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1、 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)?(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方 面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開 放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理 方法，可以使?90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(MPCNL)是改良傳 統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號腎鏡取石。我科積累了豐富 的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道及鈥激光碎石經(jīng)驗，成功的治愈了大量多發(fā)或鑄形結(jié)石病人。 一、術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理 由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項

2、新技術(shù)，患者對此手術(shù)缺乏認(rèn)識，常存在懷疑、恐懼等心理。 護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解 手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，同時向其介 紹手術(shù)醫(yī)生，并由已接受該項技術(shù)治療已康復(fù)的患者做現(xiàn)身說法，消除患者對手術(shù)恐懼感， 增強(qiáng)其對手術(shù)成功的信心，從而積極配合治療與護(hù)理，特別緊張的病人可以建議醫(yī)生晚上給 病人服用安眠藥，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。 2.體位訓(xùn)練 患者在手術(shù)過程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位 的適應(yīng)性訓(xùn)練。由于復(fù)雜性

3、結(jié)石取石時間較長，需?1～3?h，所以，可以先從?30?min?開始訓(xùn) 練，再延至?45?min、1?h、2?h、3?h。 3.常規(guī)準(zhǔn)備 1).檢查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時間，血糖化驗及胸片、心電圖，了解 重要器官功能，掌握手術(shù)指征；2).常規(guī)行?B?超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要 時行逆行插管造影檢查明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟 功能狀況等；3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前?2?周停藥；對有吸煙 史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。4). 對有

4、吸煙喝酒習(xí)慣的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；5).為防止肺部 感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生而致使手術(shù)中斷，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增加肺活 量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓(xùn)練。6).做好腕帶標(biāo)識，手術(shù)前?1d?常規(guī)為病人右前臂佩 戴腕帶，腕帶上標(biāo)注：病人姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷、手術(shù)部位等信息，術(shù) 晨再次確認(rèn)病人信息，避免手術(shù)病人、手術(shù)部位錯誤。7).做好備皮、皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 做好皮膚及腸道準(zhǔn)備；8).術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；術(shù)前指導(dǎo)穿好手術(shù)衣，要注意手術(shù) 衣的開口應(yīng)在背面；9).遵醫(yī)囑使用術(shù)前針。 二、術(shù)后護(hù)理

5、 嚴(yán)密觀察生命體征:術(shù)后?24h?內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧 飽和度，囑病人臥床休息?24h-48h，第?3?天可根據(jù)患者情況可給予床上活動，半臥位、翻身 等，在鍛煉過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情、性質(zhì)、適應(yīng)能力循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛 為適度。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引 流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內(nèi)出血，及時報告醫(yī)生處理。 1.一般護(hù)理 術(shù)后?24～48?h?注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發(fā)生；術(shù)后平臥 6h?后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對臥床3?d，無明顯出血

6、即可適當(dāng)下床活動，若 有出血，延長臥床時間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\動，指導(dǎo)患者有效咳嗽 及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染。臥床時應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，每2?h?翻身 一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛，一般術(shù)后6 h?內(nèi)給予鎮(zhèn)痛劑可極大地減少術(shù)后整個過程的疼痛。 2.引流管護(hù)理 ①導(dǎo)尿管的護(hù)理：妥善固定:保持引流通暢，每天更換引流袋一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少 膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。術(shù)

7、后定時擠捏尿管，有利 于小血塊的排出，防止尿管堵塞。每天嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或 尿量≤40?ml/h，應(yīng)及時處理。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日用?0.1%新潔爾滅棉球清潔尿道外口 2?次。?術(shù)后?5-7?天拔管，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在?2000ml?以上，除日間飲水外，每 夜加飲?1?次水效果較好。成人每?24h?尿量應(yīng)大于?2000ml，以達(dá)到自行沖洗尿道的目的。有 尿意即排，勿憋尿。拔管前練習(xí)膀胱收縮功能。 “ ②雙?J?管的護(hù)理：放置的“雙?J?管”通行輸尿管的全長，上端位于腎盂，下端位于膀胱， “雙?J?管”本身有許多側(cè)孔，在輸

8、尿管內(nèi)放置雙?J?管，其目的是起支撐輸尿管及內(nèi)引流的作用， 有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能，有利于腎積水、積血的引流。經(jīng)常檢查手術(shù)區(qū)域有無滲液，對留 置導(dǎo)管有強(qiáng)或較強(qiáng)刺激者，經(jīng)變換體位后癥狀可減輕或緩解；如癥狀無改善者，考慮導(dǎo)管放 置不當(dāng)引起，請醫(yī)生重新調(diào)整。指導(dǎo)患者置管期間多飲水、不憋尿、預(yù)防便秘，避免用力咳 嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙?J?管移位，以及“雙 J?管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見血尿）。另外，置雙?J?管”后，病人由于膀 胱輸尿管抗反流的機(jī)制消失，尿液容易隨著膀胱與輸尿管、腎盂的壓力差反流，導(dǎo)致逆行感 染，故

9、術(shù)后病人要盡早取半坐臥位。于?1～2?個月復(fù)查時，在膀胱鏡下拔除雙?J?管。 ③造瘺管的護(hù)理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，一般情況下，腎造瘺管 在術(shù)后?4-6h?夾閉，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后， 應(yīng)密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時，在嚴(yán)格無菌操作下用生 理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml。妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于 床旁，嚴(yán)防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察 腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時更換。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術(shù)后?6-7

10、d?復(fù)查腹 部平片，無殘余結(jié)石即可拔管。 ④有效固定腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者翻身前先將各引流管留出一定長度，然后 再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。下床或活動時，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，防止尿液反 流。 3.腎造瘺口的護(hù)理 造瘺口敷料滲液明顯時，應(yīng)及時更換，換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，并注意保暖， 防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊堵塞，患者取 健側(cè)臥位。 4.并發(fā)癥護(hù)理 ①出血：術(shù)后出血是?PCNL?最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或 手術(shù)碎石損傷黏膜所致；

11、出血多時主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血 液量多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、 滲血情況，必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá) 到止血目的。 ②感染：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素?3～5?d，囑患者多飲水，以達(dá)到自身沖洗的目的，同時 保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，如導(dǎo)尿管阻塞予?0.9％生理鹽水沖洗， 腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。 ③周圍臟器損傷：胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時匯報 醫(yī)生處

12、理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反 跳痛、腹肌緊張等，本組無腸管孔穿、腹膜后血腫發(fā)生。 警 ?.尿外滲：主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。 尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，因此，護(hù)理上要注意:①術(shù)后注意保持腎造瘺管引 流通暢；②注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀，?惕尿外 滲導(dǎo)致胸膜炎的發(fā)生。 ?.雙?J?管移位：術(shù)后放置雙?J?管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合 口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護(hù)理上要耐心向患者解釋出

13、現(xiàn)不適 的原因、留置雙?J?管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱 內(nèi)壓過高，可減輕不適感；同時不宜過早、過劇烈活動，防止雙?J?管移位。 5.飲食指導(dǎo) 術(shù)后?6?h?可進(jìn)流質(zhì)飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于?2 000ml，增加尿量，以促進(jìn)碎石的排出，起到內(nèi)沖洗的作用，減少感染的機(jī)會。術(shù)后?3?天多 食新鮮且營養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時勿用力，宜用緩瀉 劑，以免引起血尿。 三、出院指導(dǎo) J 囑患者注意休息，2?個月內(nèi)避免重體力勞動，每?3?個月內(nèi)門診復(fù)查

14、一次?B?超，檢查有無 結(jié)石復(fù)發(fā)；注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持 在?2000?ml?以上，不憋尿，定時排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲 食結(jié)構(gòu)，草酸鈣結(jié)石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等；尿酸結(jié)石：忌 食動物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液；磷酸鎂銨和碳酸鈣混合 結(jié)石，可服適量食醋，以酸化尿液，同時預(yù)防尿路感染；磷酸鈣結(jié)石：不宜食南瓜子、咖啡、 濃茶等。出院后逐漸增加運動量，避免過度活動或劇烈活動，避免四肢、腰部同時伸展及突 然下蹲動作，避免重體力活動，以防止雙J

15、?管滑脫移位。如出現(xiàn)血尿、膀胱刺激癥，可臥床 休息，減少活動，癥狀可減輕或消失。如癥狀加重，及時返院就診。留置雙?管者，告知患 者留管的常見不良反應(yīng)及注意事項，通知患者?1～2?個月內(nèi)拔管。 四、護(hù)理體會 泌尿系結(jié)石是泌尿外科的一種常見病、多發(fā)病，消除結(jié)石梗阻，恢復(fù)改善腎功能是治療 的最根本目的。常規(guī)腎臟切開取石術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快、效果可靠，為泌尿外科患者提供了一個全新的選擇和治療方案。通過總結(jié)經(jīng)皮腎鏡 碎石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，我們認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)前護(hù)患交流，使患者明確手術(shù)優(yōu)點 及注意事項并進(jìn)行相關(guān)健康知識的灌輸，引導(dǎo)、幫助患者調(diào)整最佳心態(tài)，積極配合手術(shù)，同 時精心、細(xì)致、有效的術(shù)后觀察和護(hù)理也是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，詳細(xì)的健康教育和具體的 出院指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率、減少和防止并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證，也更能體現(xiàn)該 項技術(shù)的優(yōu)點。