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1、第五十三章 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染 第一節(jié) 概論 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。致病菌大多為革蘭陰性桿菌。由于解剖學(xué)上的特點，泌尿道與生殖道關(guān)系密切，且尿道口與外界相通，兩者易同時引起感染或相互傳播。泌尿系感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀胱炎、尿道炎為下尿路感染。前者常并發(fā)下尿路感染，后者可以單獨存在。尿路感染的發(fā)病率很高，在感染性疾病中的發(fā)病率僅次于呼吸道感染。 致病菌 致病菌是引起感染的重要條件，最常見的致病菌為來自腸道細菌，60～80％為大腸桿菌，其他為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌(綠膿

2、桿菌)等。此外，還有結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等。結(jié)核桿菌所致泌尿、男生殖系統(tǒng)屬特異性感染(見第五十四章)。 發(fā)病機制 正常人的尿道口皮膚和粘膜有一些細菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等，稱為正常菌群。在致病菌未達到一定數(shù)量及毒力時，正常菌群能對致病菌起到抑制平衡的作用，且正常人尿液的酸堿度和高滲透壓、尿液中所含的尿素和有機酸均不利于細菌的繁殖，而膀胱的排尿活動又可以將細菌沖刷出去，故正常人對感染具有防御功能。 近年來，有研究認為細菌的毒力也有重要作用。大腸桿菌表面包裹著一層酸性的多聚糖抗原，稱為K抗原。表達特殊的K抗原的大腸桿菌菌株毒

3、力強，易引起尿路感染。致病菌粘附于尿路上皮的能力是非常重要的環(huán)節(jié)，這種粘附能力來自致病菌的菌毛，而絕大多數(shù)致病菌都有菌毛，每個細菌可有100～400根菌毛，主要由亞單位菌毛蛋白構(gòu)成，分子量為17～27 kD，能產(chǎn)生粘附素。粘附素能與尿路上皮細胞受體結(jié)合，使細菌粘附于尿路粘膜，并開始繁殖。不僅如此，尿路上皮細胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制細菌粘附和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用。粘液為一層保護屏障，致病菌如能與粘液結(jié)合，損害保護層，就能粘附于尿路上皮細胞表面而引起感染。此外，有研究指出尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān)。 誘發(fā)感染的因素 由于泌

4、尿、生殖系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點，使致病菌在正常情況下不易停留、繁殖，故不易引起感染。但是，一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染。誘發(fā)感染的因素主要有四方面(圖53-1)： 1．梗阻因素 如先天性泌尿生殖系異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生或神經(jīng)源性膀胱，引起尿液滯留，降低尿路及生殖道上皮防御細菌的能力。 2．機體抗病能力減弱 如糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤及先天性免疫缺陷或長期應(yīng)用免疫抑制劑治療等。 3．醫(yī)源性因素 如留置導(dǎo)尿管、造瘺管、尿道擴張、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查等操作，由于粘膜擦傷或忽視無菌觀念

5、，易引入致病菌而誘發(fā)或擴散感染。 4．女性尿道較短，容易招致上行感染，經(jīng)期、更年期、性交時更易發(fā)生。妊娠時由于內(nèi)分泌與機械性原因使輸尿管口松弛擴張，尿液排出滯緩，容易上行感染。尿道口畸形或尿道口附近有感染病灶如尿道旁腺炎、陰道炎亦為誘發(fā)因素。 感染途徑感染途徑主要有四種，最常見為上行感染和血行感染(圖53—2)。 1．上行感染 致病菌經(jīng)尿道進入膀胱，還可沿輸尿管腔內(nèi)播散至腎。大約50％下尿路感染病例會導(dǎo)致上尿路感染，因為膀胱炎出現(xiàn)粘膜水腫，使輸尿管膀胱交界處功能改變，易發(fā)生尿液反流，致病菌可直達腎。如果細菌具有特殊的粘附力或輸尿管正常蠕動受到阻礙，上行感染更容易發(fā)生。此類感染常發(fā)生于婦

6、女新婚期、妊娠期、嬰幼兒以及尿路有梗阻的病人。致病菌大多為大腸桿菌。 2．血行感染 較少見，在機體免疫功能低下或某些因素促發(fā)下，皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等感染病灶內(nèi)的細菌直接由血行傳播至泌尿生殖系器官，常見為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 一 3．淋巴感染 致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播至泌尿生殖系器官，如腸道的嚴重感染或腹膜后膿腫等，是更少見的一種感染途徑。 4．直接感染 由于鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥，或外來的感染，致病菌經(jīng)腎區(qū)瘺管和異物的感染等。 診斷方法 泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的I臨床表現(xiàn)，尤其是急性期，診斷

7、并不困難。但是，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對病原和病變程度要有精確的估計。 明確泌尿系感染首先取決于尿液內(nèi)找到細菌或出現(xiàn)白細胞。由于留取尿標(biāo)本時往往因污染而混淆診斷，采用正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。 1．尿標(biāo)本的采集有三種方式：①分段收集尿液，一般采用中尿段；②導(dǎo)尿常用于女性病人；③恥骨上膀胱穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，用此法留取的尿標(biāo)本最為可靠。尿培養(yǎng)常采用清潔中段尿或恥骨上膀胱穿刺標(biāo)本。尿標(biāo)本采集后應(yīng)在2小時內(nèi)處理，避免污染和雜菌生長。 2．尿液鏡檢 尿標(biāo)本一般應(yīng)立即進行涂片檢查，最簡單的方法是用美藍染色一滴新鮮尿，顯微鏡下觀察可以看到革蘭陰性桿菌或陽性球

8、菌，另一部分尿標(biāo)本再送尿細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。此外，尿沉渣檢查有無白細胞，如每高倍視野白細胞超過5個則為膿尿，提示有尿路感染。無菌尿的膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在。 3．細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù) 這是診斷尿路感染的主要依據(jù)。如菌落計數(shù)多于10。／ml應(yīng)認為有感染，少于1曠／ml可能為污染，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，10。～10。／ml之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應(yīng)用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過藥物者則常常難以判斷，必須與臨床癥狀結(jié)合起來分析，才可決斷。 4．定位檢查泌尿系感染有上、下尿路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表，下尿路感染以膀胱炎為主，兩者的治療與預(yù)防均不同，臨床上必

9、須加以區(qū)別。其區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應(yīng)、尿酶測定以及膀胱鏡檢查等；將在以后各節(jié)中分別敘述。 5．影像學(xué)檢查 包括B超、尿路平片、排泄性尿路造影、膀胱或尿道造影、CT、放射性核素和磁共振水成像(：MRU)等。這些檢查的臨床意義有：①明確有無泌尿系畸形；②有無梗阻性病變；③是否合并結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生；④尿流動力學(xué)功能有無減退；⑤兩腎功能有無損害并作左右比較；⑥有無膀胱一輸尿管反流存在；⑦監(jiān)測殘余尿和腎盂、膀胱的排空時間。以上檢查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意義。 治療原則 1．明確感染的性質(zhì) 臨床上出現(xiàn)泌尿系感染癥狀時，必須明確其性質(zhì)和致病

10、菌，依據(jù)尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，有針對性地用藥，這是治療的關(guān)鍵，但尚無尿細菌培養(yǎng)結(jié)果時，可先根據(jù)尿沉淀涂片革蘭染色來初步估計致病菌，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铩? 2．鑒別上尿路感染還是下尿路感染在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)；后者癥狀輕、預(yù)后佳、少復(fù)發(fā)。 3．明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥；而上行感染以膀胱刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。 4．查明泌尿系有無梗阻因素 泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因，同時感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)。 5．檢查有無泌尿系感染的誘

11、發(fā)因素(見上述)，應(yīng)加以糾正。 6．測定尿液pH治療前應(yīng)測定尿液pH。若為酸性，宜用堿性藥物，如碳酸氫鈉等，使尿液堿性化以抑制病菌生長，并用適合于堿性環(huán)境的抗菌藥物。反之，尿液為堿性則宜用酸性藥物，如維生素C、氯化銨加烏洛托品等，用適應(yīng)于酸性環(huán)境的抗菌藥物。 7．抗菌藥物的正確使用 治療泌尿系感染的目的，是要達到尿液無菌。由此，治療時必須注意尿液中要有足夠濃度的抗菌藥物，而不是單純地依賴于血液中藥物濃度，而且尿液中濃度要比血液濃度高數(shù)百倍，才能達到治療目的。一個合適的抗菌藥物治療后，數(shù)小時即應(yīng)使尿液無菌，這種治療需維持7～10天，再確定尿細菌培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰；如菌落數(shù)被抑制在每毫升幾百或更少，

12、停藥后會很快復(fù)發(fā)。因此，抗菌藥物的使用原則上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。在抗菌藥物治療過程中，細菌會發(fā)生變異，由對某一抗生素高度敏感突變?yōu)橛锌顾幮缘哪退幘?，為避免耐藥菌株的產(chǎn)生可以同時應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。若有感染史、尿路梗阻等誘因者，必須延長用藥時間，同時適時消除誘因，如手術(shù)引流或解除梗阻，不能單純依靠藥物。 第二節(jié) 上尿路感染 一、急性腎盂腎炎 急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)是腎盂和腎實質(zhì)的急性細菌性炎癥。致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細菌，如副大腸桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。極少數(shù)為真菌、病

13、毒、原蟲等病原體。多由尿道進入膀胱，上行感染經(jīng)輸尿管達腎，或由血行感染播散到腎。女性的發(fā)病率高于男性數(shù)倍。女性在兒童期、新婚期、妊娠期和老年時更易發(fā)生。尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及尿潴留等情況可以造成繼發(fā)性腎盂腎炎。 病理 急性腎盂腎炎時腎腫大及水腫，質(zhì)地較軟。表面散在大小不等的膿腫，呈黃色或黃白色，周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。切面觀大小不等的小膿灶不規(guī)則分布在腎組織各個部分。腎盂粘膜充血水腫，散在小出血點。顯微鏡下可見多量中性粒細胞浸潤，伴出血。早期腎小球多不受影響，病變嚴重時可見腎小管、腎小球受破壞?；撛钣虾罂尚纬晌⑿〉睦w維化瘢痕，吸收后無損于腎功能。病灶廣泛而嚴重者，可使部分腎單位功能

14、喪失。在致病菌及感染誘因未被徹底清除時，腎盂腎炎可由病變遷延、反復(fù)發(fā)作成為慢性。 臨床表現(xiàn) 1．發(fā)熱突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，體溫上升至39℃以上，伴有頭痛、全身痛以及惡心、嘔吐等。熱型類似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續(xù)1周左右。 2．腰痛單側(cè)或雙側(cè)腰痛，有明顯的腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛。 3．膀胱刺激癥狀由上行感染所致的急性腎盂腎炎起病時即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿，以后出現(xiàn)全身癥狀。血行感染者常由高熱開始，而膀胱刺激癥狀隨后出現(xiàn)，有時不明顯。 診斷 有典型的臨床表現(xiàn)，尿液檢查有白細胞、紅細胞、蛋白、管型和細菌，尿細菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落10。以上，血白細胞計數(shù)升高，中性粒細

15、胞增多明顯，確定診斷不困難。 臨床上急性腎盂腎炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及腎，有時不易區(qū)別。然而，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。在急性期癥狀控制后，應(yīng)對病人作進一步檢查，查明有無泌尿系梗阻、膀胱輸尿管反流等解剖異常，以便進一步治療。 治療 1．全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達1．5 L以上，有利于炎癥產(chǎn)物排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。 2．抗菌藥物治療可選用藥物有：①SMZ—TMF’對除綠膿桿菌外的革蘭陽性及陰性菌有效。②喹諾酮類藥物抗菌譜廣、作用強、毒性少，除不宜用于兒童及孕婦外，臨床

16、已廣泛應(yīng)用。③青霉素類藥物。④第一、二代頭孢菌素可用于產(chǎn)酶葡萄球菌感染。第二、三代頭孢菌素對嚴重革蘭陰性桿菌感染作用顯著，與氨基糖苷類合用有協(xié)同作用。哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他定、阿米卡星、妥布霉素等對綠膿桿菌及其他假單孢菌等感染有效。⑤去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐藥的腸球菌感染及對青霉素過敏病人的革蘭陽性球菌感染。亞胺培南一西拉司丁鈉(泰能)抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌殺菌活性好。這兩種尤適用于難治性院內(nèi)感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。 以上的治療宜個體化，療程7～14日，靜脈用藥者可在體溫正常，臨床癥狀改善，尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。 3．對癥治療應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸

17、櫞酸鉀，降低酸性尿液對膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。Ca離子通道拮抗劑維拉帕米(異搏定)或鹽酸黃酮哌酯(泌尿靈)可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀。 二、腎積膿 腎實質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的囊腔稱為腎積膿(pyonephrosis)。致病菌有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌或結(jié)核桿菌。多在腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎積水等疾病的基礎(chǔ)上，并發(fā)化膿性感染而形成。 臨床表現(xiàn) 主要為全身感染癥狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛并有腫塊，病程長者可消瘦、貧血。如尿路為不完全性梗阻、膿液沿輸尿管排入膀胱而出現(xiàn)膀胱炎癥狀，膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管口噴膿尿。B超顯示

18、為腎盂積膿。排泄性尿路造影或放射性核素腎圖提示患側(cè)腎功能減退或喪失。右側(cè)腎積膿需與化膿性膽囊炎鑒別。 治療 應(yīng)注意加強營養(yǎng)，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，并施行膿。腎造瘺術(shù)。如患腎功能已喪失，而對側(cè)腎功能正常，可作患腎切除術(shù)。 三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫 腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤；小膿腫融合擴大而成大塊化膿組織稱為腎癰(renal carbuncle)。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，亦有大腸桿菌和變形桿菌等。大多數(shù)病人由于癤、癰、齲齒、扁桃體炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等遠處炎性病灶，經(jīng)血運播散引起。在病理上與典型急性腎盂腎炎不同，病變發(fā)展可從腎皮質(zhì)向外破潰形成腎周圍膿腫。 臨床表現(xiàn)

19、 主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛、肌緊張、肋脊角叩痛，無膀胱刺激癥狀，病程約1～2周。如腎癰破潰侵入腎周圍間隙，則全身和局部癥狀明顯加重j血白細胞升高，中性粒細胞增加。尿鏡檢無膿尿或菌尿。但是，當(dāng)膿腫與集合系統(tǒng)相通后可出現(xiàn)膿尿和菌尿，尿液涂片革蘭染色可找到致病菌，尿細菌培養(yǎng)為陽性。血培養(yǎng)有細菌生長。B超和CT均可顯示膿腫，在超聲引導(dǎo)下針刺抽吸取得膿液則肯定診斷。排泄性尿路造影顯示。腎盂腎盞有推移受壓，患側(cè)腎功能減退。 若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，需施行切開引流術(shù)。早期腎皮質(zhì)膿腫(cortical abscesses of kindney)應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素以

20、及氨基苷類等。 四、腎周圍炎 腎周圍組織的化膿性炎癥稱腎周圍炎(perinephritis)，若形成膿腫稱腎周圍膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸桿菌多見，病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致。由于腎周組織脂肪豐富，且疏松，感染易蔓延。膿液流入髂腰間隙，形成腰大肌膿腫，穿破橫膈形成膿胸。細菌從淋巴管和血運途徑傳播則很少見。 臨床表現(xiàn) 主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細胞及中性粒細胞上升。由于腎周圍炎多伴有腎實質(zhì)感染，尿常規(guī)檢查可見膿細胞。單純腎周圍炎尿常規(guī)無異常。若膿腫潰破，沿腰大肌擴展，刺激腰大肌使髖關(guān)節(jié)屈曲不能伸展，脊柱彎向患側(cè)。

21、胸透可見同側(cè)膈肌抬高，活動受限。腹部平片可見脊柱向患側(cè)彎曲，腰大肌陰影消失。排泄性尿路造影腎位置異常，呼吸時移動范圍減小，甚至不隨呼吸移動。B超和CT、可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導(dǎo)下作腎周圍穿刺，可抽得膿液。 未形成膿腫，治療首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強全身支持療法。如有膿腫形成，應(yīng)作穿刺或切開引流。 第三節(jié) 下尿路感染 急性細菌性膀胱炎 急性細菌性膀胱炎(aCUte bacterial cystitis)女性多見，且25％～30％的病人年齡在20～40歲。因女性尿道短而直，尿道外口畸形常見，如處女膜傘、尿道口處女膜融合(圖53—3)；會陰部常有大量細菌存在，只要有感染的誘因存

22、在，如性交、導(dǎo)尿、個人衛(wèi)生不潔及個體對細菌抵抗力降低，都可導(dǎo)致上行感染。很少由血行感染及淋巴感染所致。男性常繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄、尿結(jié)石、腎感染等。也可繼發(fā)于鄰近器官感染如闌尾膿腫。致病菌多數(shù)為大腸桿菌。 病理 淺表膀胱炎癥多見，以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯。病變僅累及粘膜、粘膜下層，可見粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋。顯微鏡下見多數(shù)白細胞浸潤。炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡。若治療不徹底或有異物、殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，有尿痛、尿頻、尿急，嚴重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜。排空后仍感到

23、尿未排盡。病人常訴排尿時尿道有燒灼感，甚至不敢排尿。常見終末血尿，有時為全血尿，甚至有血塊排出。可有急迫性尿失禁。 全身癥狀不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎孟。腎炎或前列腺炎、附睪炎時才有高熱。在女性常與經(jīng)期、性交有關(guān)。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀胱炎。 診斷 恥骨上膀胱區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。在男性，可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的附睪炎，檢查附睪有壓痛；如有尿道炎，可有尿道膿性分泌物。男病人還應(yīng)注意有無前列腺炎或良性前列腺增生。在女性應(yīng)注意有無陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室，檢查有無處女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染積膿。 尿沉渣檢查有白細胞增多，也可有紅細胞。應(yīng)作尿細菌培養(yǎng)、

24、菌落計數(shù)和藥物敏感試驗，典型病例常獲得陽性結(jié)果。腎功能一般不受影響。在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查及尿道擴張。尿道有分泌物應(yīng)作涂片細菌學(xué)檢查。 膀胱炎應(yīng)與其他以排尿改變?yōu)橹饕Y狀的疾病鑒別，包括陰道炎、尿道炎等。陰道炎有排尿刺激癥狀伴陰道刺激癥狀，常有陰道分泌物排出且惡臭。尿道炎有尿頻、尿急，但不如膀胱炎明顯，有尿痛，無畏寒、發(fā)熱，有尿道膿性分泌物；常見致病原為淋球菌、衣原體、支原體、單純皰疹病毒和滴蟲等。 治療 多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的刺激。并可用顛茄、阿托品、地西泮，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣。 抗菌藥物應(yīng)用，選用復(fù)方磺胺甲嗯唑、頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物。

25、近年，對于女性無并發(fā)癥的單純性膀胱炎，可選擇敏感的抗菌藥物，采用3日療法，療效與7日療程相似且副作用少、費用低。 絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會發(fā)生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起陰道內(nèi)乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因素。雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生。 二、慢性細菌性膀胱炎 慢性細菌性膀胱炎(chr‘onic bacteI‘ial cyst：itis)常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱結(jié)石或異物、尿道口處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。

26、 病理 膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，有時呈顆粒或小囊狀，偶見潰瘍。顯微鏡下可見固有膜內(nèi)有較多漿細胞、淋巴細胞浸潤和結(jié)締組織增生。當(dāng)炎癥累及肌層使逼尿肌纖維化，膀胱容量可縮小。 臨床表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀胱區(qū)不適，膀胱充盈時疼痛較明顯。尿液混濁。 診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷不難，’但必須考慮反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療。 男性應(yīng)作直腸指檢了解前列腺有無病變，并作陰囊、陰莖、尿道口檢查，排除生殖道炎癥、尿道炎癥或結(jié)石。女性應(yīng)了解尿道外口、處女膜有無畸形，有無宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等。注意有無糖尿病、免疫功能低下等疾病。 尿沉渣檢查有少

27、量白細胞，可有紅細胞。尿細菌培養(yǎng)可陽性，如多次中段尿細菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮與泌尿系結(jié)核鑒別。 B超、排泄性尿路造影等能幫助了解有無尿路畸形、結(jié)石或腫瘤。膀胱鏡檢查可見膿尿、膿苔、膀胱粘膜充血、水腫或小梁，有時見憩室、結(jié)石、異物或腫瘤。由于腺性膀胱炎、問質(zhì)性膀胱炎、膀胱原位癌都可表現(xiàn)為反復(fù)的膀胱刺激癥狀，有時難以與慢性膀胱炎區(qū)別，膀胱鏡檢查及活體組織病理檢查有助于診斷。 治療 應(yīng)用抗菌藥物，保持排尿通暢，處理誘發(fā)尿路感染的病因，必要時需手術(shù)糾正，如處女膜成形術(shù)等。病程較長，抵抗力弱者，應(yīng)全身支持，增進營養(yǎng)。 三、尿道炎 本節(jié)敘述的尿道炎(urethritis)主要指通過性接觸傳播途徑，由

28、淋球菌或非淋球菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播疾病。 (一)淋菌性尿道炎 由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜。淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌。人是淋球菌唯一天然宿主，有易感性，發(fā)病后免疫力極低下，可再度感染。淋菌性尿道炎(gonorrheal urethritis)主要由性接觸直接傳播，偶爾也通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、便桶和手等間接傳播?；剂懿〉脑袐D分娩常是新生兒感染的原因。近年，性病病人數(shù)有上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤為突出，給人類帶來嚴重危害和影響。 臨床表現(xiàn) 淋球菌急性感染后，經(jīng)過2～5日潛伏期發(fā)病。感染初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出

29、多量膿性分泌物，排尿不適。病情發(fā)展可使粘膜紅腫延伸到前尿道全部，陰莖腫脹，尿頻、尿急、尿痛明顯，有時可見血尿。兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈急性炎癥反應(yīng)。及時治療者大約l周后癥狀逐漸減輕，尿道口紅腫消退，尿道分泌物減少而稀薄，排尿正常，1月后癥狀可消失。部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎；治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎；反復(fù)發(fā)作還可引起炎性尿道狹窄。 診斷 有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史，尿道分泌物涂片可在多核白細胞內(nèi)找到成對排列的革蘭陰性雙球菌。在慢性期，淋球菌潛伏于腺、竇及前列腺等處，因而不易找到。尿三杯試驗以第一杯膿尿最明顯。 治療 治療以青霉素類藥物為主，亦用頭孢曲松(菌

30、必治、羅氏芬)、大觀霉素(淋必治)。感染初期使用菌必治250 mg，肌注，一次劑量，后口服喹諾酮類、頭孢菌素類或復(fù)方磺胺甲嗯唑，一般7～14日為一療程。若病情較重，合并生殖系感染，應(yīng)適當(dāng)延長抗菌藥物的療程。淋菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴張尿道為主，同時給予抗菌藥物，必要時作尿道口狹窄切開，廣泛性前尿道狹窄可用尿道膀胱鏡作尿道內(nèi)切術(shù)。配偶應(yīng)同時治療。 (二)非淋菌性尿道炎 病原體以沙眼衣原體或支原體為主，亦有滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸或同性戀傳播，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1位。 臨床表現(xiàn) 一般在感染后1～5周發(fā)病。表現(xiàn)為尿道刺癢

31、、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，有時僅為痂膜封口或褲襠污穢，常見于晨間。在男性，感染可侵犯附睪引起急性附睪炎，亦可導(dǎo)致男性不育。 診斷 有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿前取尿道分泌物作衣原體、支原體接種培養(yǎng)。非淋菌性尿道炎與淋菌性尿道炎可以在同一病人同一時期中發(fā)生雙重感染，因癥狀相似，鑒別診斷應(yīng)慎重。尿道分泌物涂片每高倍鏡視野下見到10～15個多核白細胞，找到衣原體或支原體的包含體，無細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，據(jù)此可與淋菌性尿道炎相鑒別。 治療 常用米諾環(huán)素(美滿霉素)、紅霉素等治療，配偶應(yīng)同時治療，以免重復(fù)感染。 第四節(jié) 男生殖系統(tǒng)感染 男生殖系統(tǒng)感染中常見有前列腺炎

32、(prostlatitis)和附睪炎(epididymitis)。前列腺炎是指前列腺受到致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激而出現(xiàn)的骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常、性功能障礙等臨床表現(xiàn)。前列腺炎是成年男性的常見疾病，但50歲以下的成年男性患病率較高。有資料顯示前列腺炎病人占泌尿外科門診病人的8～25％；尸檢中的患病率為24.3～44％。目前，前列腺炎的發(fā)病機制、病理生理改變尚不十分清楚。最近有許多學(xué)者都認為它不是一個單獨的疾病，而是前列腺炎綜合征(prostatitis syndrome，PS)。這些疾病各有各的病因、臨床特點和預(yù)后。 根據(jù)目前對前列腺炎的基礎(chǔ)和臨床研究情況，1995年美國國立

33、衛(wèi)生研究院(NIH)提出新的分類方法，將前列腺炎分為四型：Ⅰ型，急性細菌性前列腺炎(actlte bacterialprostatitis，ABP)；Ⅱ型，慢性細菌性前列腺炎(ehr()nic：bacterial prostatitis，CBP)；Ⅲ型，慢性前列腺炎／慢性骨盆疼痛綜合征(chronic prostatitis／chronic：pelvic pain syndrome，CP／CPPS)，該型又分為ⅢA(炎癥性CPPS)和ⅢB(非炎癥性(；PPS)兩種亞型；Ⅳ型，無癥狀性前列腺炎(asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP)。以上分類方法較傳

34、統(tǒng)的分類方法(Drach，1978年分類)有很大進步，在臨床診治中有一定的指導(dǎo)意義，但仍有待進一步完善。 附睪炎可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，分急性附睪炎(actlte epididymitis)和慢性附睪炎 一、急性細菌性前列腺炎 急性細菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經(jīng)尿道器械操作。血行感染來源于癤、癰、扁桃體、齲齒及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液經(jīng)前列腺管逆流引起。致病菌多為革蘭陰性桿菌或假單胞菌，也有葡萄球菌、鏈球菌、淋球菌及衣原體、支原體等。前列腺腺泡有多量白細胞浸潤，組織水腫。大部分病人治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴重者變?yōu)榍傲邢倌撃[。

35、臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，有寒戰(zhàn)和高熱，尿頻、尿急，排尿痛。會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難或急性尿潴留。臨床上往往伴發(fā)急性膀胱炎。 診斷 有典型的臨床表現(xiàn)和急性感染史。直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動感。感染蔓延可引起精囊炎、附睪炎、菌血癥，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常見的并發(fā)癥有急性尿潴留、附睪炎、直腸或會陰瘺，血行感染可同時發(fā)生急性腎盂腎炎。尿沉渣檢查有白細胞增多，血液和(或)尿細菌培養(yǎng)陽性。 治療 積極臥床休息，輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，并使用止痛、解痙、退熱等藥物，以緩解癥狀。如有急性尿潴留，避免經(jīng)尿道導(dǎo)尿引流，應(yīng)用恥骨上套管穿刺造瘺。

36、抗菌藥物：常選用復(fù)方磺胺甲嗯唑；喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星；以及頭孢菌素、妥布霉素、氨芐西林、紅霉素等。如淋球菌感染可用頭孢曲松。如厭氧菌感染則用甲硝唑。一療程7日，可延長至14日。 預(yù)后一般良好，少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫，則應(yīng)經(jīng)會陰切開引流。 二、慢性前列腺炎 慢性前列腺炎分為細菌性和非細菌性。 (一)慢性細菌性前列腺炎 大多數(shù)慢性前列腺炎病人沒有急性炎癥過程。其致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷白菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染，主要是經(jīng)尿道逆行感染所致。組織學(xué)上前列腺分為內(nèi)層與周圍層，內(nèi)層腺管為順行性，而周圍層腺管呈逆行倒流。射精時，如后尿道有感染，則有致病菌會大量擠向周圍

37、層。如排尿不暢，感染的尿液也可經(jīng)前列腺管逆流至前列腺組織內(nèi)形成微結(jié)石，使感染更難控制。此外，前列腺腺上皮的類脂質(zhì)膜是多種抗生素進入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治療不理想、難以根治的原因。 臨床表現(xiàn) 1．排尿改變及尿道分泌物 尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道不適或灼熱。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道口“滴白”。合并精囊炎時，可有血精。 2．疼痛會陰部、下腹隱痛不適，有時腰骶部、恥骨上、腹股溝區(qū)等也有酸脹感。 3．性功能減退可有陽痿、早泄、遺精或射精痛。 4．精神神經(jīng)癥狀出現(xiàn)頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。 5．并發(fā)癥可表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)如虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神

38、經(jīng)炎、肌炎、不育等。 診斷 慢性細菌性前列腺炎的診斷依據(jù)有①反復(fù)的尿路感染發(fā)作；②前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。但是，臨床上常難以明確。 1．直腸指檢前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮?。U硬、不均勻，有小硬結(jié)。同時應(yīng)用前列腺按摩獲取前列腺液送檢驗。 2．前列腺液檢查前列腺液白細胞>10個／高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎。 分段尿及前列腺液培養(yǎng)檢查：檢查前充分飲水，取初尿10 ml(voided bladder one，VBl)，再排尿200 ml后取中段尿10 ml(voided bladder two，VB2)。爾后，作前列腺按摩，收集前列腺

39、液(expressed prostatic secretion，EPS)，完畢后排尿10 ml(voided bladder three，VB3)，均送細菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)。菌落計數(shù)VB3>VBl 10倍可診斷為細菌性前列腺炎。若VB1及VB2細菌培養(yǎng)陰性，VB3和前列腺液細菌培養(yǎng)陽性，即可確定診斷。此檢查方法即Meares-Stemey的“四杯法”。 3．B超顯示前列腺組織結(jié)構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。膀胱鏡檢查可見后尿道、精阜充血、腫脹。 治療 治療效果往往不理想。首選紅霉素、復(fù)方磺胺甲嗯唑、多西環(huán)素(強力霉素)等具有較強穿透力的抗菌藥物。目前應(yīng)用于臨床的藥物還有喹諾酮類、頭孢

40、菌素類等，亦可以聯(lián)合用藥或輪回用藥，以防止耐藥性。 綜合治療可采用： (1)熱水坐浴及理療(如離子透入)可減輕局部炎癥，促進吸收。 (2)前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物。 (3)忌酒及辛辣食物，避免長時間騎、坐，有規(guī)律的性生活。 (4)中醫(yī)治療，應(yīng)用活血化瘀和清熱解毒藥物。 (二)慢性非細菌性前列腺炎 大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類，對此病的致病原未有統(tǒng)一意見。由其他微生物，如沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、病毒等所致。發(fā)病可能與性生活無規(guī)律、勃起而不射精、性交中斷或長途騎車、長時間坐位工作致盆腔及前列腺充血等有關(guān)。過量飲酒及辛辣食物?？杉又厍傲邢傺装Y狀。 臨床表現(xiàn)類似慢性細菌

41、性前列腺炎，所不同是沒有反復(fù)尿路感染發(fā)作。體檢與臨床表現(xiàn)不一定相符。直腸指檢前列腺稍飽滿，質(zhì)較軟，有輕度壓痛。前列腺液內(nèi)白細胞>10個／高倍視野，但多次細菌涂片及培養(yǎng)都找不到細菌。用特殊的檢測方法有時可獲得關(guān)于衣原體、支原體的佐證。 臨床上具有慢性前列腺炎的癥狀，尤其是盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無細菌生長，稱為前列腺痛(prostatodynia，PD)。 治療 致病原為衣原體、支原體則可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。其他可用紅霉素、甲硝唑等。or受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。此外，每日1次熱水坐?。幻恐?次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有

42、良好的療效。 三、急性附睪炎 病因 急性附睪炎多見于中青年，常由泌尿系感染和前列腺炎、精囊炎擴散所致。感染多從輸精管逆行傳播，血行感染少見。在老年人，開放性前列腺切除或經(jīng)尿道前列腺電切后，射精管口向前列腺窩敞開，排尿時壓力增高，可使菌尿經(jīng)輸精管逆流至附睪。無菌尿經(jīng)輸精管逆流到附睪亦會致化學(xué)性附睪炎。偶見由于輸尿管異位開口引起。 病理 炎癥可使附睪腫脹，由附睪尾部向頭部蔓延，可形成膿腫。累及睪丸形成附睪睪丸炎。睪丸鞘膜可有滲液，形成繼發(fā)性睪丸鞘膜積液。精索可增粗，炎癥反應(yīng)可波及腹股溝區(qū)。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，全身癥狀明顯，可有畏寒、高熱?；紓?cè)陰囊明顯腫脹、陰囊皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，

43、并沿精索、下腹部以及會陰部放射。附睪睪丸及精索均有增大或增粗，腫大以附睪頭、尾部為甚。有時附睪、睪丸界限不清，下墜時疼痛加重?？砂橛邪螂状碳ぐY狀。血白細胞及中性粒細胞升高。 診斷 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，易于診斷。但要注意與陰囊內(nèi)其他疾病鑒別。附睪結(jié)核形成寒性膿腫，合并細菌感染時往往出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)。睪丸扭轉(zhuǎn)(testicular torsion)多發(fā)于青少年，常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起病突然、急，陰囊部疼痛明顯。采用鉬靶X線睪丸攝片或放射性核素∞“锝作睪丸顯像或多普勒超聲檢查睪丸的血流情況，有助于鑒別診斷。多普勒超聲可顯示急性炎癥為血流增加，睪丸扭轉(zhuǎn)時有缺血，血流減少。 治療臥床休息，并將陰囊托

44、起，采用止痛、熱敷?？捎?．5％利多卡因作精索封閉，減少疼痛。選用廣譜抗生素治療。病情較重者，宜盡早靜脈用藥。膿腫形成則切開引流。 四、慢性附睪炎 多由急性附睪炎治療不徹底而形成。部分病人無急性炎癥過程，可伴有慢性前列腺炎。 附睪較硬，呈結(jié)節(jié)狀。顯微鏡檢查可見附睪組織纖維增生，有大量瘢痕組織，附睪小管阻塞，白細胞及漿細胞浸潤。 臨床表現(xiàn) 為陰囊有輕度不適，或墜脹痛，休息后好轉(zhuǎn)。附睪局限性增厚及腫大，與睪丸的界限清楚，精索、輸精管可增粗，前列腺質(zhì)地偏硬。需與結(jié)核性附睪炎鑒別，后者附睪質(zhì)地稍硬，常發(fā)生于附睪尾部，輸精管增粗并捫及串珠狀結(jié)節(jié)，前列腺小而有結(jié)節(jié)，同側(cè)精囊多有病變；尿液鏡檢有白細胞、紅細胞，B超、X線及膀胱鏡檢查常可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核的證據(jù)。雙側(cè)附睪感染，可影響生育；有慢性前列腺炎者，要同時予以治療。 托起陰囊，局部熱敷、熱水坐浴、理療等可緩解癥狀。重視前列腺炎的綜合治療。如局部疼痛劇烈，反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作，可考慮作附睪切除。 (王國民)