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1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查治療經(jīng)過思考題及解題思路0102030405現(xiàn)病史2 病人女性，66歲，因“腹痛伴惡心、嘔吐1個月”入院。1個月前，病人無明顯誘因下出現(xiàn)納差、飽脹感、少量進食后常出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，排氣、排便明顯減少，近1個月來體重下降5.5kg。既往患克羅恩病12年，并于10年前行小腸部分切除術(shù)，1年前行腹腔粘連松解術(shù)。6年前診斷為2型糖尿病。其余病史無特殊。01體格檢查3 體溫37.0、脈搏98次/分、呼吸18次/分、血壓110/65mmHg；身高160cm、體重47kg；急性面容，心肺無殊；腹稍膨隆，可見陳舊性手術(shù)切口瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，腹部未捫及腫塊，全腹散

2、在輕壓痛，無明顯肌緊張，腸鳴音亢進，移動性濁音陽性，雙側(cè)腹股溝未及腫塊，直腸指檢未及腫塊，雙下肢無水腫。02輔助檢查03血常規(guī)檢查：紅細胞 3.351012/L，血紅蛋白106g/L，血細胞比容37.4%，血小板220109/L，白細胞9.8109/L。生化檢查：白蛋白26g/L，前白蛋白0.05g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.1g/L，總膽紅素3.6mol/L，ALT 26U/L，AST 17U/L，ALP 118U/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酐76mol/L，葡萄糖9.8mmol/L，三酰甘油 1.6mmol/L，總膽固醇4.7mmol/L，鈉141mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯95mm

3、ol/L，磷0.49mmol/L，鈣 2.3mmol/L，鎂0.54mmol/L。腹部立臥位X線檢查示：腸梗阻。腹部CT檢查示：腹腔及盆腔包裹性積液。治療經(jīng)過5入院診斷：機械性腸梗阻、克羅恩病、糖尿病治療經(jīng)過：病人入院后經(jīng)短時間術(shù)前準備后急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，完全性腸梗阻，克羅恩病活動期，腹腔及盆腔多發(fā)性膿腫。行腸粘連松解、部分小腸切除吻合術(shù)、腹腔及盆腔膿腫引流術(shù)。04思考題及解題思路6一、如何評價該病人的營養(yǎng)狀況？是否需要營養(yǎng)治療？討論：該病人食納明顯下降、1個月內(nèi)體重下降超過10%，且已實施腹部大手術(shù)，目前NRS-2002評分為5分，說明存在營養(yǎng)風險；另外，病人實際體重約

4、為理想體重的80%，結(jié)合各項營養(yǎng)評定指標分析發(fā)現(xiàn)，該病人存在中-重度營養(yǎng)不良，依據(jù)如下：1個月內(nèi)體重下降5.5kg，體重丟失10%，實際體重僅為平時體重的90%。白蛋白水平為26g/L，前白蛋白為0.05g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白為1.1g/L，分別屬中-重度營養(yǎng)不良。手術(shù)前已經(jīng)超過7天沒有正常進食，且預計手術(shù)后相當長的一段時間內(nèi)無法恢復正常飲食。所以，該病人存在營養(yǎng)治療的指征。05思考題及解題思路7二、何種營養(yǎng)治療方式適合該病人？如何選擇合理的營養(yǎng)治療方式？討論：前面已經(jīng)判定該病人需要接受營養(yǎng)治療，至于何種營養(yǎng)治療方式適合該病人，則要根據(jù)其具體情況，是否具有正?；虿糠治改c道功能而定。該病人術(shù)后第1日，

5、胃腸減壓引流量為1800ml，腹脹明顯，全腹緊張，無腸鳴音，估計710天無法進食，術(shù)中由于有腹腔及盆腔多發(fā)性膿腫，克羅恩病處于活動期，小腸病變明顯而無法行空腸造口術(shù)。因此，該病人目前不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，故選擇腸外途徑，待腹腔炎癥好轉(zhuǎn)，腸道功能逐漸恢復，則過渡到腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，直至擺脫腸外營養(yǎng)，恢復經(jīng)口攝食。05思考題及解題思路8三、該病人如何進行合理的腸外營養(yǎng)治療？討論：由于該病人存在重度營養(yǎng)不良和低鉀血癥、低鎂血癥及低磷血癥，在腸外營養(yǎng)治療前應先糾正電解質(zhì)失衡。腸外營養(yǎng)治療應從低熱量開始，逐步增加熱量及營養(yǎng)素的攝入，以避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。因此，我們在腸外營養(yǎng)治療起始階段，每日給予

6、500600kcal的熱量，并逐步增加到10001300kcal/d，總熱量的40%左右由脂肪乳劑提供，葡萄糖所占的總熱量比例控制在45%左右，其余熱量由氨基酸供給。同時補充鉀、磷、鎂等電解質(zhì)及微量元素，并及時監(jiān)測上述血電解質(zhì)濃度，并相應的調(diào)整。此外，由于該病人病情重且心、肺功能不全，在實施腸外營養(yǎng)同時密切監(jiān)測病人血壓、心率、呼吸等生命體征，避免出現(xiàn)心力衰竭和肺水腫；另一方面，該病人患有2型糖尿病多年，手術(shù)后近期一段時間內(nèi)出現(xiàn)較嚴重的高血糖(血糖值18.620.3mmol/L)，因此在進行腸外營養(yǎng)治療的同時，通過胰島素泵進行胰島素強化治療，控制血糖維持在 610mmol/L左右。05思考題及解

7、題思路9四、該病人腸外營養(yǎng)時如何選擇營養(yǎng)底物？何時可以結(jié)束腸外營養(yǎng)治療？討論：由于該病人存在發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風險，且患有2型糖尿病多年，手術(shù)后出現(xiàn)較嚴重的高血糖。因此，臨床上制訂腸外營養(yǎng)治療計劃時應從低熱卡開始，逐步增加熱卡及營養(yǎng)素的攝入，以避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。此外，腸外營養(yǎng)治療時適當降低葡萄糖的攝入量，提高脂肪乳劑供能的比例，可以避免大量輸入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。腸外營養(yǎng)支持的目標是持續(xù)到病人能夠耐受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)，且能保持或改善病人的營養(yǎng)狀況時，腸外營養(yǎng)治療即可停止。該病人由于手術(shù)后早期存在腸麻痹和腹腔膿腫，不適合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，故需依賴腸外營養(yǎng)方式。當該病人經(jīng)積極腸外營養(yǎng)治療一段時間后，腸道功能逐步恢復后，我們就及時開始經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)從小劑量（250ml/d）、較低滴速（30ml/h）)開始，逐漸增加投給量和滴注速度，同時輔以適量的腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)喂養(yǎng)期間我密切監(jiān)測病人腹部情況及胃腸道的耐受性，在病人胃腸道能夠耐受的前提下逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)給予量，同時逐步減少腸外營養(yǎng)量，直至病人能夠耐受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)時停止腸外營養(yǎng)治療。05