《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 第一、二、三節(jié)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 第一、二、三節(jié)（25頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第四十章 膽道疾病第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 影像學(xué)檢查第三節(jié) 膽道畸形重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉掌握膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查的應(yīng)用原則膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖及生理功能 解剖生理概要第一節(jié) 作者:張學(xué)文單位:吉林大學(xué)第二醫(yī)院（一）肝內(nèi)膽管（二）肝外膽道 外科學(xué)（第9版）一、膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖 肝外膽道由左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管組成 左、右肝管，門靜脈左、右支和肝動(dòng)脈左、右支等出入肝門 結(jié)構(gòu)稱為肝蒂，走行于肝十二指腸韌帶內(nèi) 起自毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管肝十二指腸韌帶內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)（三）膽道的血管、淋巴和神經(jīng)（四）膽道的結(jié)構(gòu)外科學(xué)（第9版）膽囊三角 膽囊管、肝總管、肝下緣

2、所構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角（Calot 三角）膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管常在此區(qū)穿過，膽道手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意一、膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）1.膽汁的分泌和功能2.膽汁分泌的調(diào)節(jié)3.膽汁的代謝（一）膽汁的生成、分泌和代謝 （二）膽管的生理功能1.濃縮儲(chǔ)存膽汁2.排出膽汁3.分泌功能（三）膽囊的生理功能膽管的生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，由膽囊和 Oddi 括約肌協(xié)調(diào)完成二、膽道系統(tǒng)的生理功能影像學(xué)檢查第二節(jié) 作者:張學(xué)文單位:吉林大學(xué)第二醫(yī)院外科學(xué)（第9版）（一）超聲檢查超聲因其無創(chuàng)、簡便，是診斷膽道疾病的首選方法（二）X線檢查（三）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（四）內(nèi)鏡

3、逆行胰膽管造影（五）術(shù)中及術(shù)后膽管造影（六）核素掃描檢查（七）膽道鏡檢查（八）CT（九）MRI和磁共振膽胰管成像（MRCP）（十）內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）膽道畸形第三節(jié) 作者:劉彤單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（一）病因1.先天性發(fā)育畸形學(xué)說，胚胎期23個(gè)月時(shí)發(fā)育障礙，膽管無空泡化或空泡化不完全，則形成膽道全部或部分閉鎖 2.與染色體異常有關(guān)，常合并下腔靜脈缺如、門靜脈異位、內(nèi)臟易位等畸形3.與病毒感染、炎癥反應(yīng)、自身免疫或膽管缺血有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖與硬化性膽管炎有相似的疾病過程 一、膽道閉鎖外科學(xué)（第9版）1.膽道梗阻造成肝臟淤膽腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝細(xì)胞損害致肝功能異常 2.梗阻不能及時(shí)

4、解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變 3.肝外膽道閉鎖主要分為三型：型，只涉及膽總管型，肝膽管閉鎖型，肝門部膽管閉鎖，最為常見（二）病理及分型外科學(xué)（第9版）肝外膽道閉鎖分型1.黃疸（1）梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)（2）病兒出生12周后，新生兒生理性黃疸加重，呈進(jìn)行性加深，鞏膜和皮膚由金黃變?yōu)榫G褐或暗綠色（3）大便漸為陶土色，尿色加深呈濃茶樣，皮膚有瘙癢抓痕 2.營養(yǎng)及發(fā)育不良（1）初期病兒情況良好，營養(yǎng)發(fā)育正常，表現(xiàn)與黃疸程度不相符（2）隨后一般情況逐漸惡化，至34個(gè)月時(shí)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、發(fā)育遲緩、反應(yīng)遲鈍等（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）3.肝脾大（1）出生時(shí)肝臟正常，隨病情發(fā)展

5、而呈進(jìn)行性腫大（2）23個(gè)月發(fā)展為膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥，出血傾向及凝血功能障 （3）感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，嚴(yán)重時(shí)死亡（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.出生后12個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便、深茶色尿，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病 2.以下有助于確診（1）黃疸超過34周仍呈進(jìn)行性加重，對(duì)利膽藥物治療無效；對(duì)苯巴比妥和激素治療無反應(yīng)；以直接膽紅素升高為主的血清膽紅素動(dòng)態(tài)觀測呈持續(xù)上升（2）十二指腸引流液內(nèi)無膽汁 （3）超聲檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如 （4）99mTc-EHIDA 掃描腸內(nèi)無核素顯示 （5）ERCP 和 MRCP 能顯示膽管閉鎖（四）診斷與鑒別外科學(xué)（第9版）3.需

6、鑒別的疾?。?）與新生兒肝炎、溶血病、藥物（維生素K）和膽汁濃縮、排出不暢而致暫時(shí)性黃疽（2）上述疾病經(jīng)12個(gè)月利膽或激素治療后黃疸逐漸減輕至消退。超聲檢查、MRCP或ERCP檢查對(duì)鑒別診斷有幫助（四）診斷與鑒別外科學(xué)（第9版）手術(shù)治療是唯一有效治療方法1.手術(shù)時(shí)機(jī)：宜在出生后2個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)尚未發(fā)生不可逆性肝損傷2.手術(shù)方式（1）膽囊或肝外膽管與空腸行 Roux-en-Y 型吻合（2）Kasai 肝門-空腸吻合術(shù)（3）肝移植3.圍手術(shù)期處理（1）術(shù)前準(zhǔn)備要充分，重點(diǎn)是改善營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，控制感染和糾正出血傾向（2）密切觀察生命體征，防治水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，廣譜抗生素防治感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

7、和治療各種并發(fā)癥（五）治療外科學(xué)（第9版）膽道閉鎖Kasai手術(shù)示意圖（一）病因膽管壁先天性發(fā)育不良及膽管末端狹窄或閉鎖是發(fā)病的基本因素 1.先天性胰膽管合流異常：胚胎期膽總管、胰管末端分開，或膽總管以直角進(jìn)人胰管，或胰管在壺腹上方匯入膽管，胰液返流入膽管致內(nèi)膜受損，發(fā)生纖維性變，導(dǎo)致膽總管囊性擴(kuò)張 2.先天性膽道發(fā)育不良：胚胎期，原始膽管增殖為索狀，以后再空泡化貫通，如膽管上皮過度空泡化，可致膽管壁薄弱而發(fā)生囊性擴(kuò)張 3.遺傳因素：本病女性發(fā)病率明顯高于男性，有人認(rèn)為與性染色體有關(guān) 二、先天性膽管擴(kuò)張癥外科學(xué)（第9版）根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：型：囊性擴(kuò)張。最常見，約占9

8、0%?？衫奂案慰偣?、膽總管的全部或部分，膽管呈球狀或葫蘆狀擴(kuò)張，直徑最大者可達(dá)25cm，擴(kuò)張部遠(yuǎn)端膽管嚴(yán)重狹窄。膽囊管一般與囊狀擴(kuò)張匯合，其左右肝管及肝內(nèi)膽管正常 型：憩室樣擴(kuò)張。為膽總管側(cè)壁局限性擴(kuò)張呈憩室樣膨出，臨床少見 型：膽總管十二指腸開口部囊性突出。膽總管末端十二指腸開口附近囊性擴(kuò)張，脫垂墜入十二指腸腔內(nèi)致膽管部分梗阻 型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管有大小不一的多發(fā)性囊性擴(kuò)張，肝外膽管亦呈囊性擴(kuò)張 型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli?。?。肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊性擴(kuò)張伴肝纖維化，肝外膽管無擴(kuò)張（二）病理及分型外科學(xué)（第9版）先天性膽管擴(kuò)張癥分型外科學(xué)（第9版）腹痛、腹部包塊和黃疸三聯(lián)癥1.腹痛位于

9、右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疸呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊 2.合并感染時(shí)，可有黃疸加深、腹痛加重、腫塊觸痛，并有畏寒、發(fā)熱等表現(xiàn) 3.晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.對(duì)于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占20%30%，多數(shù)病人僅有其中12個(gè)癥狀，故對(duì)懷疑本病者需借助其他檢查方法確診 2.絕大多數(shù)囊腫可被超聲檢查或放射性核素掃描檢出，PTC、ERCP、MRCP等檢查對(duì)確診有幫助（四）診斷外科學(xué)（第9版）影像學(xué)檢查1.確診后應(yīng)盡早手術(shù)2.完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效良好 3.完全切除囊腫困難時(shí)，可僅將囊腫黏膜完整剝離切除 4.對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重感染或穿孔等病情危重者，可先采用囊腫外引流術(shù)，待癥狀控制、黃疽消退、一般情況改善后，再行二期囊腫切除和膽腸內(nèi)引流術(shù)5.對(duì)于合并局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可同時(shí)行病變段肝切除術(shù) 6.如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張病變累及全肝或已并發(fā)肝硬化，可考慮施行肝移植手術(shù)（五）治療外科學(xué)（第9版）1.膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖膽道分為肝內(nèi)膽管和肝外膽道2.膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排放入十二指腸起著重要的調(diào)節(jié)作用 3.膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查