《人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果.ppt（45頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果,,,老年病人年齡分段,老年病人---60歲以上病人 高齡病人---75歲以上病人 超高齡病人-90歲以上病人,,,老年病人,高齡病人,超高齡病人,高齡病人的特殊性,基礎(chǔ)病多、并發(fā)癥多、耐受性差 本體感覺減弱，順應(yīng)性差 骨脆性高、骨質(zhì)疏松 軟組織質(zhì)量差、張力不良 診療不及時，易漏診,成功手術(shù)的關(guān)鍵,術(shù)前準(zhǔn)備： 基礎(chǔ)病治療 重要臟器、營養(yǎng)調(diào)理 術(shù)前規(guī)劃 手術(shù)技術(shù)： 原側(cè): 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性： 假體穩(wěn)定性 雙下肢等長 軟組織張力 技術(shù)要點(diǎn) 截骨擴(kuò)髓 假體選擇、安裝 骨水泥技術(shù) 外展肌力重建,術(shù)后康復(fù) 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)功能鍛煉 下床訓(xùn)練 行走鍛煉 并發(fā)癥處理 VTE 人

2、工關(guān)節(jié)脫位 假體周圍骨折 人工關(guān)節(jié)感染 肺部感染 褥瘡 其它,術(shù)前準(zhǔn)備-基礎(chǔ)病治療,高血壓：≤160/90 mmhg 糖尿?。?≤ 8-10 mmol/L 短效胰島素 心臟?。?嚴(yán)重心律失常--藥物糾正 嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯—安裝心臟起搏器 心絞痛、心?！肽陜?nèi)不擇期手術(shù) 心衰—控制后4周 COPD：術(shù)前禁煙2周、抗炎、擴(kuò)支、排痰、深呼吸鍛煉 腎功不全：腎內(nèi)會診，重度不全（尿素氮＞25mmol/L）血透后手術(shù) 貧血：改善貧血，術(shù)中術(shù)后失血回輸、輸血 其它：老年癡呆、巴金森病—可以手術(shù)，注重關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,術(shù)前準(zhǔn)備-低蛋白血癥營養(yǎng)調(diào)理,低蛋白血癥相關(guān)理念： 白蛋白 ＜35g/L—低蛋白血癥 ＜30

3、g/L—輸白蛋白 ＜25g/L—組織水腫、滲水 人血白蛋白半衰期：3小時 手術(shù)日及術(shù)后前2天有急劇下降 輸注白蛋白是最快捷方法 但腸內(nèi)、外營養(yǎng)為最根本措施,營養(yǎng)補(bǔ)充方案： 增加蛋白質(zhì)、氨基酸攝入 增加糖類、熱量攝入 輸注白蛋白 腸內(nèi)營養(yǎng)：進(jìn)食1小時后輸 腸外營養(yǎng)：輸糖或能量劑后輸,術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)規(guī)劃,了解骨骼情況： 骨折類型 骨質(zhì)疏松程度 股骨近端髓腔類型 漏頭型：10%，適生物柄 直管型：10%，適骨水泥柄 普通型：80%，適兩種柄 了解下肢肌力 髖外展肌肌力＞III級 股四頭肌肌力＞III級 髂腰肌肌力＞III級 假體準(zhǔn)備：類型、大小,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)-股骨粗隆間骨折,Evan分型 適

4、應(yīng)證： 粉碎不穩(wěn)定粗隆間骨折（III、IV型） 明顯骨質(zhì)疏松 內(nèi)固定手術(shù)失敗 不能耐受長期臥床,技術(shù)要點(diǎn)： 股骨頸截骨后再取出股骨頭 保留大小粗隆等骨塊及筋膜 保護(hù)血運(yùn)、避免損傷臀中肌、N 擴(kuò)髓，防再骨折 基于髓腔挫復(fù)位固定骨塊 明膠海棉、液體明膠填骨縫 骨水泥填充、重建股骨矩 股骨柄 長度：有效支撐長＞70mm 前傾角：10-15度 參股骨髂狀面、轉(zhuǎn)子間線 小轉(zhuǎn)子軸（27度） 頭旋轉(zhuǎn)中心：齊粗隆頂端,股骨粗隆間骨折-雙極股骨頭置換,,,術(shù)后1周助行器輔助下地 術(shù)后6周完全負(fù)重,內(nèi)固定失敗翻修,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)-股骨頸骨折,適應(yīng)證： 高齡患者所有股骨頸骨折 無手術(shù)禁忌癥,假體

5、選擇： 半髖VS全髖 生物型VS骨水泥型 生物型： 近端固定 遠(yuǎn)端固定 全長固定,假體選擇-半髖VS全髖,人工股骨頭置換 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好 缺點(diǎn)：易出現(xiàn)髖臼磨損、髖痛、髖關(guān)節(jié)評分及患者滿意率較低。 全髖關(guān)節(jié)置換 優(yōu)點(diǎn)：患者的滿意率和髖關(guān)節(jié)評分均高于股骨頭置換。 缺點(diǎn)：全髖置換術(shù)創(chuàng)傷大，可能比股骨頭置換的術(shù)后死亡率和并發(fā)癥高。 人工股骨雙動頭置換在高齡髖部骨折中應(yīng)用最廣泛,假體選擇-生物型假體VS骨水泥型,高齡股骨頸骨折生物型假體適應(yīng)證： 骨質(zhì)疏松不明顯 近端股骨髓腔漏斗型 生命周期長、活動量大 高齡股骨頸骨折骨水泥型假體適應(yīng)證： 骨質(zhì)疏松明顯 近端股骨髓腔漏斗型、普通型 生命周期

6、短、活動量少,典型病例-生物型假體 病例1：股骨頸新鮮骨折,患者1996年因“中風(fēng)”至右半身偏癱 ，但肌力恢復(fù)滿意、骨質(zhì)仍較好，股骨近端漏斗型髓腔，仍選用了生物型假體,典型病例-生物型假體 病例2：股骨頸新鮮骨折,患者80歲，平素體健，有高血壓病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮質(zhì)厚，選用生物型假體柄,典型病例-骨水泥型假體 病例1：股骨頸新鮮骨折,典型病例-骨水泥型假體 病例2：股骨頸新鮮骨折,典型病例-骨水泥型假體 病例3：股骨頸新鮮骨折,典型病例-骨水泥型假體 病例4：股骨頸新鮮骨折,典型病例-骨水泥型假體 病例5：股骨頸陳舊性骨折,陳文滿，男，85歲，因“左大腿前外側(cè)疼痛4個月，加重1個月”

7、入院。,典型病例-骨水泥型假體 病例6：股骨頸陳舊性骨折,,,典型病例-術(shù)前有深靜脈血栓、腦梗塞病例,靜脈超聲：患肢脛后靜脈屬支血檢形成 顱腦MR：多發(fā)陳舊性腦血栓,典型病例-術(shù)前有腦梗塞病例,患者因“左上肢乏力、反應(yīng)遲鈍2天”入院 ， 顱腦CT示：1、頭顱DWI檢查未見新鮮腦梗塞。2、右側(cè)胼胝體膝部軟化灶。3、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心、額葉多發(fā)缺血灶及少量腔隙性梗塞。4、雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮。 盆部照片示：可疑股骨頸骨折。,骨水泥技術(shù),第一代骨水泥技術(shù)1970前 非低粘度骨水泥 有限的髓腔準(zhǔn)備； 未使用髓腔栓； 手工壓入較硬的骨水泥團(tuán)； 手指加壓； 手工調(diào)和骨水泥。 股

8、骨柄內(nèi)緣有銳角，切割骨水泥 第二代骨水泥技術(shù)70-90 低粘度骨水泥 骨床準(zhǔn)備，采取球囊注射器灌洗、干燥； 遠(yuǎn)端骨水泥栓，材質(zhì)為骨或塑料； 用骨水泥槍將骨水泥逆行注入； 股骨和髖臼骨水泥加壓灌注； 暴露于空氣中手工調(diào)和骨水泥 股骨柄內(nèi)緣圓形，不切割骨水泥,第三代骨水泥技術(shù)1990后 低粘度骨水泥 徹底的骨床準(zhǔn)備，采取脈沖沖洗器徹底沖洗； 改進(jìn)的骨水泥栓； 用骨水泥將骨水泥逆行注入； 股骨加壓器（近端封閉墊）； 真空調(diào)和、骨水泥離心； 采用股骨柄中置器； 股骨柄內(nèi)緣圓形，不切割骨水泥,骨水泥技術(shù),骨水泥組成： 粉劑： PMMA 10%硫酸鋇 1%二甲基甲苯胺引發(fā)劑 微量過氧化苯酰抑制劑 水劑：

9、甲基丙烯酸甲酯單體 3％二甲基甲苯胺 微量過氧化苯酰 骨水泥理化性質(zhì) 粘度： 低粘度骨水泥聚合顆粒小、固化時間長便于滲入骨小梁 單體冷保存可降低粘度 力學(xué)特點(diǎn)： 抗壓力＞抗張力或剪力強(qiáng)度。 沒有粘合性,固定機(jī)制： 微觀絞鎖(micro-interlock) 骨表面保留縫隙 低粘性骨水泥 維持加壓。 容積填充（bulk-filling） 徹底清洗髓腔 髓腔干潔 均勻、充分填充,骨水泥理化性質(zhì),粘度： 分類 高粘度骨水泥： CMW Palacos R Simplex P 低粘度骨水泥： Sulfix-6 AKZ LVC（Zimmer） 低粘度骨水泥聚合顆粒小、固化時間長便于滲入骨小梁 單體冷保存可

10、降低粘度,力學(xué)特點(diǎn)： 沒有粘合性 抗壓力＞抗張力或剪力強(qiáng)度 彈性模量太低于骨骼 不用于填充大塊、節(jié)段骨缺損 2mm均勻厚度力學(xué)性能最佳,,術(shù)后康復(fù)鍛煉,原則： 循序漸進(jìn) 持之以恒 主動鍛煉 個體化,肌力訓(xùn)練： 術(shù)后第1天起 股四頭肌等長收縮等， 關(guān)節(jié)訓(xùn)練： 術(shù)后第2天起可半坐臥位 踝關(guān)節(jié)：屈、伸、環(huán)轉(zhuǎn) 髖關(guān)節(jié)：屈髖6周內(nèi)≤90度 下床訓(xùn)練 術(shù)后3第-5天 下床方法：坐起、健側(cè)先下 間斷、短時間、患肢部分負(fù)重站立 行走鍛煉： 術(shù)后第5-7天起 助行器輔助患肢不負(fù)重行走 雙拐患肢部分負(fù)重行走 單拐患肢部分負(fù)重行走（術(shù)后6周全負(fù)重） 棄拐行走,術(shù)前、后并發(fā)癥- DVT,發(fā)生機(jī)制 靜脈血流淤滯 血液高

11、凝狀態(tài) 靜脈內(nèi)膜損傷 發(fā)病率： 美國：42％～57％ 我國：40%,診斷： 患肢疼痛、腫脹、 患肢壓痛、淺表靜脈顯露 輔助檢查： 靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，少用 彩超 ：常用，準(zhǔn)確性為97％ D二聚體：篩查， 陰性可排除 血液粘度：全血及血漿粘度升高,分型 中央型 ：髂一股靜脈血栓 周圍型 ：膕靜脈以下的血栓 混合型 ：全下肢深靜脈血栓,預(yù)防措施 物理預(yù)防 早期活動 向心性按摩 分級加壓彈力襪 足底靜脈泵 周期性充氣加壓 藥物預(yù)防 血小板抑制劑（阿司匹林） 維生素K拮抗劑（華法華） 間接凝血酶抑制劑（肝素及低分子肝素） 間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）、 新型口服抗凝劑：（拜端妥）,DVT治療方案,抗

12、凝： 適用單純腓腸肌靜脈叢血栓 常用新型口服凝藥、法華林 、低分子肝素等 抗凝+溶栓： 適合于周圍型靜脈血栓 常用溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、巴曲酶等 抗凝+溶栓+靜脈濾網(wǎng)： 適合于中央型、混合型靜脈血栓 常轉(zhuǎn)血管外科于腔靜脈或髂靜脈安置濾網(wǎng),DVT治療方案,介入治療： 適于急性中央型大塊血栓、陳舊性纖維血栓管腔狹窄 處理急性大血栓聯(lián)用抗凝+靜脈濾網(wǎng) 方法： 導(dǎo)管溶、取栓：適急性中央型大塊血栓 血栓消融：適急性中央型大塊血栓 血管支架成形：陳舊性纖維血栓至血管腔狹窄者,術(shù)中后并發(fā)癥-股骨假體周骨折,處理： 鋼絲、鈦纜環(huán)扎 大粗隆鉤板 異體皮質(zhì)骨條支撐 記憶合金環(huán)抱器 鋼纜－接骨板系統(tǒng) 更換長柄假體

13、 單皮質(zhì)鎖定接骨板（LISS）,術(shù)中假體周骨折： 好發(fā)近端,術(shù)后假體周骨折,好發(fā)假體柄遠(yuǎn)端處 多伴有骨溶解,人工關(guān)節(jié)脫位,脫位原因分析 假體因素：22mm小頭 內(nèi)襯無防脫高邊 設(shè)計(jì)問題 技術(shù)因素：髖臼、股骨柄位置 手術(shù)入路 肌肉、關(guān)節(jié)囊修復(fù) 患者因素：軟組織質(zhì)量減退 體位：內(nèi)收內(nèi)旋、過屈 暴力：不正確活動、搬運(yùn),預(yù)防措施 假體選擇：28mm及以上頭 防脫內(nèi)襯 術(shù)中注意：髖臼的外展角、前傾角 股骨頸長度、前傾角 修復(fù)外旋肌、關(guān)節(jié)囊 術(shù)后注意：保持患肢外展中立位 避免盤腿、搭膝、 6周內(nèi)屈髖不大于90度,人工關(guān)節(jié)脫位,好發(fā)期 術(shù)后2周內(nèi)：高發(fā) 術(shù)后2周至6月：仍有發(fā)生,治療 早期脫位：手法復(fù)位+皮牽引 中晚期脫位：手法復(fù)位+髖人字石膏,術(shù)后并發(fā)癥-人工關(guān)節(jié)脫位,,髖臼假體外展角過大、前傾角過小，股骨柄前傾角不足是技術(shù)因素主要脫位原因,,,中心性脫位,術(shù)后并發(fā)癥-關(guān)節(jié)感染,診斷 術(shù)后無原因的靜息痛 ESR，CRP增高，高度懷疑 IL-6測定 敏感性：100% 特異性：95% 陽性預(yù)見值：89% 陰性預(yù)見值：100% 確診率：97% 處理：兩步法（金標(biāo)準(zhǔn)－推薦） 清創(chuàng)-抗生素骨水泥間隔-翻修 正規(guī)抗生素治療 體溫控制后續(xù)靜滴兩周、口服四周,,謝謝！,