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1、第四十章 膽道疾病 作者:吳碩東單位:中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第四節(jié) 膽石病第五節(jié) 膽道感染第六節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽石病第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握膽石病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療膽石病的分類膽石病的病因與病理1.膽石?。╟holelithiasis）包括發(fā)生在膽管和膽囊的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病 2.按照膽石中膽固醇含量的不同，膽石常分為三類：膽固醇類結(jié)石、膽色素類結(jié)石和其它結(jié)石 外科學(xué)（第9版）一、概述1.膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石和黑色素結(jié)石。主要見于成年人，女性多于男性 2.膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響

2、膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成 （一）概述外科學(xué)（第9版）二、膽囊結(jié)石1.膽絞痛：典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加?。ǘ┡R床表現(xiàn)2.上腹隱痛：上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”3.膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時 外科學(xué)（第9版）4.其它：輕微黃疸、繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽腸瘺、膽石性腸梗阻或膽囊癌（二）臨床表現(xiàn)5.Mirizzi綜合征：特殊類型的膽囊結(jié)石，形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，

3、持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄；反復(fù)的炎癥發(fā)作導(dǎo)致膽囊肝總管瘺，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作性膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像檢查可見膽囊增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常 Mirizzi綜合征外科學(xué)（第9版）臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查可幫助確診。首選超聲檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100%。約有10%15%的病人結(jié)石含鈣超過10%，這時腹部X線也可看到，有助確診，側(cè)位可與腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石，不作為常規(guī)檢查（三）診斷外科學(xué)（第9版）有下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（la

4、paroscopic cholecystectomy）：結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑23cm；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊（porcelain gallbladder）；伴有膽囊息肉1cm；膽囊壁增厚（3mm）即伴有慢性膽囊炎；兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者，原則上不手術(shù)（四）治療膽囊切除術(shù)1.分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石 2.形成誘因有：膽道感染、膽道梗阻、膽管節(jié)段性擴(kuò)張、膽道異物等 3.結(jié)石停留于膽管內(nèi)主要導(dǎo)致：急性和慢性膽管炎；全身感染；肝損害；膽源性胰腺炎（一）病因病理外科學(xué)（第9版）二、肝外膽管結(jié)石外科學(xué)（第9版）1.腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛（二）臨床表現(xiàn)2.寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，

5、細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)引起全身感染 3.黃疸：膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染 外科學(xué)（第9版）1.右上腹、劍下壓痛2.腹膜刺激征3.肝區(qū)扣痛4.腫大膽囊、觸痛1.WBC升高2.血直接膽紅素升高為主3.ALT、r-GT、ALP升高4.尿膽紅素（+）、尿膽原（-）（三）體格檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）1.超聲2.CT3.MRCP4.超聲內(nèi)鏡5.PTC6.ERCP（五）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查外科學(xué)（第9版）膽絞痛的病人除了膽囊結(jié)石以外，需要考慮肝外肝管結(jié)石的可能，主要依靠影像學(xué)診斷。合并膽管炎者有典型的Ch

6、arcot三聯(lián)征則診斷不難 腹痛或黃疸的鑒別：右腎絞痛；腸絞痛；壺腹癌或胰頭癌（六）診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）1.非手術(shù)治療：也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。包括：應(yīng)用抗生素應(yīng)根據(jù)敏感細(xì)菌選擇用藥；解痙;利膽；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；加強(qiáng)營養(yǎng)支持和補(bǔ)充維生素；護(hù)肝及糾正凝血功能異常。爭取在膽道感染控制后才行擇期手術(shù)治療 2.手術(shù)治療的方法（1）膽總管切開取石、T管引流術(shù)：可采用開腹或腹腔鏡手術(shù)（2）膽腸吻合術(shù)：該手術(shù)廢棄了 Oddi 括約肌，應(yīng)該慎用。僅用于：膽總管遠(yuǎn)端炎癥狹窄造成的梗阻無法解除，膽總管擴(kuò)張；膽胰管匯合部異常；膽管因病變而部分切除無法再吻合（七）治療膽管空腸Roux-en-Y吻合1

7、.是我國常見而難治的膽道疾病 2.病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲（蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān) 3.多見于肝左外葉及右后葉 4.結(jié)石停留于膽管內(nèi)主要導(dǎo)致：肝膽管梗阻；肝內(nèi)膽管炎；肝內(nèi)膽管癌（一）病因病理外科學(xué)（第9版）三、肝內(nèi)膽管結(jié)石外科學(xué)（第9版）1.腹部不適：可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適（二）臨床表現(xiàn)2.寒戰(zhàn)高熱和腹痛：急性膽管炎引起的寒戰(zhàn)、高熱和腹痛 3.膽汁淤積性肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭 4.膽管癌變：腹部出現(xiàn)腫物或腹壁瘺管流出黏液樣液外科學(xué)（第9版）1.可觸及腫大或不對稱的肝2.肝區(qū)扣痛3.腹部包塊：惡變？

8、1.WBC升高2.血直接膽紅素升高為主3.GPT、r-GT、AKP升高4.尿膽紅素+、膽原-5.糖類抗原（CA19-9）或CEA明顯升高應(yīng)高度懷疑惡變（三）體格檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）1.超聲2.CT3.MRCP4.PTC5.ERCP（五）影像學(xué)檢查肝內(nèi)膽管結(jié)石外科學(xué)（第9版）對反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。超聲檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石及部位，根據(jù)肝膽管擴(kuò)張部位可判斷狹窄的位置，但需與肝內(nèi)鈣化灶鑒別，后者常無相應(yīng)的膽管擴(kuò)張。PTC、ERCP、MRCP均能直接觀察膽管樹，可觀察到膽管內(nèi)結(jié)石負(fù)影、膽管狹窄及近端膽管擴(kuò)張，或膽管樹顯示不全、某部分膽管不顯影、左右膽管影呈不對稱等。C

9、T或MRI對肝硬化或癌變者有重要診斷價值（六）診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）1.無癥狀的膽管結(jié)石可不治療2.手術(shù)治療：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)者應(yīng)手術(shù)治療，原則為盡可能取凈結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結(jié)石部位和感染病灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流（1）膽管切開取石（2）膽腸吻合術(shù)：不能作為替代對膽管狹窄、結(jié)石病灶的處理方法。該手術(shù)廢棄了 Oddi 括約肌，應(yīng)該慎用（3）肝切除術(shù)：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引起局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失（4）術(shù)中的輔助措施：膽道造影、超聲等檢查以確定結(jié)石的數(shù)量和部位，膽道鏡還可行術(shù)中取石，也可用碎石器械行術(shù)中碎石治療（5）殘留結(jié)石的處理：術(shù)后膽道鏡為主（七）治療膽

10、道感染第五節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握膽道感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療膽道感染的分類膽道感染的病因與病理膽道感染主要是膽囊炎和不同部位的膽管炎，分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染主要因膽道梗阻膽汁瘀滯造成，膽道結(jié)石是導(dǎo)致梗阻的最主要原因，而反復(fù)感染可促進(jìn)結(jié)石形成并進(jìn)一步加重膽道梗阻 外科學(xué)（第9版）一、概述1.膽囊管梗阻2.細(xì)菌感染（一）病因外科學(xué)（第9版）二、急性結(jié)石性膽囊炎1.急性單純性膽囊炎：膽囊管梗阻，黏膜水腫、充血（二）病理2.急性化膿性膽囊炎：膽囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至漿膜炎癥，有纖維素或膿性滲出3.急性壞疽性膽囊炎：膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁血管受壓導(dǎo)致血供障礙，繼而缺血壞疽 4.膽囊腸道

11、瘺：急性膽囊炎也可穿破至十二指腸、結(jié)腸等形成膽囊胃腸道內(nèi)瘺 外科學(xué)（第9版）癥狀（三）臨床表現(xiàn)2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、便秘等3.發(fā)熱：通常無寒戰(zhàn)，可有畏寒 體征1.壓痛：右上腹膽囊區(qū)域可有壓痛，Murphy征陽性2.包塊：膽囊被大網(wǎng)膜包裹，則形成邊界不清、固定壓痛的腫塊1.上腹部疼痛：不適或絞痛，多與進(jìn)食及體位改變有關(guān)3.腹膜炎：膽囊發(fā)生壞疽、穿孔則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎外科學(xué)（第9版）約85%的病人白細(xì)胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶常升高，約1/2的病人血清膽紅素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高超聲檢查可見膽囊增大、膽囊壁增厚，明顯水腫時見“雙邊征”CT、MRI 檢

12、查均能協(xié)助診斷（四）輔助檢查外科學(xué)（第9版）有典型的臨床表現(xiàn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，診斷一般無困難鑒別的疾病包括：消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌或小腸憩室穿孔、以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病（五）診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）急性結(jié)石性膽囊炎最終需手術(shù)治療，應(yīng)爭取擇期手術(shù)1.非手術(shù)治療：禁食、輸液、營養(yǎng)支持、抗感染等2.手術(shù)治療 （1）急診手術(shù)的適應(yīng)癥：發(fā)病在4872小時內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者（2）手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡膽囊切除。部分膽囊切除術(shù)：如估計分離膽

13、囊床困難或可能出血者，可保留膽囊床部分膽囊壁。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）:可減低膽囊內(nèi)內(nèi)壓，急性期過后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人（六）治療急性結(jié)石性膽囊炎1.發(fā)生率約占急性膽囊炎的5%。病因仍不清楚2.病理變化與急性結(jié)石性膽囊炎相似，但病情發(fā)展更迅速3.更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔（一）病因病理外科學(xué)（第9版）二、急性非結(jié)石性膽囊炎外科學(xué)（第9版）多見于男性、老年病人。臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎相似。發(fā)病早期超聲檢查不易診斷，CT檢查有幫助（二）臨床表現(xiàn)（三）治療本

14、病多易壞疽穿孔，一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療。可選用膽囊切除、膽囊造口術(shù)或PTCD治療 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)1.膽囊持續(xù)的、反復(fù)發(fā)作的炎癥過程，超過90%的病人有膽囊結(jié)石2.黏膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細(xì)胞浸潤，隨著炎癥反復(fù)發(fā)作，可使膽囊與周圍組織粘連，囊壁增厚并逐漸瘢痕化，最終導(dǎo)致膽囊萎縮，完全失去功能（一）病因病理外科學(xué)（第9版）三、慢性膽囊炎外科學(xué)（第9版）1.腹部不適：腹痛，腹脹（二）臨床表現(xiàn)2.消化道癥狀：惡心，嘔吐 3.體征：可無體征，或僅有上腹部輕壓痛，Murphy征或呈陽性外科學(xué)（第9版）對有腹痛發(fā)作并膽囊結(jié)石證據(jù)提示慢性膽囊炎的診斷。超聲檢查可顯示膽囊壁增厚，膽囊排空障礙或膽

15、囊內(nèi)結(jié)石。胃腸道鋇餐、纖維胃鏡、腹部CT、泌尿系靜脈造影等檢查對鑒別胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、胃炎、急性胰腺炎、消化道腫瘤、右腎及輸尿管疾病等有幫助（三）診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版）1.對伴有結(jié)石或診斷為本病的無結(jié)石者應(yīng)行膽囊切除，首選腹腔鏡膽囊切除2.對無癥狀者或腹痛可能由其他并存疾病如消化性潰瘍、胃炎等引起者，手術(shù)治療應(yīng)慎重（四）治療1.膽道梗阻：肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽道寄生蟲和膽管狹窄。隨著介入技術(shù)廣泛應(yīng)用，由膽腸吻合口狹窄、PTC、ERCP置放內(nèi)支架等引起者逐漸增多2.細(xì)菌感染：主要是要是革蘭陰性細(xì)菌，其中以大腸埃希菌、克雷伯菌最常見。在革蘭陽性菌感染中，常見的是腸球菌（一）病因病理

16、外科學(xué)（第9版）四、急性梗阻性化膿性膽管炎外科學(xué)（第9版）1.Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（二）臨床表現(xiàn)2.Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 外科學(xué)（第9版）1.右上腹、劍下壓痛2.腹膜刺激征3.肝區(qū)扣痛4.腫大膽囊、觸痛 1.WBC升高2.血直接膽紅素升高為主3.ALT、r-GT、ALP升高4.尿膽紅素（+）、尿膽原（-）（三）體格檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）1.超聲2.CT3.MRCP4.PTC:PTCD5.ECRP：ENBD（五）影像學(xué)檢查：力求簡單，實(shí)用急性梗阻性化膿性膽管炎外科學(xué)（第9版）原則是立即解除膽道梗阻并引流 1

17、.非手術(shù)治療 包括：液體復(fù)蘇；聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；對癥治療；抗休克；經(jīng)以上治療病情仍未改善，應(yīng)在抗休克的同時行急診膽道引流手術(shù) 2.緊急膽管減壓引流 包括：膽總管切開減壓、T管引流 ENBD PTCD 3.后續(xù)治療 在13個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療（六）治療原發(fā)性硬化性膽管炎第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握原發(fā)性硬化性膽管炎的臨床表現(xiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷原發(fā)性硬化性膽管炎的治療原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是以肝內(nèi)和肝外膽管進(jìn)行性纖維化狹窄為特點(diǎn)的疾病。病變可累及胰管，但一般不侵犯膽囊。主要表現(xiàn)為肝內(nèi)

18、膽汁瘀滯。其病因不明 外科學(xué)（第9版）一、概述外科學(xué)（第9版）1.不明原因黃疸，間歇加重2.右上腹隱痛，可伴有皮膚瘙癢3.疲乏無力、食欲下降、體重減輕，或伴有惡心、嘔吐4.膽管炎發(fā)作時可有體溫升高5.晚期出現(xiàn)肝硬化，門靜脈高壓，上消化道出血，甚至肝功能衰竭二、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素及結(jié)合膽紅素、ALP升高，ALT可輕度升高2.診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，常用為ERCP及PTC，顯影良好的MRCP也可協(xié)助診斷。影像顯示膽管普遍性或局限性狹窄，以肝管分叉部明顯，膽管分支減少并僵硬變細(xì)，或呈節(jié)段性狹窄3.需與下列疾病鑒別：繼發(fā)性硬化性膽管炎；膽管癌三、診斷和鑒別診斷外科學(xué)（第9版

19、）目前無理想的治療方法，無論藥物或手術(shù)均為緩解癥狀性治療 藥物治療：主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，抗生素，護(hù)肝，免疫抑制劑，熊去氧膽酸 膽汁引流：如為節(jié)段性病變，可通過ENBD、PTCD在膽管內(nèi)置放支撐引流管或?qū)Ч?；也可手術(shù)置放U形管引流膽汁，以降低膽管壓力、改善黃疸 膽腸吻合：對彌漫性狹窄者，可手術(shù)切開左右肝管，再行膽管空腸吻合并于吻合口置放U形管引流 肝移植：對合并肝硬化，或難以與彌漫性膽管癌鑒別的病人可行肝移植 四、治療 膽石病是我國常見病，多發(fā)病。尤其是膽囊結(jié)石，近年來發(fā)病率明顯上升 膽石病通常分為膽囊結(jié)石，肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石 腹痛、發(fā)熱和黃疸是典型的膽管結(jié)石表現(xiàn)。終末期膽石病常合并膽汁淤積性肝硬化和膽管的癌變 超聲、CT、MRCP、ERCP等檢查方法可輔助診斷膽石病 手術(shù)特別是微創(chuàng)手術(shù)是癥狀性膽石病主要的治療方式 膽道感染主要因膽道梗阻膽汁瘀滯造成，膽道結(jié)石是導(dǎo)致梗阻的最主要原因 主要是膽囊炎和不同部位的膽管炎，分為急性、亞急性和慢性炎癥 腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克和神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制癥狀是典型的AOSC的典型臨床表現(xiàn) 超聲、CT、MRCP、ERCP等檢查方法可輔助診斷膽道感染 立即解除膽道梗阻并引流是搶救AOSC病人的主要原則