàn)形式多樣（1）尿道口流血。 （2）初段血尿或終末滴血。 （3）尿道口血跡和局部血腫。 6．排尿困難及尿潴留：一般均有。 7．休克表現(xiàn)：單純尿道損傷輕或無，合并傷時(shí)嚴(yán)重明顯。 （三）輔助檢查：1．試插導(dǎo)尿管：能插入則留質(zhì)引流2．肛門指檢：（后尿道傷時(shí)）3．x線檢查：早期：主要了解有無骨折；晚期：狹窄、尿瘺、憩室等。 （四）鑒別診斷：1．前、后尿道損傷的鑒別。 2．骨盆骨折時(shí)，與膀胱破裂的鑒別。 （五）確診依據(jù)： 1．根

18、據(jù)創(chuàng)傷病史。 2．根據(jù)典型癥狀表現(xiàn)。 （傷后尿道出血、排尿困難、疼痛、或尿潴留） 3．可疑者，于嚴(yán)格消毒下試放導(dǎo)尿管，尿管不能進(jìn)入膀胱。 五、治療：1．根據(jù)損傷性質(zhì)、程度、部位、條件選擇方法；2．早期及時(shí)、正確的局部處理十分重要。 (一)治療原則： 1．恢復(fù)尿道連續(xù)性2．解除尿潴留(尿液引流)3．引流外滲尿液4．防治尿道狹窄(二)早期處理：包括全身及局部處理，重點(diǎn)是：尿外滲引流和局部的及時(shí)、有效處理。具體方法是： 1．防治休克2．防治感染(綜合措施)： (1)嚴(yán)格消毒，無菌操作(2)及時(shí)引流尿外滲保持尿管通暢及時(shí)應(yīng)用有效抗生素3．損傷尿道的局部處理： (1)尿道挫傷：無須特殊處理，必要時(shí)插尿管，留置1W；(2)尿道部分破裂： (2) a.插粗尿管(F16—18號)：1—2Wf尿道擴(kuò)張恥骨上膀胱造痿：尿流轉(zhuǎn)向尿道修補(bǔ)或“會師”術(shù)(尿道不能插入時(shí))尿道完全斷裂：原則上應(yīng)及早采用手術(shù)修復(fù)。 前尿道：及時(shí)行尿道修補(bǔ)或斷端吻合術(shù)，同時(shí)行膀胱造瘺術(shù)；后尿道：行高位膀胱造痿或尿道會師復(fù)位術(shù)(圖53一5)合并直腸損傷，早期立即修補(bǔ)+結(jié)腸造瘺尿外滲的處理：及時(shí)行多處切開，充分引流防治并發(fā)癥：(1)感染(2)尿道狹窄：a.定期尿道擴(kuò)張b.二期尿道修復(fù)小結(jié)：1.各型膀胱損傷的臨床特點(diǎn)；2.尿道損傷的病理，診斷要點(diǎn)及早期治療